基于循證理論構(gòu)建肺癌患者發(fā)生肺部真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型

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[摘要]"目的"基于Meta分析和Logistic回歸分析構(gòu)建肺癌患者發(fā)生肺部真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。方法"檢索國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)肺癌患者發(fā)生肺部真菌感染危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)，提取可分析的危險(xiǎn)因素，采用Stata"14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果"共納入15篇文獻(xiàn)，其中肺癌患者4926例，合并肺部真菌感染患者805例，肺癌真菌感染率為26%（95%CI：0.16～0.37）。通過Meta分析篩選出9個(gè)陽性危險(xiǎn)因素，并根據(jù)Logistic回歸模型制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表。結(jié)論"基于循證理論構(gòu)建的肺癌患者發(fā)生肺部真菌感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，對(duì)預(yù)防、管理肺癌群體發(fā)生肺部真菌感染具有一定的現(xiàn)實(shí)借鑒價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]"肺癌；真菌感染；Meta分析；預(yù)測模型

[中圖分類號(hào)]"R734.2""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.06.007

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Risk"prediction"model"for"pulmonary"fungal"infection"in"patients"with"lung"cancer"based"on"evidence-based"theory

YI"Ying1，"LI"Renliang2

1.Geriatrics"Department，"General"Practice"Department，"the"Third"Affiliated"Hospital"of"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Hangzhou"310005，"Zhejiang，"China;"2.Infectious"Diseases"Department"（Fever"Outpatient"Department），"Jiangxi"Provincial"Hospital"of"Combined"Traditional"Chinese"and"Western"Medicine，"Nanchang"330003，"Jiangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"construct"risk"prediction"model"for"pulmonary"fungal"infection"in"patients"with"lung"cancer"based"on"Meta-analysis"and"Logistic"regression"analysis"methods."Methods"The"literature"on"the"risk"factors"of"pulmonary"fungal"infection"in"patients"with"lung"cancer"published"at"home"and"abroad"was"searched"by"computer，"the"risk"factors"that"could"be"analyzed"were"extracted，"and"the"data"were"analyzed"by"Stata"14.0"software."Results"A"total"of"15"articles"were"included，"including"4926"patients"with"lung"cancer"and"805"patients"with"pulmonary"fungal"infection."The"fungal"infection"rate"in"lung"cancer"was"26%"（95%CI："0.16～0.37）."Nine"positive"risk"factors"were"screened"by"Meta-analysis"and"a"risk"scoring"scale"was"developed"based"on"a"Logistic"regression"model."Conclusion"The"evidence"based"risk"prediction"model"for"in"patients"with"lung"cancer"complicated"by"pulmonary"fungal"infections"has"certain"practical"reference"value"for"preventing"and"managing"pulmonary"fungal"infections"in"lung"cancer"population.

[Key"words]"Lung"cancer;"Fungal"infection;"Meta"analysis;"Prediction"model

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2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肺癌占所有癌癥的11.4%，占所有癌癥相關(guān)死亡的18.0%[1]。肺癌是中國發(fā)病率和死亡率最高的癌癥[2]。肺癌屬于惡性消耗性疾病，細(xì)胞免疫功能降低，加之腫瘤放化療后產(chǎn)生的細(xì)胞毒性、廣譜抗生素和激素的使用及各種侵入性操作等原因，極易并發(fā)真菌感染[3]。另外，肺部真菌感染也可導(dǎo)致病情加重、增加醫(yī)療開支和延長住院時(shí)間，更嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致患者死亡[4]。因此，早期識(shí)別和控制肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素可將被動(dòng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極預(yù)防[5]。

1""資料與方法

1.1""文獻(xiàn)檢索

本研究檢索國內(nèi)外常用的7個(gè)數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane。檢索時(shí)限均為建庫至2023年12月31日。根據(jù)以往文獻(xiàn)和PubMed主題詞表制定檢索策略。

1.2""納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1""納入標(biāo)準(zhǔn)""①研究類型：病例-對(duì)照研究和隊(duì)列研究；②研究對(duì)象：已確診為肺癌的患者，且有明確的肺部真菌感染；③暴露因素：與肺癌合并真菌感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素；④結(jié)局指標(biāo)：以肺癌患者是否發(fā)生肺部真菌感染為主要結(jié)局指標(biāo)。納入多因素Logistic回歸分析校正后獲得危險(xiǎn)因素的OR及95%CI或可換算成OR、95%CI及SE的數(shù)據(jù)；⑤文獻(xiàn)語言：中文或英文。

1.2.2""排除標(biāo)準(zhǔn)""①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②綜述、個(gè)案報(bào)道、病例分析等無相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)及無法提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)存在錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；③會(huì)議摘要、報(bào)告或信件；④與本研究主題不符合的文獻(xiàn)。

1.3""文獻(xiàn)篩選及資料提取

本研究采用NoteExpress軟件進(jìn)行文獻(xiàn)導(dǎo)入與篩選。根據(jù)納入的文獻(xiàn)制定數(shù)據(jù)提取表，先由1名研究者進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，而后再由2名研究者對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)。

1.4""納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究采用紐卡斯?fàn)?font face='\"Times' new="" roman\"="">–渥太華量表對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，總分9分。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分≤4分判定為低質(zhì)量文獻(xiàn)，不予納入分析。

1.5""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata"14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)危險(xiǎn)因素效應(yīng)值進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)合I2值和Q檢驗(yàn)，當(dāng)Pgt;0.1且I2≤50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型，反之使用隨機(jī)效應(yīng)模型。敏感度分析通過更改數(shù)據(jù)分析模型進(jìn)行評(píng)估，文獻(xiàn)發(fā)表偏倚通過漏斗圖進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究通過Meta分析方法剔除與肺癌合并肺部真菌感染間關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素后，將剩余各危險(xiǎn)因素的OR進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，代入公式β=ln（OR），得到與之對(duì)應(yīng)的β值。根據(jù)公式α=ln[P0/（1–P0）]，計(jì)算常數(shù)項(xiàng)α值，其中P0代表肺癌患者中并發(fā)肺部真菌感染的概率。最終代入Logistic回歸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型計(jì)算公式：Logit（P）=ln[P/（1–P）]=α+β1X1+β2X2+……+βiXi+……+βnXn。其中X1、X2……Xn分別代表引起肺癌患者并發(fā)肺部真菌感染的不同危險(xiǎn)因素。

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2""結(jié)果

2.1""文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究最終納入15篇文獻(xiàn)，其中包括3篇英文文獻(xiàn)和12篇中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

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2.2""納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入肺癌患者4926例，其中合并肺部真菌感染患者805例。初步篩選出13種可能與肺癌合并肺部真菌感染的暴露因素。文獻(xiàn)基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

2.3""Meta分析結(jié)果

2.3.1""肺癌合并肺部真菌感染率的Meta分析結(jié)果""對(duì)納入的15篇文獻(xiàn)進(jìn)行感染率的Meta分析，結(jié)果顯示各研究之間存在較高的異質(zhì)性（I2=98.44%，Plt;0.01），Meta分析結(jié)果顯示肺癌患者發(fā)生真菌感染率為26%（95%CI：0.16～0.37），見圖2。

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2.3.2""肺癌合并肺部真菌感染危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果""根據(jù)納入15篇文獻(xiàn)報(bào)告的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，篩選出≥2篇文獻(xiàn)報(bào)道的危險(xiǎn)因素共13個(gè)。結(jié)果顯示年齡≥60歲、吸煙、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（chronic"obstructive"pulmonary"disease，COPD）、放化療、侵入性操作、長期應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、住院時(shí)間gt;2周均增加肺癌患者并發(fā)肺部真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)（Plt;0.05），低蛋白血癥、手術(shù)治療、腫瘤的TNM分期和影像學(xué)分型與肺部真菌感染的發(fā)生無相關(guān)性（Pgt;0.05），見表2。

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表2""肺癌患者合并肺部真菌感染危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果

2.4""敏感度分析

敏感度分析結(jié)果顯示TNM分期、影像學(xué)分型2個(gè)危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果相差較大，提示這幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果不穩(wěn)定。其他11種危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果基本一致，提示這幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果穩(wěn)定性比較好。

2.5""發(fā)表偏倚分析

對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)≥5篇的危險(xiǎn)因素（糖尿病、侵入性操作）繪制漏斗圖。糖尿病的漏斗圖顯示數(shù)據(jù)點(diǎn)的分布較對(duì)稱，且均勻分布在漏斗兩側(cè)，說明發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖3。侵入性操作的漏斗圖則顯示出數(shù)據(jù)點(diǎn)集中在漏斗右側(cè)，左右兩側(cè)的不對(duì)稱性表明可能存在發(fā)表偏倚，尤其是小樣本研究的結(jié)果更可能未被發(fā)表。

2.6""構(gòu)建Logistic風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

將上述的9項(xiàng)陽性危險(xiǎn)因素作為變量，納入肺癌患者發(fā)生肺部真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。最終建立的Logistic回歸模型：Logit（P）=–1.05+0.668X1+"1.278X2+0.998X3+1.714X4+X5+0.886X6+1.188X7+1.182X8+3.318X9。為在臨床上更方便地運(yùn)用該模型，對(duì)模型中所納入的危險(xiǎn)因素根據(jù)β回歸系數(shù)制作評(píng)分表，見表3。肺癌合并肺部真菌感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型評(píng)分表分值為0～12分。

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表3""肺癌合并肺部真菌感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

注：建議所有住院的肺癌患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)給予患者相應(yīng)評(píng)分，最低0分，最高12分。0～3分為低風(fēng)險(xiǎn)，4～6分為中等風(fēng)險(xiǎn)，7～12分為高風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)評(píng)估為中、高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)加強(qiáng)真菌感染監(jiān)測，必要時(shí)給予預(yù)防性措施，如短期使用抗真菌藥物

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3""討論

研究表明合并肺部感染的肺癌患者住院時(shí)間明顯延長，醫(yī)療支出明顯增加，且預(yù)后不良，嚴(yán)重的肺部感染還可能引起膿毒癥、呼吸衰竭甚至直接導(dǎo)致患者死亡[21]。雖然真菌感染可能只占肺部感染的一小部分，但其非典型癥狀和快速的疾病進(jìn)展已成為臨床面臨的重大挑戰(zhàn)，并可能極大地影響肺癌患者的治療結(jié)果[14，22]。

本研究共納入15篇有關(guān)肺癌合并肺部真菌感染相關(guān)影響因素的文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示肺癌合并肺部真菌感染的發(fā)病率為26%。危險(xiǎn)因素Meta分析結(jié)果顯示年齡≥60歲、吸煙、糖尿病、COPD、放化療、侵入性操作、長期應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、住院時(shí)間gt;2周均可增加肺癌患者發(fā)生肺部真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。將9個(gè)陽性危險(xiǎn)因素作為臨床變量構(gòu)建肺癌患者合并肺部真菌感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表。老年人群和吸煙是肺癌發(fā)生肺部真菌感染的重要因素。可歸因于老年人常同時(shí)患有多種慢性疾病，且身體機(jī)能下降、免疫功能受損[23]；而吸煙可導(dǎo)致呼吸道黏膜炎性改變、氣道反應(yīng)增加、纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱等病理變化，使呼吸道病原學(xué)發(fā)生改變，促使肺部真菌感染的發(fā)生[24]。

糖尿病患者易出現(xiàn)血糖控制不佳，導(dǎo)致機(jī)體高血糖、高滲，產(chǎn)生代謝紊亂和抵抗力下降，進(jìn)而增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[25]。高血糖利于病原微生物生長，為其提供天然培養(yǎng)基。研究顯示COPD急性發(fā)作患者肺部真菌感染發(fā)生率為20.91%[26]。化療周期≥2周是肺癌患者肺部真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明免疫力與化療時(shí)間成反比。放化療患者更易發(fā)生侵襲性真菌感染。抗生素和糖皮質(zhì)激素的長期使用可破壞呼吸道微生態(tài)，導(dǎo)致真菌繁殖，加大感染風(fēng)險(xiǎn)[27]。長期使用抗生素還可能使患者更易感染侵襲性假絲酵母菌[28]。侵入性操作（如纖維支氣管鏡檢查、氣管插管）和長時(shí)間住院也增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[9，14]。研究表明≥60歲、低白蛋白血癥、侵入性操作、使用≥3種廣譜抗生素超過2周、多臟器衰竭是肺部真菌感染患者死亡的主要因素[29]。臨床應(yīng)盡量避免長期使用抗生素和激素，并縮短放化療周期和住院時(shí)間，降低肺癌患者發(fā)生肺部真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究構(gòu)建針對(duì)肺癌患者預(yù)測肺部真菌感染風(fēng)險(xiǎn)的模型。該模型包括年齡≥60歲、吸煙史、糖尿病、COPD、放化療等9個(gè)關(guān)鍵變量，臨床醫(yī)護(hù)人員可通過簡化評(píng)分表快速評(píng)估患者發(fā)生肺部真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究團(tuán)隊(duì)計(jì)劃將驗(yàn)證該模型并進(jìn)一步優(yōu)化評(píng)分量表，以探索其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用潛力。

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利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–22）

（修回日期：2025–01–23）