69例壞死性筋膜炎患者的病原菌分布與細菌耐藥性分析

[摘要]"目的"總結69例壞死性筋膜炎（necrotizing"fasciitis，NF）患者的病原菌分布及藥敏特征，為臨床早期抗感染治療提供證據支持。方法"回顧性分析2017年1月至2023年12月柳州市工人醫院創傷修復燒傷整形外科收治的69例NF患者微生物培養和藥敏試驗結果。結果"共培養出77株細菌，其中革蘭陽性菌24株，革蘭陰性菌48株，真菌5株。單一微生物感染為主，占66.07%。革蘭陽性菌株以金黃色葡萄球菌（10株，12.99%）、化膿性鏈球菌（5株，6.49%）多見，革蘭陰性菌株以肺炎克雷伯菌（13株，16.88%）、大腸埃希菌（10株，12.99%）為主。多重耐藥菌18株，占總菌株的23.38%。革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環素等更敏感，而革蘭陰性菌對美羅培南、頭孢西汀、厄他培南更敏感。結論"本研究中肺炎克雷伯菌是NF最常見的致病菌，初始抗感染方案推薦使用萬古霉素聯合美羅培南，可更大程度提高抗感染效果。

[關鍵詞]"壞死性筋膜炎；病原菌分布；細菌耐藥性；病原菌檢測；抗生素

[中圖分類號]"R634""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.06.012

Pathogen"distribution"and"antibiotic"resistance"analysis"of"69"cases"of"necrotizing"fasciitis

CHEN"Yingbin1，"HUANG"Yintao2，"SHOU"Jiabao1，"SONG"Rui1

1.Department"of"Trauma"Repair"and"Burn"Plastic"Surgery，"Liuzhou"Workers’"Hospital，"Liuzhou"545005，"Guangxi，"China;"2.Department"of"Emergency"Medicine，"Liuzhou"Workers’"Hospital，"Liuzhou"545005，"Guangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"summarize"the"pathogen"distribution"and"antibiotic"resistance"characteristics"of"69"cases"of"necrotizing"fasciitis"（NF），"providing"evidence"to"support"early"clinical"antimicrobial"therapy."Methods"A"retrospective"analysis"was"conducted"on"microbial"culture"and"antibiotic"susceptibility"test"results"from"69"NF"cases"treated"in"the"Department"of"Trauma"Repair"and"Burn"Plastic"Surgery，"Liuzhou"Workers’"Hospital"from"January"2017"to"December"2023."Results"A"total"of"77"bacterial"strains"were"cultured，"including"24"Gram-positive"bacteria，"48"Gram-negative"bacteria，"and"5"fungi."Monomicrobial"infection"was"predominant，"accounting"for"66.07%"of"the"cases."Among"the"Gram-positive"bacteria，"Staphylococcus"aureus"was"the"most"common，"separated"out"10"strains"（12.99%），"followed"by"Streptococcus"pyogenes"in"5"strains"（6.49%）."Among"the"Gram-negative"bacteria，"Klebsiella"pneumoniae"（13"strains，"16.88%）"and"Escherichia"coli"（10"strains，"12.99%）"were"most"frequently"identified."A"total"of"18"multidrug-resistant"strains"were"found，"representing"23.38%"of"all"isolates."Gram-positive"bacteria"were"most"sensitive"to"vancomycin，"linezolid，"and"tigecycline，"while"Gram-negative"bacteria"showed"the"greatest"sensitivity"to"meropenem，"cefoperazone，"and"ertapenem."Conclusion"In"the"study"area，"Klebsiella"pneumoniae"is"the"most"common"pathogen"causing"NF."The"initial"antimicrobial"regimen"should"include"vancomycin"combined"with"meropenem，"which"may"significantly"enhance"the"effectiveness"of"infection"control.

[Key"words]"Necrotizing"fasciitis;"Pathogen"distribution;"Antibiotic"resistance;"Pathogen"detection;"Antibiotics

壞死性筋膜炎（necrotizing"fasciitis，NF）是一種罕見且嚴重的皮膚筋膜組織感染疾病，以廣泛、迅速的皮下軟組織感染為特征，嚴重者可引發全身炎癥反應綜合征、休克及死亡。NF發病率較低，僅為（0.3～15.0）/10萬[1]；但該病發病急，進展迅速，預后差，死亡率高達15%～52%，約20%的患者需截肢治療[2-3]。早期有效的抗生素治療至關重要，研究顯示NF早期不適當的抗生素治療與高死亡率顯著相關[4]。然而細菌培養結果存在滯后性，早期抗生素的選擇主要基于醫生的經驗和感染的嚴重程度。廣西中部地區屬于少數民族聚集區，大眾健康意識較差，喜好中草藥治療創面，反而使感染加重。因此掌握本地區致病菌流行特點有助于抗生素的合理選擇及減少NF不良事件。

1""資料與方法

1.1""一般資料

回顧性分析2017年1月至2023年12月柳州市工人醫院創傷修復燒傷整形外科收治的69例NF患者。納入標準：①年齡≥18歲；②診斷主要基于臨床表現及手術探查確診[5]且術中觀察到筋膜和皮下組織的典型壞死性改變；③入院后首次創面細菌培養結果完整；④外院未接受過手術治療的患者；⑤NF部位限于四肢、軀干及會陰部。排除標準：①年齡lt;18歲；②診斷不符合NF；③頭頸部NF；④未行細菌培養的患者；⑤首次創面拭子培養或首次術中組織培養的其他細菌及藥敏結果；⑥合并免疫系統疾病。本研究經柳州市工人醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：KY2025506）。

1.2""標本收集

術前先用生理鹽水沖洗潰瘍創面，并去除創面表面的壞死組織和滲出物，將拭子擦洗并以“Z”模式滾動于創面基底，然后放入無菌試管。術中取深筋膜壞死組織做細菌培養。優先選擇術中組織細菌培養結果，如無結果，選擇術前拭子培養結果。

采用法國生物梅里埃集團（bioMérieux）生產的VITEK-MS質譜儀和VITEK2-compact系統對細菌分離株進行鑒定。藥敏試驗通過Kirby-Bauer法、VITEK2-compact自動微生物分析儀和E-test法進行檢測。使用的細菌鑒定卡和藥敏卡由生物美氏公司生產，米勒-辛頓瓊脂由柯比法-鮑爾公司生產，藥敏盤由Oxoid公司生產。所有藥敏結果均按最新的美國臨床和實驗室標準化研究所發布的抗菌藥物藥敏試驗性能標準進行解釋。多重耐藥（multidrug"resistance，MDR）菌株根據醫院發表的多藥和廣泛耐藥細菌的標準耐藥菌株進行評價。

1.3""統計學方法

采用Excel"2019軟件進行數據錄入，采用SPSS"20.0統計學軟件對數據進行處理分析，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示。

2""結果

2.1""NF患者中致病菌的分布

共納入69例NF患者，其中56例患者細菌培養結果陽性，細菌檢出率81.16%，混合細菌感染（Ⅰ型）19例（33.93%），單一細菌感染（Ⅱ型）37例（66.07%）。共培養出77株細菌，革蘭陽性菌24株（31.17%），革蘭陰性菌48株（62.34%），少量真菌，未發現特殊細菌感染。耐藥菌18株（23.38%）。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌（10株，12.99%）、化膿性鏈球菌（5株，6.49%）多見，革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌（13株，16.88%）、大腸埃希菌（10株，12.99%）為主。

2.2""病原體的抗菌敏感度

2.2.1""多重耐藥菌分布""共分離出18株多重耐藥菌，占細菌總數的23.38%。革蘭陽性菌株中多重耐藥菌占25.0%（6/24），金黃色葡萄球菌中多重耐藥菌占40.0%（4/10），均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant"Staphylococcus"aureus，MRSA），溶血葡萄球菌100%（2/2）多重耐藥，鏈球菌及腸球菌屬未發現多重耐藥菌。革蘭陰性菌株中多重耐藥菌占25.0%（12/48），肺炎克雷伯菌中多重耐藥菌占23.1%（3/13），大腸埃希菌多重耐藥菌占50.0%（5/10），均為產廣譜-內酰胺酶（extended-spectrum"beta-lactamases，ESBL）的細菌，鮑曼不動桿菌中多重耐藥菌達100%（4/4）。

2.2.2""細菌的抗生素敏感度""利奈唑胺、萬古霉素及替加環素對金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、溶血葡萄球菌及其他腸球、鏈球菌屬幾乎100%敏感。此外環丙沙星（87.5%）、左氧氟沙星（86.4%）也顯示出較高的敏感度，見表１。未發現對革蘭陰性菌100%敏感的抗生素，敏感程度較高的為美羅培南95.1%、頭孢西汀95.0%、厄他培南94.9%、阿米卡星94.1%，見表２。

3""討論

本研究中NF革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌，革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主。革蘭陽性菌對萬古霉素和利奈唑胺表現出更高的敏感度，革蘭陰性菌則對美羅培南和頭孢西汀更為敏感。

根據致病菌不同，NF通常分為4型：Ⅰ型為多細菌混合感染，Ⅱ型為單一細菌感染，Ⅲ型和Ⅳ型為特殊細菌感染，較少見[6]。本研究以Ⅱ型為主（66.07%），與Park等[7]（Ⅰ型87.7%）、Mladenov等[8]（Ⅰ型68.8%）和Huang等[9]（Ⅰ型19.8%）的差異較大。既往認為NF以Ⅰ型為主，但Rahim等[10]發現近年來Ⅱ型所致的NF病例激增，如在烏干達Ⅱ型高達91%[11]。本研究中致病菌主要是革蘭陰性菌（62.3%），與Magala等[11]研究相似，但與大部分文獻不同[12-14]。本研究革蘭陽性菌株以金黃色葡萄球菌多見，化膿性鏈球菌次之，Kim等[15]發現NF革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主（30/69），其次是鏈球菌屬（28/69），與本研究結果一致。Li等[16]研究發現糖尿病足引發NF的革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌多見（26.3%），趙健芳等[17]對分離的70株致病菌研究顯示革蘭陽性菌以溶血葡萄球菌、屎腸球菌為主。本研究革蘭陰性菌株以肺炎克雷伯菌為主，大腸埃希菌次之，Li等[16]研究發現肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌是NF最常見的革蘭陰性菌，Kim等[15]、趙健芳等[17]以大腸桿菌、肺炎克雷伯菌為主。各地NF流行菌種有所差異，分析原因可能受地域性、衛生條件、創面部位及入院前使用抗生素等因素影響。

NF感染控制與致病菌的耐藥性密切相關，特別是在MDR感染中。本研究發現MDR細菌占10.39%，低于Li等[16]（28.2%）和Li等[18]（33.8%）的報道。本研究發現25%金黃色葡萄球菌為MRSA，與韓國[15]地區相似（30%），而在羅馬尼亞和葡萄牙地區超過50%[19]。本研究表明非MRSA高危患者可用普通敏感抗生素，若存在MRSA高風險，只推薦使用萬古霉素、利奈唑胺及替加環素。而革蘭陽性菌對青霉素、哌拉西林及阿莫西林等表現出較高的耐藥性，不建議用于經驗性抗感染。MDR革蘭陰性菌數占革蘭陰性菌總數25%，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌僅占6.3%，只對替加環素較敏感，對其他抗生素廣泛耐藥。產ESBL的腸桿菌屬為14.6%，對亞胺培南、厄他培南、美羅培南等較敏感；但對復方新諾明、左氧氟沙星、頭孢呋辛高耐藥率，不建議用于初始治療。雖然NF主要分離出革蘭陰性菌，但NF進展迅速，初始抗生素應廣譜覆蓋，韓國傳染病學會及趙健芳等推薦糖肽類加哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯類作為治療NF的初始經驗方案[17-20]，與本研究結論一致。真菌較少，明確病原菌前一般不建議使用抗真菌藥物。

本研究存在一定局限性：首先，一些分離株可能是創面定植的結果，而不是致病性感染；其次，部分患者在外院接受過抗生素治療，可能影響本研究結果。

綜上，在廣西中部少數民族地區，NF致病菌以肺炎克雷伯菌最常見，初始抗感染方案推薦使用萬古霉素聯合美羅培南，可最大程度降低不良事件。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–01）

（修回日期：2025–02–12）