甲狀腺乳頭狀癌（初診）一體化診療路徑

【摘要】 近年，我國甲狀腺乳頭狀癌發病率顯著增高，因此進行規范化診治和隨訪十分必要。中山大學附屬第三醫院甲狀腺多學科診療中心（包含超聲科、甲狀腺乳腺外科、耳鼻咽喉頭頸外科、內分泌科、核醫學科、腫瘤內科、病理科、放射科）參照2015年美國甲狀腺學會《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》《2021年中國臨床腫瘤學會甲狀腺指南》《中國抗癌協會甲狀腺癌整合診治指南（2022年精簡版）》等，結合臨床一線工作經驗，針對甲狀腺乳頭狀癌的術前診斷流程、細針穿刺病理報告標準，初診甲狀腺乳頭狀癌手術治療的開放手術、腔鏡手術、熱消融治療等根治性治療的適應證、并發癥管理，131I治療的清甲治療、輔助治療、清灶治療的標準和流程，術后動態評估和促甲狀腺激素抑制治療等，建立甲狀腺乳頭狀癌（初診）一體化診療路徑，現予以發布。

【關鍵詞】 甲狀腺乳頭狀癌；初診；多學科診療；專家共識

Integrated diagnosis and treatment pathway for papillary thyroid carcinoma （initial diagnosis）： expert consensus of Thyroid Center of the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University

Thyroid Center of the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University

（The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China）

【Abstract】 In recent years， the incidence of papillary thyroid carcinoma （PTC） in China has increased significantly. Thus， it is necessary to standardize the procedures of diagnosis， treatment and follow-up. Thyroid Center of the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University （consisted of Department of Ultrasound， Department of Thyroid and Breast Surgery， Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Department of Endocrinology， Department of Nuclear Medicine， Department of Medical Oncology， Department of Pathology， and Department of Radiology） referred to the 2015 American Thyroid Society guidelines for the diagnosis and treatment of adult thyroid nodules and differentiated thyroid cancer， the 2021 Chinese society of clinical oncology thyroid guidelines， China Anti-Cancer Association guidelines for holistic integrative management of thyroid cancer （2022 version） combined with clinical front-line work experience， aimed at the pre-operative diagnosis process of papillary thyroid cancer， fine needle aspiration pathology reporting standards， the indications and complication of radical treatments such as open surgery， endoscopic surgery， thermal ablation treatment for newly diagnosed PTC， the standards and processes of 131I treatments with intents of thyroid clearance， adjuvant therapy， and focal cleaning treatment， postoperative dynamic evaluation， and TSH inhibition treatment， etc.， and finally built the integrated diagnosis and treatment path of PTC （initial treatment） . Hereby we released this guideline.

【Key words】 Papillary thyroid carcinoma； Initial diagnosis； Multi-disciplinary diagnosis and treatment； Expert consensus

近年，我國甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）發病率顯著增高，盡管其整體惡性程度低，但仍威脅患者生命健康及生活質量。若能得到及時診治，PTC的病死率會降低，患者生存期延長，因此進行規范化診治和隨訪十分必要。中山大學附屬第三醫院甲狀腺多學科診療中心（包含超聲科、甲狀腺乳腺外科、耳鼻咽喉頭頸外科、內分泌科、核醫學科、腫瘤內科、病理科、放射科）參照2015年美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）的《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》［1］、《甲狀腺圍手術期甲狀旁腺功能保護指南（2018版）》［2］、《分化型甲狀腺癌術后管理中國專家共識（2020版）》［3］、 《2021年中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO） 分化型甲狀腺癌診療指南》［4］、《131I治療分化型甲狀腺癌指南（2021版）》［5］、《中國抗癌協會（Chinese Anti-Cancer Association，CACA）甲狀腺癌整合診治指南（2022精簡版）》［6］、《中華內分泌代謝雜志》的 《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》［7］、《美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）甲狀腺癌臨床實踐指南》［8］，結合臨床一線工作經驗，建立PTC（初診）一體化診療路徑，為規范化PTC的診治和隨訪提供參考。

1 甲狀腺乳頭狀癌的定義和流行病學

PTC是一種起源于甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤，具有明確的細胞核特征，有乳頭狀結構或呈濾泡狀結構但呈浸潤性生長［9］，PTC約占全部甲狀腺癌的85%～90%［7］。2022年全球癌癥分析數據顯示，中國新發甲狀腺癌46萬例，占全球新發甲狀腺癌的56.8%［10］。國家癌癥中心報告的2022年中國甲狀腺癌的年齡標準化發病率為男性13.3/10萬人年、女性36.5/10萬人年，與之對應的年齡標準化死亡率為男性0.35/10萬人年、女性0.55/10萬人年［11］。

2 甲狀腺乳頭狀癌的術前診斷流程

參照前述國內外指南，結合我中心經驗，制定以下甲狀腺乳頭狀癌術前診斷流程（圖1）。

2.1 臨床表現

甲狀腺結節通常長期無癥狀。出現以下情況需注意惡性腫瘤可能：聲嘶、呼吸困難、結節快速增大、結節質硬及結節固定等。有甲狀腺癌家族史、頭頸部放射線暴露史也是高危因素之一［7］。

2.2 實驗室檢查

檢測促甲狀腺激素（thyroid stimulating horm-one，TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triio-dothyronine，FT3）和游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）明確是否存在甲狀腺功能異常。TSH水平升高者需測定甲狀腺自身抗體，TSH水平降低者需鑒別是否為高功能結節［7］。

檢測甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）和抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibody，TgAb）。血清Tg不能鑒別結節良惡性。TgAb升高時，甲狀腺癌Tg監測的準確性降低［1， 12］。

2.3 超聲檢查

高分辨率超聲是診斷PTC的首選影像學檢查手段。描述內容包括甲狀腺、結節及頸部區域有無異常淋巴結等。采用美國放射學會-甲狀腺影像報告與數據系統（American College of Radiology Thyroid Imaging，Reporting and Data System，ACR TI-RADS）對甲狀腺結節進行惡性風險分層（圖2）［13］。

采用美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）頸部淋巴結七分區法對頸部淋巴結進行分區及定性［14］。超聲診斷分為3類：正常淋巴結、可疑轉移淋巴結、不能確定性質淋巴結［15］。

2.4 穿刺活組織檢查

超聲引導下穿刺活組織檢查（活檢）是目前PTC術前最準確的診斷方法，首選細針穿刺活檢（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）。

2.4.1 超聲引導下細針穿刺活檢的適應證

結節符合以下條件之一：①ACR TI-RADS 3級，最大直徑≥2.5 cm。②ACR TI-RADS 4級，最大直徑≥1.5 cm。③ACR TI-RADS 5級，最大直徑≥

1 cm。④最大直徑lt; 1 cm的ACR TI-RADS 4～5級，若存在以下情況之一，a.擬行手術或熱消融治療前；b.可疑結節呈多灶性或緊鄰被膜、氣管、喉返神經等；c.伴頸部淋巴結可疑轉移；d.有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合病史［7， 13， 16］。

2.4.2 超聲引導下淋巴結穿刺活檢適應證

符合以下條件之一：①超聲提示為可疑轉移淋巴結；②超聲不能確定性質的淋巴結，合并甲狀腺惡性腫瘤高危因素，如甲狀腺癌病史、高血清Tg水平等［7， 15］。

2.4.3 超聲引導下穿刺活檢禁忌證

包括以下：①具有出血傾向，出、凝血時間顯著延長，凝血酶原活動度明顯降低；②穿刺針途徑可能損傷鄰近重要器官；③長期服用抗凝藥；④患者難以配合；⑤女性月經期、妊娠期或哺乳期為相對禁忌證［16］。

此外，對于細胞學不能明確診斷或懷疑為其他類型的甲狀腺腫瘤（如淋巴瘤）者，可考慮增加粗針穿刺活檢（coarse needle biopsy，CNB）［7］。

2.5 增強計算機斷層掃描/磁共振成像

頸部增強計算機斷層掃描（computed tomog-raphy，CT）有助于評估縱隔、鎖骨下、咽后、咽旁等超聲難以探及部位的淋巴結情況、瘤灶與周圍結構及器官（如氣管、食管、頸動脈鞘）的關系［7］。胸部增強CT掃描則用于評估腫瘤是否累及縱隔及肺部。必要時可予增強磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）作為增強CT的補充。

2.6 其他影像學檢查

臨床懷疑發生骨轉移時，可選擇核素全身骨顯像檢查，幫助鑒別是否合并骨轉移。18F-脫氧葡萄糖-正電子發射計算機斷層掃描（18F-FDG positron emission tomography-computed tomography/computed tomography，18F-FDG-PET/CT）一般不用于甲狀腺癌的初始評估，其他影像診斷不明確時，可考慮PET/CT［7］。

2.7 細針穿刺病理報告

采用2023年甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統（The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology，TBSRTC）作為FNAB細胞病理學診斷分類依據，TBSRTC有助于評估結節惡性風險，制定下一步處理方案［17］（表1、2）。

3 初診甲狀腺乳頭狀癌手術治療

3.1 手術適應證及手術方式選擇

PTC診斷明確后，本共識參照前言部分國內外指南制定下一步處理方案，根據流程確定是否實施手術以及選擇手術方式（圖3）。對于低危的甲狀腺微小癌，若患者拒絕手術切除，可進行主動監測或熱消融治療［18-19］。2024年的一項國內多中心研究證實，相對于手術切除，對低危患者，采用熱消融治療具有并發癥更少、療效相當的優點［20］。熱消融治療適應證：①腫瘤直徑 ≤10 mm；②經病理學檢查證實為PTC，非病理學高危亞型；③無甲狀腺被膜受侵且無周圍組織侵犯；④無多灶性甲狀腺癌；⑤無淋巴結或遠處轉移證據；⑥無甲狀腺癌家族史；⑦無青少年或童年時期頸部放射線暴露史；⑧患者經醫護人員充分告知手術切除是首選治療手段后，仍拒絕手術，也拒絕密切隨訪［21-22］。

3.2 手術方式和手術范圍

3.2.1 開放手術

在有效保護甲狀旁腺、喉返神經、喉上神經的基礎上進行以下手術。甲狀旁腺血供差者，需行甲狀旁腺自體移植術。

1）單側腺葉切除+峽部切除。完整切除患側腺葉及峽部［23］，有錐狀葉者需切除錐狀葉。

2）甲狀腺全切除術。完整切除雙側甲狀腺腺葉、峽部及錐狀葉，包括喉返神經入喉處易殘留的甲狀腺組織。

3）中央區淋巴結清掃術。常規中央區為Ⅵ區，目前AJCC將Ⅶ區（上縱隔淋巴結）歸為中央區［24］。Ⅵ區范圍：上起舌骨，下至胸骨上切跡，兩側為雙側頸動脈鞘及頸總動脈，包括喉前、氣管前、氣管旁、氣管食管溝內的淋巴結。Ⅶ區范圍：上起胸骨上切跡，下至頭臂干，包括前上縱隔和氣管食管溝淋巴結［25］。常規中央區清掃術為Ⅵ區淋巴結清掃術，如Ⅶ淋巴結明確轉移，則行Ⅵ+Ⅶ區淋巴結清掃術。術中注意保護頭臂干等重要結構。

4）側頸區淋巴結清掃術。清掃范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內側界為頸動脈鞘內側緣，外界胸鎖乳突肌后緣及頸外靜脈，包括Ⅱ～Ⅳ區的淋巴結和軟組織。目前PTC主要采?、?、Ⅲ、Ⅳ側頸區淋巴結清掃術。如臨床可疑或證實ⅤB區淋巴結轉移，則行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB側頸區淋巴結清掃術，清掃外界至斜方肌前緣。

5）改良根治性頸淋巴結清掃術。清掃范圍為Ⅰ～Ⅴ區，但保留以下1個或1個以上的結構：胸鎖乳突肌、頸內靜脈或副神經［26］。臨床證實淋巴結轉移至Ⅰ～Ⅴ區則行上述術式。

6）根治性頸淋巴結清掃術。清掃范圍為Ⅰ～Ⅴ區，切除包括腮腺下極、胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內外靜脈、頸橫動脈、副神經、頸叢皮神經等，連同清掃這一區域內的淋巴結［26］。當淋巴結轉移至Ⅰ～Ⅴ區之外或侵犯顱神經、肌肉、皮膚等結構時，行擴大根治性頸淋巴結清掃術。

7）甲狀腺外擴大切除術。如侵犯喉、氣管、食管、頸血管等腺外結構，可聯合胸外科、血管外科協助手術。

3.2.2 腔鏡手術

腔鏡手術采用胸前入路、腋窩入路、雙腋窩雙乳暈（bilateral axillo-breast approach，BABA）入路和口腔前庭入路等。甲狀腺癌腔鏡手術的治療原則和手術范圍與開放手術一致。應綜合考慮腫瘤因素、患者意愿和手術入路特點等選擇腔鏡下甲狀腺外科手術［27］。

3.2.3 熱消融治療

熱消融范圍包含病灶及其周圍2 mm甲狀腺安全邊界，應充分消融安全邊界內的甲狀腺被膜以達到根治性目的［21-22］；利用超聲實時監測、液體隔離帶技術、固定式熱消融與移動式熱消融相結合、術中超聲造影等方法保證熱消融的安全性及有效

性［21-22， 28-30］。本中心掌握了良好的甲狀腺結節進針技術［31］和隔離帶使用技術［32］，可供參考。

3.3 術中輔助技術

有條件可采用喉返神經監測技術識別及保護喉返神經，納米碳負顯影技術、熒光顯像技術識別及保護甲狀旁腺等［33］。

3.4 手術并發癥及其處理措施

3.4.1 術后出血

甲狀腺術后出血是少見但可危及生命的并發癥，發生率約0.43%～4.39%［34］。

1）危險因素。高齡、腫瘤最大直徑gt;3 cm、收縮壓gt;150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、Graves病、使用抗血栓藥物、雙側手術、頸部淋巴結清掃和既往甲狀腺手術史。

2）預防措施。術前控制血壓和調節甲狀腺功能。術中確切止血，術后應用藥物預防惡心嘔吐、咳嗽等高危動作，避免頸部劇烈活動，控制血壓。實施熱消融治療前認真識別穿刺路徑血管，術中如發現出血，可采用按壓、局部注射藥物止血，無法有效止血時，應及時進行開放手術止血［22］。

3）應急措施。包括：①若頸部張力進行性增大，壓迫感明顯，應立即進行手術探查；②若患者出現嚴重呼吸困難，應立即在床旁敞開切口，緩解氣道壓迫癥狀；③若患者仍感到呼吸窘迫，應果斷進行氣管切開，待其呼吸困難緩解后轉至手術室處理。根據本中心的經驗，甲狀腺熱消融治療出血風險較低，及時識別和處理可完全恢復［35］。

3.4.2 術后甲狀旁腺功能減退

PTC行全甲狀腺切除術后可發生暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退（reduced parathyroid function，HPT），其發生率分別為27.7%～51.9%（暫時性）和6.3%～16.2%（永久性）［36］。未見熱消融治療后出現HPT的報道。

1）預防措施。推薦遵循甲狀旁腺功能保護“1+X+1”的總策略：“1”即對于發現的每一枚甲狀旁腺均應當作唯一（最后）的甲狀旁腺進行仔細保護；“X”即手術中應努力保護更多的甲狀旁腺；最后的“1”指對于中央區淋巴結復發高危因素的患者，推薦在原位保留至少1枚具有良好血供的甲狀旁腺基礎上，策略性移植至少1枚甲狀旁腺［2］。

2）處理措施。主要包括補充鈣劑、維生素D和甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）替代治療。重組人PTH治療被認為是目前治療永久性HPT最有效的方法，但是由于其高昂的價格及特殊的保存條件，目前尚未在國內上市。推薦PTC患者通過補充鈣劑和維生素D治療術后HPT，并同時監測血清鈣和（或）PTH水平，以指導臨床補鈣。

3.4.3 術后喉返神經損傷

甲狀腺全切除術永久性喉返神經損傷的發生率為0.9%～3%［37］。單側損傷表現為聲音嘶啞，雙側損傷常導致氣道梗阻，嚴重影響患者生活質量甚至危及生命。PTC熱消融治療后聲音嘶啞發生率為1.1%～3.0%［22， 28， 38-40］，多數患者可在數周至數月內恢復。術后2周至2個月內宜進行聲音評估，聲音異常者宜行喉鏡檢查。

1）預防措施。實施甲狀腺癌術時宜仔細辨認、常規顯露喉返神經。有條件時，推薦使用術中神經監測，尤其是二次手術、巨大甲狀腺腫物、局部晚期甲狀腺癌、術前已有一側神經麻痹、術前預判腫瘤可能侵犯喉返神經等，有利于減少喉返神經的損傷。本中心較早開展喉肌電活動實時監測喉返神經的技術［41］，可供參考。在熱消融治療中一般難以通過超聲直接顯示喉返神經，推薦使用持續隔離帶法將甲狀腺與喉返神經進行空間分隔［22］。

2）處理措施。包括：①單側損傷，端端吻合或頸袢喉返神經吻合術、嗓音訓練、脂肪注射等。②雙側損傷，端端吻合或頸袢喉返神經吻合術，杓狀軟骨切除、聲帶后端切斷、預防性氣管切開等。

3.4.4 術后乳糜漏

術后乳糜漏的發生率為1%～3%［42］，常由于清掃頸部淋巴結時損傷胸導管或淋巴導管所致。未見熱消融治療后發生乳糜漏的報道。乳糜漏可導致低蛋白血癥、水電解質紊亂等，嚴重者可出現乳糜胸。

1）預防措施。以術中預防為主，若術中發現淋巴漏或離斷的淋巴管時需及時結扎、縫扎或用鈦夾等夾閉，術畢關閉切口前應再次仔細檢查術野。

2）處理措施。包括：①乳糜漏24 h內引流量少于500～1 000 mL/d者可禁食或無脂飲食，給予負壓引流、局部加壓包扎等措施，一般可治愈；②若引流量多或保守治療無效，則需再次手術探查縫扎淋巴管瘺口；③對于頑固嚴重的乳糜漏或并發乳糜胸，可通過胸腔鏡結扎胸導管。

3.4.5 傷口感染

傷口感染發生率較低，一般由于術中無菌操作不規范、患者出現變態反應、患者有糖尿病等基礎疾病，術中行氣管切口等因素所致。

1）預防措施。圍術期無菌操作，積極治療糖尿病等基礎疾病，控制手術時間、出血量，術中保暖，規避氣管切開，維持術中補液量等。

2）處理措施。積極抗感染治療，必要時開放傷口清創引流。

3.4.6 熱消融治療后可能出現的特殊并發癥

1）高熱。發生率為0.1%［38］，可在數日內自行恢復。

2）感染。發生率為0.08%［28］，可表現為低熱、頸部腫脹不適，超聲提示病灶周圍血流信號增加，經系統抗感染治療后可恢復。

3）周圍器官損傷。食管和氣管損傷為罕見并發癥。術前需詳細評估熱消融治療適應證，術中需采用液體隔離帶保護周圍器官，控制熱消融功率及時間，術后觀察癥狀，及時發現并治療。氣管損傷可表現為咳嗽、咳痰、頸部疼痛等癥狀，予抗感染對癥治療逐漸好轉，可根據氣管瘺口大小選擇保守治療及外科手術［43］。

4）甲狀腺功能異常。主要表現為一過性甲狀腺毒癥，根據本中心的經驗，常在術后1周內出現，1個月后逐漸緩解［44］。

3.5 術后病理學檢查內容

規范的PTC術后病理報告應包含以下內容：腫瘤最大直徑，單灶或多灶，亞型，有無甲狀腺被膜侵犯，有無脈管侵犯及神經侵犯，周圍甲狀腺組織的情況；淋巴結轉移的情況，包括轉移的數量、轉移灶的大小等?？梢约有蠦RAF、TERT、TP53、RAS、RET、NTRK等基因檢測以進一步協助風險分層管理及尋找可供治療的靶向藥物［45-47］。

4 131I治療

4.1 甲狀腺乳頭狀癌術后分期及初始復發風險分層

4.1.1 術后分期

臨床醫師為準確評估PTC患者的死亡風險，已建立多種PTC的分期或預后分層系統，每種系統均結合了年齡、原發腫瘤大小、特異性腫瘤組織學、腫瘤的甲狀腺外擴散、甲狀腺外直接浸潤、局部淋巴結轉移、遠處轉移等因素。目前臨床上最常使用的PTC術后分期是由AJCC在2017年制定的第８版甲狀腺腫瘤TNM分期［14］。本共識根據患者臨床資料、手術記錄及術后病理結果，按AJCC第8版甲狀腺腫瘤TNM分期進行PTC術后分期（表3）。

4.1.2 初始復發風險分層

PTC病死率較低，術后的復發危險度分層更側重于預測復發風險。本共識基于前言部分提及的指南，特別是2015年ATA指南［1］、《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》［7］及2024年NCCN指南［8］對復發風險分層進行更新和調整（表4），將PTC初始復發風險分層劃分為低危、中危和高危3層，其對應的預估復發風險分別為lt; 5%、5%～20%和gt; 20%。

PTC術后完善抑制性和刺激性Tg、TgAb、甲狀腺及頸部淋巴結彩色多普勒超聲（彩超）檢查，必要時增加診斷性131I全身顯像（diagnostic 131I whole body scan，DxWBS），以及其他檢查如CT、MRI、PET/CT，綜合評估患者復發危險度，具體如下。

1）低?；颊?，不常規推薦131I治療，對于部分為便于長期隨訪及腫瘤復發監測，且有意愿的患者可選擇131I清甲治療。

2）中危患者，建議進行131I治療。

3）高?；颊?，盡量清掃病灶后，常規推薦131I治療。

4.2 術后131I治療

4.2.1 131I治療的適應證

1）腫瘤殘余、復發、轉移的患者。

2）初始復發風險為中高危的患者。

3）Tg水平升高，影像學未見異常的患者。

4）為便于隨訪及監測，初始復發風險為低危且有意愿的患者。

4.2.2 131I治療的禁忌證

1）妊娠期和哺乳期婦女。

2）計劃６個月內妊娠者。

3）手術切口未完全愈合者。

4.2.3 131I治療前的準備事項

1）低碘準備。在131I治療前應保持低碘狀態（碘攝入量lt; 50 μg/d）3～4周，禁食海產品或海產品添加劑，停用魚油等膳食補充劑、復合維生素；治療前4～8周避免應用含碘增強造影劑；避免服用胺碘酮。必要時可參考尿碘檢測結果控制體內碘水平。

2）哺乳期女性患者應在131I治療前６周停止母乳喂養。

3）提高TSH水平。由于PTC細胞保留了甲狀腺濾泡細胞依賴于TSH的生長方式，因此提高TSH水平可增加殘余甲狀腺濾泡上皮細胞或PTC細胞鈉/碘同向轉運體表達量，從而促進對131I的攝取。一般認為血清TSH水平升高至超過30 mU/L，

可取得較好的131I治療效果。提高TSH水平的方法有2種：一是提高內源性TSH的分泌水平，即停用左甲狀腺素2～4周；二是給予外源性TSH，可肌內注射重組人TSH（0.9 mg/d，連續2 d）。

4）治療前的常規檢查。檢查項目主要包括甲狀腺功能、抑制性Tg、抑制性TgAb、刺激性Tg、刺激性TgAb、血常規、尿常規、糞常規、肝功能、腎功能、電解質、甲狀旁腺激素、心電圖、甲狀腺及頸部淋巴結彩超、DxWBS、育齡期婦女血清人絨毛膜促性腺激素等，必要時增加CT、MRI、PET/CT檢查等。

5）醫患溝通、患者教育、簽署知情同意書。治療前向患者及家屬介紹治療目的、實施過程和治療后可能出現的不良反應等，并進行輻射安全防護指導，獲得患者及家屬的知情同意并簽署131I治療的知情同意書。

4.2.4 131I治療的3個層次及推薦劑量

131I治療是PTC術后綜合治療的主要措施之一，目前ATA和NCCN指南均根據治療目的分為以下可相互重疊的3個層次：清甲治療、輔助治療、清灶治療。三者不是遞進關系，是根據TNM分期、術中所見、術后血清學及影像學檢查結果進行實時評估綜合分析，再針對不同治療目的選擇，具體如下：①清甲治療，采用131I治療術后殘留的甲狀腺組織，根據甲狀腺組織殘余情況，推薦劑量為30～100 mCi。③輔助治療，采用131I治療術后影像學無法證實的、可能存在的轉移或殘留病灶，推薦劑量為100～150 mCi。③清灶治療，采用131I治療術后已知存在的、無法手術切除的局部或遠處轉移灶，推薦劑量為100～200 mCi。對于70歲以上合并腫瘤廣泛肺轉移或腎功能不全的患者，應注意評估其器官最大耐受劑量，一般不宜超過150 mCi。頸部淋巴結轉移灶推薦劑量為100～

150 mCi；肺轉移灶推薦劑量為150～200 mCi；骨轉移灶推薦劑量為150～200 mCi。為提高療效，經臨床綜合評估后，可酌情增加口服劑量。在131I治療多發轉移灶PTC患者時，可根據患者的具體情況，必要時結合外科手術、熱消融、靶向藥物等綜合治療。

4.2.5 131I治療的臨床意義

1）清甲治療有利于對PTC術后患者進行血清Tg水平的分層和病情監測，并提高DxWBS診斷PTC轉移灶的靈敏度，有利于術后再分期。

2）輔助治療除前述清甲治療的意義外，還有利于清除隱匿的、潛在的PTC病灶，提高無病生存（disease-free survival，DFS）率。

3）清灶治療可延長無進展生存（progression-free survival，PFS）期和提高DFS率。

4.3 131I治療的不良反應及處理

4.3.1 放射性甲狀腺炎

131I治療后的放射性甲狀腺炎發生率約為10%～

20%，通常出現在清甲治療后1～10 d。殘留腺體較多的患者常有頸部疼痛、腫脹、吞咽疼痛和不適［48］，極少數患者可出現嚴重或持久疼痛、喉頭水腫的情況。

處理措施：絕大多數患者使用糖皮質激素治療效果明顯，可迅速緩解癥狀。

4.3.2 胃腸道不良反應

胃腸道反應是131I治療后最常見的不良反應［49］，發生率高達67%［48］，服藥6 h即可發生，1～2 d達高峰，多持續3～5 d。

處理措施：①給予胃動力藥和胃黏膜保護劑或制酸劑；②癥狀輕者可少吃多餐，選擇易消化、清淡飲食，嚴重者可進流質或禁食，必要時輸液。

4.3.3 唾液腺損傷

唾液腺損傷是131I治療后的常見不良反應［50］，發生率約為2.8%～60.5%［51］，常表現為唾液腺區疼痛或口干。

預防措施：治療期間適量多飲水、含服酸性食物，局部按摩唾液腺有助于預防和改善癥狀。

4.3.4 血液系統不良反應

血液系統不良反應以白細胞減少為主，多為輕度減少［52］。少數患者可發生血小板減少，極少有全血細胞減少。

處理措施：①注意休息和保暖，防治感染；②口服升白細胞或血小板的藥物，必要時皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子。

4.3.5" 放射性肺炎和肺纖維化

放射性肺炎和肺纖維化發生率低于3%［49］，主要見于因廣泛肺轉移接受多次131I治療后的患者。

預防及處理措施：①注意控制老年患者131I單次及累計治療劑量；②宜早期使用糖皮質激素預防治療；③對繼發肺部感染者應給予抗生素治療。

4.4 治療后隨訪及療效評估

患者分別于131I治療后45 d、3個月和6個月復診，評估治療的不良反應及治療效果（131I治療后6個月），主要包括血清學檢測和影像學檢查。首次清灶治療應在清甲治療后至少3個月后進行，再次清灶治療宜間隔6～12個月。PTC治療后的療效評估詳見以下動態評估和TSH抑制治療部分。

5 甲狀腺乳頭狀癌術后動態評估和促甲狀腺激素抑制治療

5.1 PTC治療后動態評估

PTC患者手術和131I治療后應進行實時、動態的評估，主要包括血清學檢測（刺激或抑制Tg、TgAb的變化及趨勢）和影像學檢查（頸部

超聲、DxWBS、CT、MRI、全身骨顯像、PET/CT

等）［1，7， 12， 53-54］。根據患者取得的療效為其制定定期復查方案（表5）。其中療效分為：①療效滿意，無需再次131I治療，進入TSH抑制治療聯合持續動態評估復發危險度，定期復查頻率6～12個月。②療效不確切，TSH抑制治療聯合持續動態評估復發危險度，必要時再次131I治療，定期復查頻率3～6個月。③生物化學治療效果（生化療效）不佳，TSH抑制治療聯合持續動態評估復發危險度，積極尋找可能存在的病灶，必要時再次進行131I治療，定期復查頻率3～6個月。④結構性療效不佳，TSH抑制治療聯合持續動態評估復發危險度，再次131I治療應基于患者血清學及影像學檢查結果提示獲益的前提下進行，直至病灶不再對131I治療有反應。血清學及影像學檢查結果未見明顯改善，甚至出現病情進展、治療無效者，應多學科診療（multi-disciplinary diagnosis and treatment，MDT）決策后續治療，在權衡患者獲益與風險后選擇合適的治療措施，如手術、熱消融、放射治療、化學治療、靶向治療、粒子植入治療等。定期復查頻率為

3～6個月。

5.2 促甲狀腺激素抑制治療

5.2.1 促甲狀腺激素抑制的定義和指征

PTC術后TSH抑制治療指PTC手術后應用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低限或低限以下，以抑制PTC細胞生長，目前國內外指南均推薦TSH抑制治療［1， 7］。本共識推薦所有患者術后均進行TSH抑制治療［7］。

5.2.2 促甲狀腺激素抑制目標

既往的觀點認為TSH抑制治療能使PTC患者獲益。TSH水平gt; 2 mU/L時甲狀腺癌相關死亡風險和復發風險增加［55］。高危患者術后TSH水平抑制至低于0.1 mU/L時，腫瘤復發轉移風險降低［56］。非高危患者術后TSH水平抑制于0.1～0.5 mU/L即可使總體預后改善，而將TSH水平進一步抑制至低于0.1 mU/L時，患者并無額外獲益［57］。復發風險低危患者在TSH抑制治療中獲益可能有限［58-59］。近年TSH抑制治療的效果出現爭議［60-61］。在目前尚缺乏大樣本隨機對照研究證實TSH抑制治療是否能使患者獲益的情況下，TSH抑制治療最佳目標值應既能降低PTC的復發、轉移率和相關病死率，又能減少外源性亞臨床甲狀腺功能亢進導致的不良反應，提高患者生活質量［7］。建議在PTC患者的初治期（術后1年內）和隨訪期中設立相應TSH抑制治療目標?；赑TC患者的腫瘤初始復發風險、抑制治療的不良反應風險和患者的治療轉歸分層，設立PTC患者術后TSH抑制治療的個體化目標（圖4、表6）。

5.2.3 促甲狀腺激素抑制治療的藥物、劑量及調整方法

1）藥物選擇。首選左甲狀腺素口服制劑，不推薦使用干甲狀腺片。目前關于左甲狀腺素/三碘甲狀腺原氨酸聯合治療的研究有限，且結果不一，建議根據病情決定具體治療方案［62］。

2）藥物劑量。左甲狀腺素的起始劑量因患者年齡和合并疾病而異，年輕患者建議直接使用目標劑量；對于50歲以上、無心臟病及其他基礎疾病的患者推薦初始劑量為50 μg/d，對于有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或其他高危因素的患者推薦初始劑量為12.5～25.0 μg/d，甚至更低，使用時需注意減慢增量、延長調整間期，并嚴密監測患者心臟狀況。

3）藥物調整方法。左甲狀腺素最終劑量的確定有賴于血清TSH的監測，治療起始每間隔4～6周測定血清TSH及FT4水平，根據TSH及FT4水平調整左甲狀腺素劑量直至達標，達標后１年內每2～3個月、2年內每3～6個月、5年內每6～12個月復查甲狀腺功能以確定TSH維持于目標范圍。

5.2.4 促甲狀腺激素抑制治療的主要不良反應

1）骨骼系統不良反應。TSH長期抑制可能會導致骨密度降低［63-65］，增加絕經后婦女骨質疏松的發生率，并可能導致其骨折風險增加［66］。對需要將TSH抑制至低于TSH正常參考范圍下限的PTC患者，特別是絕經后婦女，治療前應評估其基礎骨礦化狀態并定期監測：根據醫療資源酌情選擇測定血清鈣或血磷、24 h尿鈣或尿磷、骨轉換生化標志物和骨密度。亞臨床甲狀腺功能亢進是絕經后女性骨質疏松的危險因素，因此絕經后PTC患者在TSH抑制治療期間應接受骨質疏松初級預防干預：保證鈣攝入量達1 000 mg/d，每日補充維生素D 400～800 U（10～20 μg），對未使用雌激素或雙膦酸鹽治療的絕經后婦女、TSH抑制治療前或治療期間達到骨質疏松診斷標準者，維生素D應每日增加至800～1 200 U（20～30 μg），并酌情聯合其他干預治療藥物，如雙膦酸鹽類、核因子-κB受體活化因子配體抑制劑、降鈣素類、雌激素類、PTH類似物、選擇性雌激素受體調節劑等［7］。

2）心血管系統不良反應。TSH長期低下（如TSH水平lt; 0.1 mU/L）時，可能會加重心臟負荷和心肌缺血，誘發或加重心律失常（特別是心房顫動）［67］，引起靜息心動過速、平均動脈壓增加、舒張和（或）收縮功能紊亂等，甚至導致患者心血管病相關事件住院和死亡風險升高，嚴重影響PTC患者的生活質量［68］。對需要將TSH抑制至低于TSH正常參考范圍下限的PTC患者，應評估其基礎心臟情況，定期檢查心電圖，必要時應完善動態心電圖和超聲心動圖檢查，定期監測血壓、血糖和血脂水平，必要時應測定頸動脈內膜中層厚度以評估心血管疾病風險，并可使用β受體阻滯劑。治療3～4個月后外源性亞臨床甲狀腺功能亢進帶來的心臟舒張功能和運動耐量受損可得到明顯改善，心血管事件（特別是心房顫動）的相關病死率可能下降［69］。

共同第一作者：

吳 濤 中山大學附屬第三醫院

郭月飛 中山大學附屬第三醫院

鄔杰忠 中山大學附屬第三醫院

姜 華 中山大學附屬第三醫院

王志遠 中山大學附屬第三醫院

李海鳳 中山大學附屬第三醫院

李建芳 中山大學附屬第三醫院

鄧洪容 中山大學附屬第三醫院

李 星 中山大學附屬第三醫院

共同通信作者：

任 杰 中山大學附屬第三醫院

胡昆鵬 中山大學附屬第三醫院

劉仁斌 中山大學附屬第三醫院

葉 進 中山大學附屬第三醫院

邵春奎 中山大學附屬第三醫院

程木華 中山大學附屬第三醫院

曾龍驛 中山大學附屬第三醫院

參編作者：

鄭博文 中山大學附屬第三醫院

尹庭輝 中山大學附屬第三醫院

劉 宇 中山大學附屬第三醫院

張 鵬 中山大學附屬第三醫院

劉 勇 中山大學附屬第三醫院

焦 舉 中山大學附屬第三醫院

林 碩 中山大學附屬第三醫院

王曼曼 中山大學附屬第三醫院

審稿專家：

李 強 南方醫科大學珠江醫院

龍淼云 中山大學孫逸仙紀念醫院

李志揚 汕頭大學醫學院第二附屬醫院

孫 鵬 潮州市中心醫院

檀誼洪 華南理工大學附屬第五醫院

作者貢獻聲明：

共同第一作者、共同通信作者和參編作者順序按照文中各學科內容出現順序進行排列，體現該疾病的診治過程。由超聲科（吳濤、鄭博文、尹庭輝、任杰），放射科（郭月飛），甲狀腺外科蘿崗院區（鄔杰忠、張鵬、胡昆鵬），甲狀腺外科天河院區（姜華、劉宇、劉仁斌），耳鼻咽喉頭頸外科（王志遠、葉進），病理科（李海鳳、劉勇、邵春奎），核醫學科（李建芳、焦舉、程木華），內分泌與代謝病學科（鄧洪容、林碩、王曼曼、曾龍驛），腫瘤內科（李星）組成；每一學科對本共識同等貢獻。

利益沖突聲明：本研究未受到企業、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

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（責任編輯：洪悅民 林燕薇）