護士實施前列腺癌盆底康復證據(jù)的障礙與促進因素的混合研究

A mixed study of obstacles and promoting factors in nurses'"implementation of pelvic floor rehabilitation for prostate cancer

QIN Qiuxia，XIE Xiaoqin，YANG Ting，WANG Hongjiao，LIU Juan，YANG Fan

Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China

Corresponding Author "YANG Fan，E-mail：tj32133213@163.com

Abstract Objective：To gain an in-depth understanding of the barriers and facilitators that nurses encounter in implementation of pelvic floor rehabilitation programmes with prostate cancer，and to provide a reference and basis for the development and implementation of pelvic floor rehabilitation programmes.Methods：The study was conducted using a combination of qualitative and quantitative research methods.Using the method of descriptive qualitative research，20 nurses in urology department from a class A tertiary hospital in Wuhan City were selected as the research subjects，an interview outline was developed based on the theoretical domain framework，face-to-face interviews were conducted，and Nvivo 20 software was used to conduct content analysis.A quantitative study was conducted on 108 nurses in the urology department using a questionnaire based on a theoretical domain framework.The qualitative and quantitative results were integrated and mapped to each theoretical domain framework domain，and specific intervention functions were extracted using the COM-B，the core component of the behavior change wheel，to assess barrier factors.Results：Six barriers and eight facilitators were identified from the 14 domains of the theoretical domain framework，mapped to the 3 parts of the behavior change wheel and matched to 8 intervention functions.Conclusion：Barriers and facilitators to the nurses' implementation of pelvic floor rehabilitation evidence for prostate cancer and identified through qualitative and quantitative studies of the theoretical domain framework，and matched to intervention functions by mapping to the behavior change wheel theory，sa as to provides a reference and rationale for the clinical development and implementation of interventions.

Keywords "prostate cancer; pelvic floor rehabilitation; theoretical domain framework; behavior change wheel; qualitative research; quantitative research

摘要""目的：深入了解護士實施前列腺癌盆底康復方案的障礙因素和促進因素，為制定和實施盆底康復方案提供參考和依據(jù)。方法：采用質(zhì)性研究與量性研究相結合的方法，采用描述性質(zhì)性研究的方法，選取武漢市某三級甲等醫(yī)院20名泌尿外科護士為研究對象，基于理論域框架制定訪談提綱，進行面對面訪談，采用Nvivo 20軟件進行內(nèi)容分析；采用基于理論域框架的問卷對泌尿外科108名護士進行量性研究。將定性和定量結果整合后映射到每個理論領域框架域，以行為改變輪的核心部分（COM?B模型）對障礙因素進行評估，提取具體的干預功能。結果：從理論領域框架的14個領域中識別了6個障礙因素和8個促進因素，映射到行為改變輪的3個部分并匹配了8項干預功能。結論：通過理論域框架的質(zhì)性與量性研究識別出護士實施前列腺癌盆底康復證據(jù)的障礙因素與促進因素，并通過映射到行為改變輪理論匹配干預功能，為臨床制定和落實干預措施提供參考和依據(jù)。

關鍵詞""前列腺癌；盆底康復；理論域框架；行為轉(zhuǎn)變輪；質(zhì)性研究；量性研究

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.007

前列腺癌是男性第二大癌癥，根治性前列腺切除術是目前局限性前列腺癌最常見的治療方法^［1］。尿失禁是根治性前列腺癌術后最常見的并發(fā)癥，嚴重影響病人生活質(zhì)量^［2］。低依從性的盆底肌訓練（pelvic floor muscle training，PFMT）并不能降低尿失禁的發(fā)生率，醫(yī)護人員通過有效的指導和監(jiān)督可促進病人盆底康復^［3］。隨著醫(yī)學的發(fā)展，新的研究成果和證據(jù)越來越多，但只有不到15%的研究被轉(zhuǎn)化為實踐，且實踐與證據(jù)之間存在較大差距^［4］。護士作為最佳證據(jù)的實施者，可通過分析證據(jù)在實踐過程中的障礙因素和促進因素并促進變革。實施科學是為促進循證實踐在現(xiàn)實中應用的新興學科，理論領域框架（theoretical domains framework，TDF）、行為改變輪（behavior change wheel，BCW）是應用廣泛的實施科學理論框架^［5］。Michie等^［6］提出的BCW理論主要從能力、機會、動機3個方面對個體進行綜合干預以促進其行為改變，是將行為影響因素與干預策略直接聯(lián)系的理論。BCW理論的核心部分（COM?B模型）可分別對應TDF中的14個領域，以基于不同領域的障礙識別更多可能的干預功能^［7］。近年來，國內(nèi)基于TDF及BCW的研究局限于障礙因素和促進因素分析，未進一步進行干預功能的研究^［8］，且未考慮TDF與BCW兩者聯(lián)系并進行量性和質(zhì)性相結合的混合研究^［9］。基于此，本研究以改變前列腺癌病人盆底康復行為為目標，基于COM?B與TDF編制訪談提綱進行質(zhì)性研究和問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護士實施盆底康復證據(jù)的障礙因素和促進因素，并根據(jù)BCW理論對應干預功能^［10］，為臨床變革提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 質(zhì)性研究對象

采取目的抽樣法，選取武漢市某三級甲等醫(yī)院泌尿外科20名護士作為研究對象。納入標準：1）從事泌尿外科護理工作3年以上；2）參與前列腺癌最佳證據(jù)的臨床應用；3）知情同意，自愿參與本研究。排除標準：1）因各種原因不在崗的護士；2）進修護士。以信息飽和為標準，共訪談20名護士，為保護隱私，依次以P1～P20進行編號。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（編號：TJ?IRB20231165）。20名護士的一般資料見表1。

1.1.2 量性研究對象

采取橫斷面調(diào)查方法，選取武漢市某三級甲等醫(yī)院泌尿外科護士作為調(diào)查對象。納入標準：1）從事泌尿外科護理工作1年以上；2）參與前列腺癌最佳證據(jù)的臨床應用；3）知情同意，自愿參與本研究。排除標準：1）因各種原因不在崗的護士；2）進修護士。最終納入108名護士，均為女性，年齡為24～47歲。文化程度：本科102名（94.4%），研究生6名（5.6%）；職稱：護士2名（1.85%），護師21名（19.44%），主管護師84名（77.78%），副主任護師1名（0.93%）；崗位級別：N1崗18名（16.67%），N2崗36名（33.33%），N3崗45名（41.67%），N4崗4名（3.7%），管理崗5名（4.63%）。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)性研究方法

1.2.1.1 制定訪談提綱

根據(jù)TDF與COM?B制定訪談提綱^［11］，新版的TDF從12個領域拓展到14個領域^［12］。在確定訪談提綱后，對2名護士進行預訪談后進行文字修改，確定正式訪談提綱，見表2。

1.2.1.2 資料收集

采用描述性質(zhì)性研究進行面對面半結構式訪談收集資料。訪談前向護士解釋本次訪談的目的和方法以及需要配合的事項，并簽署知情同意書。訪談過程中，認真傾聽受訪者的回答，積極與受訪者互動，適當運用追問或調(diào)整問題的方法以獲取更多信息。當訪談內(nèi)容偏離、自我忽視主題時，適時打斷。訪談接近尾聲時，和受訪者圍繞“對于本次訪談，您還有什么需要補充的嗎？”進行討論。訪談在安靜的會議室進行并錄音，訪談過程中注意記錄肢體語言和動作。訪談時間為8～42 min。

1.2.1.3 資料分析與質(zhì)量控制

訪談結束24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為文字，再返回被訪談者進行確認。采用Nvivo 20軟件對轉(zhuǎn)錄文本進行整理，由3名具有相關培訓的研究者根據(jù)理論域框架采用Colaizzi七步法對資料進行分析：1）反復閱讀訪談文本內(nèi)容；2）確定分析單元，將前列腺癌證據(jù)應用相關句子作為最小分析單元；3）根據(jù)理論域框架制定主題分類框架；4）內(nèi)容編碼和分類，將文字中具有代表性概念的內(nèi)容歸類形成亞主題；5）結果闡釋和說明，建立文本內(nèi)容與主題間的關聯(lián)；6）對描述進行整合與完善，升華主題；7）將結果返回護士處核實。由2名研究者獨立進行閱讀、分析、編碼、分類、提煉，當2名研究者對提煉的主題有不同意見時，邀請第三人進行共同談論決定。質(zhì)量控制的方法為：1）3名研究者均接受過質(zhì)性研究相關培訓并考核合格。2）訪談過程中以傾聽為主，適當回應和追問，態(tài)度中立，避免提示。在遇到受訪者情緒性信號時，對其進行澄清確認，確保研究的有效性、真實性和可信性。3）訪談資料整理完成后，及時反饋給受訪者，確保轉(zhuǎn)錄資料的準確性。

1.2.2 量性研究方法

1.2.2.1 調(diào)查方法

TDF是一個有效的行為改變理論的綜合框架，可使用TDF編制問卷對促進因素和障礙因素的范圍進行更全面的調(diào)查^［13］。采用問卷星制作問卷，該問卷包括2個部分，即調(diào)查對象一般資料部分以及TDF促進和障礙因素調(diào)查部分。調(diào)查中的問題是基于14個TDF域中的每個和前列腺癌盆底康復證據(jù)實施相關的目標行為，該調(diào)查改編自之前基于TDF的類似問卷，問卷均已應用并有較好的信效度^［14?15］。問卷由3名研究生共同編制，大部分保留了之前類似問卷的內(nèi)容，對少部分內(nèi)容根據(jù)研究對象進行了相應修訂。問卷完成后，對20名護士進行預調(diào)查，根據(jù)質(zhì)性研究結果、排版、時間、清晰度等進行了調(diào)整，對調(diào)整后的問卷進行焦點專家訪談，之后形成最終調(diào)查問卷。通過相關培訓和說明后將問卷發(fā)送至泌尿外科護士群進行調(diào)查。本研究共發(fā)放問卷121份，最終回收108份有效問卷，符合調(diào)查人數(shù)是問卷條目5～10倍的原則。

1.2.2.2 資料分析方法

1）調(diào)查問卷的信效度檢驗：采用Cronbach's α系數(shù)來評估量表及各維度的內(nèi)部一致性。采用探索性因子分析法檢驗量表的結構效度。首先進行KMO（Kaiser?Meyer?Olkin）與Bartlett's球形檢驗來判斷數(shù)據(jù)是否適合進行探索性因子分析。隨后，采取主成分分析法和方差最大正交旋轉(zhuǎn)法提取公因子，提取特征值gt;1的公因子。本研究調(diào)查問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.825，探索性因子分析結果顯示，KMO值為0.785，Bartlett's球形檢驗統(tǒng)計量為360.971（Plt;0.001），表明適合做探索性因子分析。采取主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法提取公因子，共萃取2個公因子，累計方差貢獻率為64.197%，各條目因子載荷量為0.606～0.840。表明調(diào)查問卷具有良好的信效度。2）障礙因素與促進因素評定方法：調(diào)查的定量和定性結果被整合并映射到每個TDF域。對每個項目進行了審查，以確定在每個領域?qū)嵤┑臐撛诖龠M因素和障礙因素。項目被認為是障礙因素的判斷標準^［16］：①在5分量表上，項目措辭積極，中位數(shù)≤4，均數(shù)在3左右，≥3的累計百分比≥50%，或在5分量表上且項目措辭消極，中位數(shù)gt;2，≤3的累計百分比≤50%，反之則為促進因素。②在二分類選項上，項目措辭積極，逆向選項≥1的累計頻數(shù)gt;50%，或在二分類點量表上且項目措辭消極，正向選項≤1的累計百分比lt;50%，反之除了等于50%外其他為促進因素。同一標準的障礙因素評價，均數(shù)與中位數(shù)越小，障礙因素越大，反之，促進因素越大^［17］。

1.2.2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）進行描述。采用Cronbach's α系數(shù)來評估量表及各維度的內(nèi)部一致性，采用探索性因子分析法檢驗量表的結構效度。

2 結果

基于TDF的14個領域進行的量性與質(zhì)性研究，共發(fā)現(xiàn)6個障礙因素（知識、技能、樂觀、情感、強化、環(huán)境和資源）與8個促進因素。本研究發(fā)現(xiàn)護士應用最佳證據(jù)的障礙因素為知識、技能、環(huán)境與資源等，這與以往基于TDF的研究有相似之處^［18］。見表3。

2.1 能力不足

根據(jù)COM?B與TDF的映射關系及質(zhì)性與量性研究結果顯示，能力不足是護士實施盆底康復證據(jù)的重要障礙因素，包括物理能力不足與心理能力不足，主要表現(xiàn)為前列腺癌盆底康復相關知識儲備不足與未掌握相關技能。P1：“我主要是自己在網(wǎng)上查看的相關文獻，自己也不是完全清楚。”P5：“我覺得我沒有完全掌握盆底康復的相關技能，所以也不好向病人講。”P15：“理論可能大家都知道這個事情，但是關鍵是要跟病人講解到位，這個就有點難。”P8：“可能更深一層次的理論知識和實踐我不太了解，病人要問的話，可能回答的準確度不太高。”本研究調(diào)查結果顯示，只有18.52%的護士認為自己完全掌握了盆底康復相關知識，只有13.89%的護士認為自己完全掌握了盆底康復相關技能。

2.2 動機不足

根據(jù)COM?B與TDF的映射關系及質(zhì)性與量性研究結果，動機不足是護士實施盆底康復證據(jù)的重要障礙因素，包括反思動機不足（樂觀）和自主動機不足（情感、強化）。調(diào)查研究顯示，大部分護士覺得實施盆底康復證據(jù)非常重要（56.48%），但對實施盆底康復的信心不足，非常有信心者占比僅為22.22%。質(zhì)性研究結果顯示，部分護士并不認為盆底康復是分內(nèi)之事，且對自己的能力存在質(zhì)疑，并不會因為是否進行盆底康復而懲罰和獎勵自己。P4：“我覺得盆底康復也不完全是護士的職責，需要醫(yī)生或者康復師來引導，我不覺得自己能做好這件事。”P11：“雖然我知道康復目標是什么，但是很多病人不好溝通，我覺得我能力不夠，不知道能否做好盆底康復指導。”P7：“最起碼有資質(zhì)的人指導一下，不然我也不會啊。”P20：“可能大家覺得做不做這件事情無所謂，可做可不做，也不會對自己造成什么后果。”本研究調(diào)查結果顯示，75.93%的護士認為是否執(zhí)行盆底康復證據(jù)不應該受到獎勵或者懲罰，只有24.07%的護士認為需進行強化措施，這可能與臨床工作繁忙，護士不愿意再去增加工作量有關。

2.3 機會不足

根據(jù)COM?B與TDF的映射關系及質(zhì)性與量性研究結果，機會不足包括社會影響層面、環(huán)境層面、資源層面3個部分。P14：“時間上來講，出院之前病人帶著尿管不好做盆底肌鍛煉，出院后才拔管，在家里做盆底康復鍛煉，不好實地指導。”P12：“我們不是不想做，太忙了，哪有人？除非有單獨的人去做，否則時間和精力不夠。”P16：“人員上面，一定要配備人員，比如說要有一個專病護士專門去落實這些事，還要告訴病人在家里怎么去鍛煉和監(jiān)測。”P15：“我們只能宣教盆底肌功能鍛煉，又沒有電刺激等儀器設備。”P14：“單純的口頭宣教肯定不行，特別是對老年病人，我們可能要采用簡單且方便的方法去宣教，如視頻。”P17：“如果有個明確的流程指導我們?nèi)プ鲞€可以，光說沒有用。”P18：“都說要循證護理，沒有資質(zhì)和流程。”P20：“我們的流程和細則都不是很全，人力資源、資質(zhì)等，可能我會，但我不敢去做這件事情，現(xiàn)在是依法執(zhí)業(yè)，管得也比較嚴。”本研究調(diào)查結果顯示，32.41%的護士認為科室有人或者制度影響了實施盆底康復方案，所有護士均認為盆底康復證據(jù)的實施需要醫(yī)生、護士長、同事、病人等共同參與，如果有盆底康復專業(yè)人員的指導、完善的硬件設備、規(guī)范流程、加強團隊協(xié)作才能將其做好。

3 討論

3.1 提高護士實施盆底康復證據(jù)的能力

根據(jù)COM?B、TDF與干預功能之間的聯(lián)系^［19］，將6個障礙因素與對應的干預功能相對應，結果見表4。護士實施循證證據(jù)的能力不足是影響證據(jù)實施的重要障礙因素，需要幫助護士提高疾病相關知識和技能^［20］。在接下來的工作中，需要為護士提供必要的學習機會和專項培訓（教育、培訓），動員護士參與學習（說服），以創(chuàng)造學習動機、機會及提升盆底康復相關證據(jù)的知識儲備水平和應用能力。采取多模式的學習方式與促進學習的激勵機制，如分享經(jīng)驗（建模）、鼓勵護士完善前列腺癌相關知識和技能的系統(tǒng)學習（激勵），為后期更好地進行健康宣教奠定基礎。

3.2 提高護士對實施盆底康復的角色認識和信念

本研究發(fā)現(xiàn)，護士對盆底康復證據(jù)實施角色認識不充分，對實施盆底康復的信心不足。質(zhì)性研究對其原因進行了進一步咨詢，發(fā)現(xiàn)由護士認為病人盆底康復主要是出院后進行，在目前的條件下不易進行有效的監(jiān)測，簡單的健康宣教無法改變病人依從性較低的現(xiàn)狀；與此同時，盆底康復是一個長期的過程，需要多個部門人員的共同參與，僅僅由護士參與的盆底康復是不能達到預期目標的，可以通過相應的干預功能（教育、培訓、建模、實現(xiàn)）等提高護士對實施盆底康復的信心，適當使用干預功能（激勵、強制、環(huán)境重建）來強化護士實施盆底康復證據(jù)，如對完成得比較好的護士給予相應的物質(zhì)或者精神獎勵（激勵），并且以她為榜樣進行會議交流（建模）。后期需要營造良好的科室氛圍，提供有力的證據(jù)支持和簡單明了的行動策略，提升護士的自我素養(yǎng)，增強促進前列腺癌證據(jù)轉(zhuǎn)化的信心。

3.3 從系統(tǒng)層面減少盆底康復證據(jù)實施的障礙，促進最佳證據(jù)的臨床應用

研究表明，環(huán)境和資源因素是護士實施最佳證據(jù)和進行臨床護理過程的重要障礙因素^［9，21］。本研究結果顯示，護士執(zhí)行盆底康復方案受時間、科室相關制度、人力資源、硬件設施、輔助措施、制度流程等因素影響，如人力資源短缺、信息化建設不完善，大大增大了護士進行盆底康復相關宣教的時間和精力；缺乏可操作性的盆底康復干預流程和清晰的人員分工，使護士無法科學有效、及時地落實盆底康復證據(jù)；缺乏盆底康復相關評估工具和輔助儀器，使護士無法及時評估康復訓練的有效性。科室領導者可通過完善人員資質(zhì)和相關硬件設施（環(huán)境重建），加強團隊溝通與協(xié)作、規(guī)范流程和定期督查（限制）等干預功能來減少護士實施盆底康復證據(jù)的障礙，為進一步實施盆底康復最佳證據(jù)提供基礎與保障。

4 小結

本研究基于COM?B與TDF的質(zhì)性和量性研究的混合研究確定了護士實施盆底康復證據(jù)的障礙因素和促進因素，共提取了基于COM?B模型3個方面的6個障礙因素與8個促進因素，并根據(jù)BCW理論匹配了8項干預功能。提出需要提高護士前列腺癌盆底康復知識與技能儲備、提高角色認識和最佳證據(jù)實施的信念、優(yōu)化系統(tǒng)因素等建議。本研究不足在于單中心試驗研究可能會造成結果偏倚，后期將針對障礙因素與促進因素，根據(jù)行為改變技術分類法指定干預策略，提取合適的行為改變技術并實施臨床變革。

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（收稿日期：2024-06-20；修回日期：2025-03-05）

（本文編輯"薛佳）