不同入路腹腔鏡下系膜切除術治療右半結腸癌并腸梗阻的效果對比

【摘要】目的 探討中間尾側聯合入路、頭側中間聯合入路下行腹腔鏡下系膜切除術對右半結腸癌并腸梗阻患者手術相關指標、炎癥因子及生存率的影響。方法 回顧性分析2021年5月至2023年5月中山大學附屬第六醫院收治的93例右半結腸癌并腸梗阻患者的臨床資料，均接受腹腔鏡下系膜切除術治療，根據手術入路方式不同分組，對照組（46例，采用頭側中間聯合入路）和觀察組（47例，采用中間尾側聯合入路），兩組均于術后隨訪1年。比較兩組患者手術相關指標，術前和術后1 d炎癥因子水平，術后住院期間并發癥發生情況、術后隨訪1年的生存情況。結果 與對照組比，觀察組患者手術時間縮短，術中出血量減少；與術前比，術后1 d兩組患者血清C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平及白細胞計數（WBC）均升高，觀察組均低于對照組；住院期間觀察組患者并發癥總發生率低于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者術后排氣時間、排便時間、恢復飲食時間、術后引流量、引流管拔除時間、住院時間、陽性淋巴結數目及術后1年生存率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 右半結腸癌并腸梗阻患者采用頭側中間聯合入路與中間尾側聯合入路下腹腔鏡系膜切除術治療，其生存情況均良好，但與頭側中間聯合入路相比，中間尾側聯合入路手術能縮短患者手術時間，減少術中出血，同時能減輕術后炎癥反應，且安全性較高。

【關鍵詞】腹腔鏡系膜切除術 ; 頭側中間聯合入路 ; 中間尾側聯合入路 ; 右半結腸癌 ; 腸梗阻

【中圖分類號】R735.3+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.07.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.07.044

右半結腸癌是結腸癌的常見類型，其解剖結構復雜，鄰近肝臟、膽囊及十二指腸等臟器，常并發腸梗阻，引起腸壁水腫、充血及腸管擴張，嚴重影響患者生活質量并危及其生命健康。近年來，腹腔鏡下系膜切除術因微創、康復快、減輕痛苦等優勢在右半結腸癌并腸梗阻治療中占主導地位。但腹腔鏡下系膜切除術的不同入路各有優缺點，其中頭側中間聯合入路通過頭側優先的入路方式，可首先建立結腸肝曲區域的廣闊操作空間，符合“由點至面”的解剖學原則，可對離斷血管進行優先處理，但可能損傷腹腔臟器[1]；中間尾側聯合入路則術野干擾小、技術要求相對較低，手術醫師能夠直視腹膜后器官，利于保護腸道[2]。但選擇手術入路需綜合考慮患者情況和醫師經驗。基于此，本研究旨在分析選用不同手術入路腹腔鏡下系膜切除術對患者手術效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年5月至2023年5月于中山大學附屬第六醫院接受腹腔鏡下系膜切除術治療的93例右半結腸癌并腸梗阻患者的臨床資料，根據手術入路方式不同分組。對照組（46例）中男性24例，女性22例；年齡48～75歲，平均（61.48±2.31）歲；臨床分期[3]Ⅰ～Ⅲ期分別為6、23、17例；BMI 19.5～24 kg/m2，平均（22.23±0.46） kg/m2；盲腸癌、結腸肝曲癌、升結腸癌分別為16、19、11例；腫瘤直徑2～6 cm，平均（4.17±0.55） cm；腸梗阻時間1～5 d，平均（3.57±0.42） d。觀察組（47例）患者中男性26例，女性21例；年齡47～74歲，平均（60.72±2.27）歲；臨床分期Ⅰ～Ⅲ期分別為8、19、20例；BMI 18.5～23.5 kg/m2，平均（22.06±0.41） kg/m2；盲腸癌、結腸肝曲癌、升結腸癌分別為14、21、12例；腫瘤直徑2.5～6.5 cm，平均（4.36±0.48） cm；腸梗阻時間1.5～6 d，平均（3.62±0.59） d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），可進行組間比較。納入標準：⑴符合《中國結直腸癌診療規范（2017年版）》 [4]中的診斷標準；⑵經影像學檢查證實存在腸梗阻；⑶右半結腸單發癌未轉移；⑷既往無結直腸手術史。排除標準：⑴合并免疫系統障礙或患有免疫性疾病；⑵合并全身性疾病；⑶合并麻醉、手術禁忌證。本研究經中山大學附屬第六醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 所有患者術前30 min給予常規防感染藥物。患者平臥分腿，經臍下切口置腹腔鏡（杭州澳光醫療器械有限公司，型號：FJ002），建立氣腹，設定主、副操作孔。先探查腹腔，確認腫瘤情況。手術遵循全結腸系膜切除原則，實施高位血管結扎，徹底清掃淋巴結，同時確保結腸系膜完整。對照組患者采用頭側中間入路：于臍下5 cm正中線設立觀察通道，反麥氏點外上方腋前線處為主操作區域，反麥氏點為輔助孔。手術時，主刀醫師位于左側主導手術，助手在右側輔助，患者體位調整為頭高足低，便于腹腔鏡全面檢查腹腔。接著，醫師精心割裂胃結腸韌帶，逐步展現結腸系膜前葉全貌，并從胰腺下緣精細地切開橫結腸系膜前葉，從左至右逐一顯露血管結構。當手術深入到橫結腸下方時，調整患者為頭低足高位。術者提起橫結腸系膜，助手協助固定回結腸血管蒂，隨后沿血管走行方向精確分離系膜組織，沿著Toldt’s間隙緩緩游離，直至在外科干右側根部清楚地分離并結扎切斷回結腸動靜脈。接著，沿著外科干朝頭側延伸，逐一處理結腸內的血管，保證頭側分離區域完好無損。在胰腺頸部的下方，腸系膜靜脈彎曲延伸向后方，同時清晰展現胃結腸（Henle）干與腸系膜上靜脈的緊密連接。離斷Henle干后，繼續沿Toldt’s間隙剝離系膜后方組織，確保精確操作。術后，全面檢查無活動性出血，常規放置引流管促進恢復，并完成腹部縫合。

觀察組采用中間尾側聯合入路：患者取截石體位，實施全身麻醉并插入氣管導管，同時建立氣腹。遵循標準5孔布局，臍下5 cm置入10 mm Trocar為觀察孔，左鎖骨中線肋緣下2 cm置入12 mm Trocar為主操作孔，左下腹反麥氏點置入5 mm Trocar為輔助操作孔，然后于右側腹部與左側相對稱的2個位置均分別置入5 mm Trocar作2個助手輔助操作孔。全身麻醉后全面探查腹腔，確定切除范圍，推移大網膜，上提橫結腸，移小腸入盆腔。通過回盲部系膜提升，采取中間入路追蹤回結腸血管至腸系膜上血管，逐一結扎離斷右結腸、回結腸及中結腸血管根部，同時完整剝離腸系膜，徹底清掃淋巴結與脂肪。接著，于胃大彎血管弓下剪斷胃結腸韌帶與肝結腸韌帶，移橫結腸、小腸及網膜向左，切開右側腹膜，沿Toldt’s間隙游離升結腸、回腸末端及回盲部，確保右半結腸及系膜完全游離。切除病變腸段后，行回結腸吻合術，最終縫合切口并安置引流管。兩組患者術后均隨訪1年。

1.3 觀察指標 ⑴手術相關指標。比較兩組手術時間、術后排氣時間、術中出血量、排便時間、術后引流量、恢復飲食時間、引流管拔除時間、陽性淋巴結數目及住院時間。⑵炎癥指標。于術前、術后1 d采取患者晨起空腹靜脈血5 mL，離心（3 500 r/min，10 min）取上層血清，用免疫熒光干式定量法檢測血清C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平；血液采集同上，用全自動模塊式血液體液分析系統{希森美康株式會社，型號：XN-20[A1]XN-20[A1]}檢測白細胞計數（WBC）。⑶并發癥。統計住院期間肺部炎癥、切口感染、輸尿管損傷及吻合口瘺等發生情況，并發癥總發生率等于各項并發癥發生率之和。⑷生存情況。記錄術后隨訪1年兩組患者生存率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計量資料以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。 Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 與對照組比，觀察組患者手術時間縮短，術中出血量減少，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者術后排氣、排便、恢復飲食、引流管拔除、住院等時間及術后引流量、陽性淋巴結數目比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥指標比較 與術前比，術后1 d兩組患者炎癥因子水平均升高，但組間比較，觀察組均較對照組更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者生存情況比較 術后隨訪1年，對照組生存率為89.13%（41/46），觀察組生存率為93.62%（44/47），差異無統計學意義（χ2=0.161，Pgt;0.05）。

3 討論

右半結腸癌是結腸癌的常見類型，常并發腸梗阻，導致腸道物質流通受阻，引發腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，手術治療復雜且風險高。隨著微創外科技術的發展，腹腔鏡輔助的系膜切除手術展現出顯著優勢，主要體現在以下方面：術野可視化程度高、術中失血量控制良好、解剖層次辨識清晰、組織創傷程度輕微等，但術中手術入路的選擇對手術效果至關重要。頭側中間聯合入路術中可依據解剖結構進行逐層解剖，更好處理右半結腸癌并腸梗阻患者變異血管，但調整患者體位復雜，技術要求高，整體效果還有待提高[5]。

腹腔鏡下系膜切除術采用中間尾側聯合入路采用截石位和五孔布局，視野開闊，能夠更精確地定位并暴露手術區域，有助于醫師快速找到病變組織，減少對其他健康組織的損傷，從而縮短手術時間并減少術中出血量[6]。此外，中間尾側聯合入路通過優化手術視角，顯著改善了腹膜后重要結構的可視化程度，使右結腸后間隙的分離更為安全可靠，手術安全性較高[7]。本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組，術中出血量、并發癥總發生率均低于對照組，而兩組患者術后1年生存率比較，差異無統計學意義，這表明不同入路方式腹腔鏡下系膜切除術均可提高右半結腸癌并腸梗阻患者生存率，但與頭側中間聯合入路相比，中間尾側聯合入路術式在保證手術安全性的前提下，可縮短手術時間，控制術中出血量。

腹腔鏡手術治療時，手術創傷會進一步激發炎癥反應，短時間內炎癥因子水平會迅速升高[8]。頭側中間聯合入路風險高，易引起大出血，引發強烈的炎癥應激反應，而中間尾側聯合入路在操作過程中，對患者腹腔內組織的干擾相對較小，其能夠更精準地分離系膜，減少不必要的組織牽拉、切割級損傷，從而降低了因手術操作引發的炎癥應激反應程度[9]；且中間尾側聯合入路可完整切除腫瘤組織與相關淋巴組織，減少腫瘤細胞與壞死組織引發的炎癥刺激，從根源上降低了炎癥因子的產生與釋放[10]。本研究結果顯示，術后觀察組炎癥因子升高幅度均小于對照組，這提示與頭側中間聯合入路相比，中間尾側聯合入路的手術方式能有效減輕右半結腸癌并腸梗阻患者的術后炎癥反應。

綜上，不同入路下腹腔鏡系膜切除術治療右半結腸癌并腸梗阻患者均有良好的生存率，但與頭側中間聯合入路相比，中間尾側聯合入路術式能縮短手術時間，控制術中出血，且可減輕炎癥反應，安全性較高，值得臨床推廣應用。

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