DRG支付方式對醫(yī)院預(yù)算管理的沖擊與業(yè)財協(xié)同機(jī)制的重構(gòu)

隨著我國醫(yī)保支付方式改革的深入推進(jìn)， DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付模式逐步取代傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)，成為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的主要方式。這一改革不僅改變了醫(yī)保基金的支付邏輯，也對醫(yī)院預(yù)算管理提出了全新挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)預(yù)算管理模式以規(guī)模擴(kuò)張為導(dǎo)向，難以適應(yīng)DRG支付方式下以病種為核心的精細(xì)化成本控制要求，導(dǎo)致醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、成本核算和預(yù)算編制面臨系統(tǒng)性沖擊。在此背景下，業(yè)財協(xié)同機(jī)制的重構(gòu)成為醫(yī)院應(yīng)對支付方式改革、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵路徑。

一、DRG支付方式對醫(yī)院預(yù)算管理的沖擊

（一）核心沖擊維度

DRG支付方式的核心邏輯在于將醫(yī)療服務(wù)從“按項目疊加”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍床》N打包定價”，這一轉(zhuǎn)變直接沖擊醫(yī)院預(yù)算管理的底層架構(gòu)。在收入端，醫(yī)院從依賴檢查檢驗、藥品耗材等項目的邊際收益模式，轉(zhuǎn)向基于病種分值與權(quán)重系數(shù)的固定支付標(biāo)準(zhǔn)。支付上限的剛性約束導(dǎo)致收入彈性顯著降低，病種成本超支風(fēng)險完全內(nèi)部化，迫使預(yù)算管理從“收入最大化”轉(zhuǎn)向“成本最優(yōu)化”。成本端的壓力則體現(xiàn)為臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化與成本核算精細(xì)化的雙重擠壓：一方面，DRG組別權(quán)重的動態(tài)調(diào)整要求醫(yī)院必須建立病種級成本映射模型；另一方面，傳統(tǒng)成本分?jǐn)偡椒y以滿足病種成本追溯需求，科室成本與病種成本的核算偏差可能直接侵蝕運(yùn)營利潤。同時，既往基于歷史數(shù)據(jù)線性外推的增量預(yù)算失去適用性，需構(gòu)建以病種為單元、融合臨床路徑與資源消耗的彈性預(yù)算框架，這對數(shù)據(jù)顆粒度與動態(tài)響應(yīng)能力提出更高要求。

（二）管理沖突表現(xiàn)

支付方式改革引發(fā)的管理沖突本質(zhì)上是醫(yī)療行為價值取向與財務(wù)管控目標(biāo)的系統(tǒng)性錯配。臨床科室在診療決策中優(yōu)先考慮治療效果與學(xué)科發(fā)展，而財務(wù)部門則強(qiáng)調(diào)病種成本控制與預(yù)算合規(guī)性，兩者目標(biāo)分歧導(dǎo)致資源配置矛盾顯性化。例如，心血管科室為提升治療效果采用高價新型耗材，可能直接突破DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)，但財務(wù)部門基于預(yù)算約束要求嚴(yán)格限制耗材使用。這種沖突在數(shù)據(jù)治理層面進(jìn)一步加劇：歷史病案首頁數(shù)據(jù)的編碼誤差與缺失，使得DRG分組器的本地化適配存在偏差，預(yù)算編制依賴的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)可信度存疑。更深層次的矛盾在于風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制缺位，現(xiàn)行支付制度下醫(yī)院需自行消化超支成本，但醫(yī)保基金并未同步建立超額結(jié)余獎勵機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)院在成本控制與質(zhì)量保障間陷入兩難境地。

二、業(yè)財協(xié)同機(jī)制重構(gòu)的理論邏輯

（一）業(yè)財協(xié)同的核心理念

1.業(yè)務(wù)流、資金流、信息流的三維整合。業(yè)財協(xié)同的本質(zhì)在于打破業(yè)務(wù)與財務(wù)之間的職能壁壘，實現(xiàn)醫(yī)療行為、資源配置與數(shù)據(jù)治理的深度融合。業(yè)務(wù)流是協(xié)同的基礎(chǔ)，涵蓋診療路徑、手術(shù)操作、護(hù)理服務(wù)等臨床活動的全過程；資金流是協(xié)同的紐帶，反映藥品耗材采購、設(shè)備使用、人力成本等經(jīng)濟(jì)活動的價值流轉(zhuǎn)；信息流則是協(xié)同的支撐，通過電子病歷、成本核算、醫(yī)保結(jié)算等數(shù)據(jù)的實時交互，構(gòu)建決策閉環(huán)。三維整合的關(guān)鍵在于建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與共享平臺，確保臨床路徑的每一步操作都能映射到相應(yīng)的成本單元，并通過預(yù)算控制工具實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)控與預(yù)警。

2.臨床價值與財務(wù)可持續(xù)的平衡機(jī)制。支付方式改革的核心矛盾在于如何在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時實現(xiàn)財務(wù)可持續(xù)。臨床價值體現(xiàn)為治療效果、患者滿意度及學(xué)科發(fā)展?jié)摿Γ攧?wù)可持續(xù)則依賴于病種成本控制與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)平衡。業(yè)財協(xié)同機(jī)制的重構(gòu)必須兼顧兩者，避免因過度強(qiáng)調(diào)成本控制而損害醫(yī)療質(zhì)量，或因追求臨床價值突破而引發(fā)財務(wù)危機(jī)。研究表明，通過引入臨床路徑優(yōu)化工具與成本效益分析模型，醫(yī)院可以在確保治療效果的前提下，識別并削減低效醫(yī)療行為。

（二）重構(gòu)的必要性分析

1.傳統(tǒng)科層制管理下的協(xié)同失靈。傳統(tǒng)醫(yī)院管理模式中，業(yè)務(wù)與財務(wù)分屬不同職能條線，臨床科室關(guān)注診療技術(shù)與學(xué)科發(fā)展，財務(wù)部門則聚焦預(yù)算執(zhí)行與成本控制，兩者目標(biāo)缺乏統(tǒng)一性。科層制組織結(jié)構(gòu)進(jìn)一步加劇了信息孤島效應(yīng)，臨床數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)難以互通，導(dǎo)致預(yù)算編制脫離實際業(yè)務(wù)需求，成本核算滯后于醫(yī)療行為。這種協(xié)同失靈在DRG支付方式下被放大，病種成本核算要求臨床路徑與資源消耗的精確匹配，而傳統(tǒng)管理模式無法滿足這一需求。

2. DRG支付方式下成本核算顆粒度升級需求。DRG支付方式要求成本核算從科室級細(xì)化到病種級，甚至進(jìn)一步下沉到診療組或手術(shù)操作級。這種顆粒度的升級對數(shù)據(jù)采集、處理與分析能力提出了更高要求。傳統(tǒng)成本分?jǐn)偡椒ɑ跉v史數(shù)據(jù)與經(jīng)驗系數(shù)，難以準(zhǔn)確反映不同病種的資源消耗差異，而DRG支付方式下，成本核算偏差直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。例如，某醫(yī)院通過引入作業(yè)成本法，將成本核算細(xì)化至每個診療步驟，顯著提高了病種成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為預(yù)算編制與執(zhí)行提供了可靠依據(jù)。這種精細(xì)化管理的實現(xiàn)，離不開業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)的深度融合，以及信息系統(tǒng)的全面升級。

三、業(yè)財協(xié)同機(jī)制的重構(gòu)路徑

（一）組織架構(gòu)重構(gòu)

1.成立DRG專項管理委員會。DRG支付方式下，醫(yī)院需建立跨部門協(xié)同決策機(jī)制，專項管理委員會成為關(guān)鍵抓手。該委員會應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室主任、財務(wù)負(fù)責(zé)人及信息部門骨干組成，負(fù)責(zé)制定病種成本控制策略、優(yōu)化臨床路徑、協(xié)調(diào)資源配置等核心事項。委員會的核心職能是打破部門壁壘，確保業(yè)務(wù)與財務(wù)目標(biāo)的一致性。例如，某醫(yī)院通過委員會定期召開病種成本分析會，將超支病種的治療方案與成本結(jié)構(gòu)逐一拆解，識別低效環(huán)節(jié)并優(yōu)化資源配置，使超支率在半年內(nèi)下降了12%。

2.設(shè)置臨床運(yùn)營分析師崗位。臨床運(yùn)營分析師是連接業(yè)務(wù)與財務(wù)的橋梁，其職責(zé)包括病種成本分析、臨床路徑優(yōu)化、預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控等。該崗位須具備醫(yī)學(xué)與財務(wù)雙重背景，能夠?qū)⑴R床數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，為決策提供支持。某三甲醫(yī)院通過引入臨床運(yùn)營分析師，建立了病種成本數(shù)據(jù)庫，將每個病種的資源消耗與支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比分析，為科室提供了精準(zhǔn)的成本控制建議，顯著提升了運(yùn)營效率。

（二）流程再造

1.基于病種的成本核算體系搭建。傳統(tǒng)成本核算以科室為單位，難以滿足DRG支付方式下病種級精細(xì)化管理需求。基于病種的成本核算體系需將資源消耗追溯至每個診療環(huán)節(jié)，包括藥品、耗材、設(shè)備使用及人力成本等。某醫(yī)院通過引入作業(yè)成本法，將手術(shù)室、影像科等輔助科室的成本按實際使用量分?jǐn)傊敛》N，顯著提高了成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。這一體系的搭建不僅為預(yù)算編制提供了依據(jù)，還為臨床路徑優(yōu)化指明了方向。

2.動態(tài)預(yù)算調(diào)整與預(yù)警機(jī)制設(shè)計。DRG支付方式下，醫(yī)院收入受病種結(jié)構(gòu)與支付標(biāo)準(zhǔn)影響較大，靜態(tài)預(yù)算難以應(yīng)對市場變化。動態(tài)預(yù)算調(diào)整機(jī)制通過實時監(jiān)控病種收入與成本，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)與趨勢分析，對預(yù)算進(jìn)行滾動調(diào)整。預(yù)警機(jī)制則通過設(shè)定病種成本閾值，對超支風(fēng)險進(jìn)行實時提示。某醫(yī)院通過動態(tài)預(yù)算調(diào)整，將預(yù)算執(zhí)行偏差率控制在5%以內(nèi)，顯著提升了預(yù)算管理的靈活性。

（三）信息系統(tǒng)整合

1.電子病歷系統(tǒng)與成本系統(tǒng)的數(shù)據(jù)貫通。EMR（電子病歷）系統(tǒng)與成本系統(tǒng)的數(shù)據(jù)貫通是實現(xiàn)業(yè)財協(xié)同的技術(shù)基礎(chǔ)，其核心在于構(gòu)建診療行為與資源消耗的實時映射關(guān)系。通過標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)接口與統(tǒng)一編碼體系，將EMR中的診斷信息、手術(shù)操作、護(hù)理記錄等臨床數(shù)據(jù)與成本系統(tǒng)中的藥品、耗材、設(shè)備使用等經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)無縫對接，形成病種成本的全流程追溯能力。這一貫通不僅解決了傳統(tǒng)成本核算中數(shù)據(jù)孤島問題，還為臨床路徑優(yōu)化提供了精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持。例如，某醫(yī)院通過打通EMR與成本系統(tǒng)，實現(xiàn)了手術(shù)耗材使用與病種成本的自動匹配，使成本核算效率提升30%。這種數(shù)據(jù)貫通能力進(jìn)一步推動了預(yù)算管理的精細(xì)化，使醫(yī)院能夠?qū)崟r監(jiān)控每個病種的資源消耗，及時調(diào)整診療方案與資源配置策略，從而有效控制成本超支風(fēng)險。

2.病種盈虧實時監(jiān)測平臺構(gòu)建。病種盈虧實時監(jiān)測平臺是業(yè)財協(xié)同的重要工具，其功能在于通過可視化儀表盤實時展示每個病種的收入、成本及盈虧情況，為管理決策提供動態(tài)數(shù)據(jù)支持。平臺基于EMR與成本系統(tǒng)的貫通數(shù)據(jù)，自動計算病種支付標(biāo)準(zhǔn)與實際成本的差異，并通過預(yù)警機(jī)制提示超支風(fēng)險。例如，某醫(yī)院通過該平臺發(fā)現(xiàn)，部分病種因高值耗材使用超標(biāo)導(dǎo)致持續(xù)虧損，隨即優(yōu)化了耗材采購流程與使用規(guī)范，使相關(guān)病種在三個月內(nèi)實現(xiàn)扭虧為盈。此外，平臺還支持多維度數(shù)據(jù)分析，包括科室、醫(yī)生及病種組的績效對比，為資源配置與績效考核提供科學(xué)依據(jù)。這種實時監(jiān)測能力不僅提升了醫(yī)院運(yùn)營效率，還為支付方式改革下的精細(xì)化管理提供了技術(shù)保障。

（四）績效評價轉(zhuǎn)型

1.從收入導(dǎo)向到病種質(zhì)量-效益雙維度考核。傳統(tǒng)績效評價以收入為核心指標(biāo)，容易誘導(dǎo)過度醫(yī)療行為。DRG支付方式下，績效評價需兼顧病種質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)效益，將治療效果、患者滿意度與成本控制納入考核體系。某醫(yī)院通過引入病種質(zhì)量-效益雙維度考核，將科室績效與病種成本控制直接掛鉤，使超支病種數(shù)量減少了25%。

2.醫(yī)生行為激勵與成本控制掛鉤機(jī)制。醫(yī)生是醫(yī)療行為的直接決策者，其行為模式直接影響病種成本。通過將成本控制指標(biāo)納入醫(yī)生績效考核，激勵其在診療過程中兼顧效果與效率。某醫(yī)院通過設(shè)立“病種成本節(jié)約獎”，鼓勵醫(yī)生在保證治療效果的前提下優(yōu)化資源使用，使單病種成本平均降低了8%。

四、保障措施與政策建議

（一）醫(yī)院層面

1.復(fù)合型人才培養(yǎng)與學(xué)科交叉團(tuán)隊建設(shè)。DRG支付方式對醫(yī)院管理提出復(fù)合型能力需求，要求人員具備臨床診療、成本控制與數(shù)據(jù)分析的交叉知識結(jié)構(gòu)。醫(yī)院需系統(tǒng)性設(shè)計人才培養(yǎng)路徑，通過跨部門輪崗、專項培訓(xùn)項目及外部學(xué)術(shù)合作，構(gòu)建臨床運(yùn)營管理人才梯隊。學(xué)科交叉團(tuán)隊?wèi)?yīng)涵蓋臨床醫(yī)生、財務(wù)管理人員及信息工程師，形成以病種為核心的協(xié)同工作單元，實現(xiàn)醫(yī)療行為與成本控制的動態(tài)匹配。此類團(tuán)隊的核心職能在于將臨床路徑優(yōu)化轉(zhuǎn)化為可量化的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，并通過持續(xù)反饋機(jī)制調(diào)整資源配置策略。

2.歷史病案數(shù)據(jù)清洗與標(biāo)準(zhǔn)化工程。病案數(shù)據(jù)的完整性與標(biāo)準(zhǔn)化是DRG分組準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)。醫(yī)院需建立數(shù)據(jù)治理體系，重點(diǎn)解決病案首頁編碼不規(guī)范、診療行為記錄缺失等問題。通過引入ICD（國際疾病分類）標(biāo)準(zhǔn)與CPT（診療操作術(shù)語）體系，重構(gòu)歷史病案數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，確保編碼系統(tǒng)與支付制度要求的一致性。數(shù)據(jù)清洗工程需同步配套質(zhì)量控制機(jī)制，包括自動校驗規(guī)則設(shè)計、人工復(fù)核流程及數(shù)據(jù)溯源能力建設(shè)，為病種成本核算與預(yù)算管理提供可信數(shù)據(jù)源。

（二）政府層面

1.動態(tài)費(fèi)率調(diào)整機(jī)制的配套政策。DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的剛性特征可能導(dǎo)致醫(yī)院因成本波動陷入財務(wù)困境，需通過動態(tài)費(fèi)率機(jī)制實現(xiàn)支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療成本的適應(yīng)性匹配。政策設(shè)計應(yīng)包含醫(yī)療成本指數(shù)監(jiān)測、病種技術(shù)難度系數(shù)評估及區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平調(diào)節(jié)因子，形成多維度的費(fèi)率調(diào)整模型。同時需建立醫(yī)保基金與醫(yī)院的成本風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，對因技術(shù)進(jìn)步或突發(fā)公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致的成本超支給予合理補(bǔ)償，避免醫(yī)院因過度控費(fèi)損害醫(yī)療質(zhì)量。

2.區(qū)域性醫(yī)療質(zhì)量基準(zhǔn)體系建設(shè)。支付方式改革需以質(zhì)量控制為前提，防止成本約束引發(fā)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量縮水。政府應(yīng)主導(dǎo)構(gòu)建區(qū)域性質(zhì)量評價體系，涵蓋病種治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者功能恢復(fù)水平等臨床結(jié)果指標(biāo)，并通過信息化平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)透明化。質(zhì)量基準(zhǔn)體系需與支付標(biāo)準(zhǔn)形成聯(lián)動機(jī)制，對質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的病種實施支付扣減，而對質(zhì)量提升顯著的病種給予正向激勵。此外，應(yīng)推動區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療路徑標(biāo)準(zhǔn)化研究，通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化臨床實踐，確保成本控制與質(zhì)量保障的協(xié)同推進(jìn)。

作者單位：廣西壯族自治區(qū)崇左市人民醫(yī)院