基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)視角的財產(chǎn)保險理賠決策偏差與優(yōu)化機(jī)制研究

摘要：在財產(chǎn)保險的運(yùn)營體系中，理賠環(huán)節(jié)占據(jù)核心地位。從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)視角分析，理賠決策過程中存在多種行為偏差，這些偏差既對保險企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益構(gòu)成影響，也直接關(guān)系到被保險人的權(quán)益保護(hù)。鑒于此，政府相繼頒布了一系列政策以規(guī)范保險市場秩序，如《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn) 代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于財產(chǎn)保險業(yè)積極開展風(fēng)險減量服務(wù)的意見》等，這些政策文件凸顯了保險業(yè)在社會經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定發(fā)展中的重要作用，并激勵保險公司創(chuàng)新服務(wù)模式，提升服務(wù)質(zhì)量。本文基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，深入剖析了由投保人、保險公司及外部環(huán)境等因素誘發(fā)的理賠決策偏差，并據(jù)此提出了優(yōu)化機(jī)制，以期提升理賠決策的準(zhǔn)確性與效率，確保投保人與保險公司的合法權(quán)益，促進(jìn)保險市場的規(guī)范化可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：行為經(jīng)濟(jì)學(xué)；財產(chǎn)保險；理賠決策偏差與優(yōu)化

一、行為經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下財產(chǎn)保險理賠決策偏差的表現(xiàn)及成因分析

（一）投保人理賠決策偏差表現(xiàn)及成因

1.過度索賠傾向及成因。在財產(chǎn)保險理賠實(shí)踐中，投保人展現(xiàn)出過度索賠傾向的現(xiàn)象在車輛保險理賠中多次出現(xiàn)。部分投保人在申報車輛損失時可能會蓄意夸大受損程度，將既往存在的、與當(dāng)前事故無直接關(guān)聯(lián)的損傷也納入索賠范疇 [1]。例如，有的投保人在車輛發(fā)生輕微剮蹭后，不僅申報了本次事故造成的劃痕，還趁機(jī)將之前已有的小凹痕也一同列入索賠清單中。從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論視角剖析，此現(xiàn)象主要?dú)w因于損失厭惡與參照點(diǎn)依賴等心理機(jī)制。損失厭惡心理促使投保人在遭遇損失后，產(chǎn)生強(qiáng)烈的補(bǔ)償訴求，期望通過保險理賠途徑盡可能彌補(bǔ)甚至超額補(bǔ)償自身損失。他們將未受損狀態(tài)視為參照基準(zhǔn)，一旦發(fā)生事故，便傾向于過度強(qiáng)調(diào)損失的嚴(yán)重性，以謀取更高的理賠金額。同時，信息不對稱現(xiàn)象為投保人的過度索賠行為提供了可乘之機(jī)，他們揣測保險公司難以全面精準(zhǔn)地核實(shí)損失實(shí)況，因而心存僥幸。

2.對理賠程序的非理性反應(yīng)及成因。從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角出發(fā)，審視財產(chǎn)保險理賠決策中的偏差現(xiàn)象可以發(fā)現(xiàn)投保人在面對理賠程序時往往展現(xiàn)出非理性的反應(yīng)。一方面，理賠程序過于復(fù)雜容易引發(fā)投保人過度負(fù)面感受。在家庭財產(chǎn)險等財產(chǎn)保險的理賠過程中，當(dāng)需要提交繁多的證明文件并歷經(jīng)多重審核環(huán)節(jié)時，投保人常常會感到不耐煩和強(qiáng)烈不滿。這主要是因?yàn)樾睦碣~戶效應(yīng)作用，投保人將理賠視作一個整體性“服務(wù)”，而煩瑣的手續(xù)則增加了其獲取理賠的“心理成本”，進(jìn)而導(dǎo)致他們對整個保險服務(wù)的評價大幅降低。另一方面，在涉及自付部分的處理上，心理賬戶的存在也使得投保人對這一情況產(chǎn)生不合理的反應(yīng)。在醫(yī)療保險理賠實(shí)踐中，即便自付金額處于合理區(qū)間，且投保人在投保時已明確知曉相關(guān)條款，但在實(shí)際理賠時，投保人仍可能對自付部分表現(xiàn)出強(qiáng)烈的抵觸和不滿情緒，將其視為一種額外且難以接受的損失，而忽視了保險本身所具備的風(fēng)險分擔(dān)功能。

（二）保險公司理賠決策偏差表現(xiàn)及成因

在財產(chǎn)保險理賠決策的復(fù)雜流程中，保險公司面臨諸多挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)常導(dǎo)致理賠決策出現(xiàn)偏差，進(jìn)而影響理賠的準(zhǔn)確性與效率。從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角分析，理賠金額的不準(zhǔn)確性是一個突出問題，其主要根源在于錨定效應(yīng)及刻板印象或偏見。在評估理賠金額時，理賠人員的判斷易受初始信息（如初步定損報告或投保人提出的索賠金額）的錨定影響，導(dǎo)致在后續(xù)評估中難以擺脫這一初始值的束縛，從而產(chǎn)生評估偏差。同時，針對特定地區(qū)或職業(yè)群體的理賠申請，保險公司可能存在先入為主的觀念，認(rèn)為這些地區(qū)或群體欺詐風(fēng)險較高，進(jìn)而在理賠金額確定上采取更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)或誤判 [2]。

除理賠金額確定偏差外，理賠效率低下也是保險公司理賠決策中的顯著問題。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下，理賠決策過程中的拖延傾向是此問題的關(guān)鍵所在。理賠人員可能因時間貼現(xiàn)心理效應(yīng)，更傾向于優(yōu)先處理當(dāng)前緊急或易解決的案件，而將復(fù)雜或需要更多時間和精力的案件延后處理。這種傾向既源于對未來收益（如完成復(fù)雜案件后的成就感）的高貼現(xiàn)率，使理賠人員更看重當(dāng)下輕松工作狀態(tài)，也受現(xiàn)狀偏見影響，即理賠人員傾向于維持現(xiàn)有工作安排和決策狀態(tài)，不愿主動改變流程或加速處理。

（三）外部環(huán)境因素對理賠決策偏差的影響

1.信息不對稱及影響。在投保人與保險公司之間存在著顯著的信息不對稱現(xiàn)象。投保人對其財產(chǎn)的實(shí)際情況、風(fēng)險狀況及事故發(fā)生的真實(shí)原因等信息掌握更為全面，而保險公司則主要依賴投保人提供的信息及有限的調(diào)查手段來獲取相關(guān)情況。這種信息不對稱對雙方的決策產(chǎn)生了誤導(dǎo)性影響。對于投保人而言，他們可能憑借信息不對稱優(yōu)勢實(shí)施超額索賠或隱瞞對理賠不利的信息，從而加劇了理賠過程中的道德風(fēng)險。例如，在企業(yè)財產(chǎn)保險中，企業(yè)可能隱瞞某些設(shè)備的老化或違規(guī)使用狀況，以便在發(fā)生事故后尋求全額理賠。對于保險公司而言，信息不完全可能 導(dǎo)致風(fēng)險評估不準(zhǔn)確，進(jìn)而在理賠決策時出現(xiàn)逆向選擇問題，如過高或過低地估計(jì)某些風(fēng)險類型的理賠概率，從而在保險費(fèi)率設(shè)定和理賠決策上產(chǎn)生偏差。

2.市場競爭壓力及影響。在競爭激烈的保險市場中，保險公司可能因競爭壓力而出現(xiàn)理賠決策偏差。首先，部分保險公司為提升市場份額，可能實(shí)施風(fēng)險容忍度較高的理賠標(biāo)準(zhǔn)，對邊緣性的理賠申請也予以通過，導(dǎo)致過度理賠現(xiàn)象。這種寬松決策并非基于準(zhǔn)確的風(fēng)險評估，而是出于競爭策略考量。其次，部分保險公司為控制成本在理賠決策上過于嚴(yán)苛，對合理理賠申請進(jìn)行刁難或壓低理賠金額。然而，現(xiàn)行行業(yè)規(guī)范對理賠決策的約束力存在局限性，聲譽(yù)機(jī)制因信息不對稱傳播滯后而效能受限。行業(yè)規(guī)范在執(zhí)行過程中存在漏洞，對保險公司理賠決策的監(jiān)督和約束不夠全面有力。同時，聲譽(yù)機(jī)制在保險市場中的作用有限，由于信息傳播不完全及投保人對保險產(chǎn)品的有限理性選擇，保險公司并不顧忌因理賠決策偏差損害聲譽(yù)所帶來的潛在損失。

二、行為經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下財產(chǎn)保險理賠決策的優(yōu)化機(jī)制

（一）針對投保人的優(yōu)化措施

1.加強(qiáng)保險知識普及教育。加強(qiáng)保險知識普及教育是提升投保人理賠決策能力的關(guān)鍵措施，通過廣泛而深入的保險知識普及可顯著提升投保人對保險條款及理賠程序的理解。在保險條款方面，許多投保人在購買保險時僅對保險的大致范圍有所了解，而對于免責(zé)條款、理賠條件等關(guān)鍵內(nèi)容缺乏深入認(rèn)識。通過教育，投保人能夠明確自身權(quán)利和義務(wù)，準(zhǔn)確評估保險產(chǎn)品是否滿足自身需求。在理賠程序方面，熟悉理賠流程有助于投保人減少對煩瑣手續(xù)的抵觸情緒。例如，向投保人詳細(xì)介紹理賠所需準(zhǔn)備的文件、審核環(huán)節(jié)以及具體處理時間等，使其在心理上 做好準(zhǔn)備，避免因不了解而產(chǎn)生的焦慮和不滿。同時，這也有助于調(diào)整投保人不合理的理賠預(yù)期 [3]。當(dāng)投保人充分理解保險的風(fēng)險分擔(dān)原理及理賠實(shí)際操作后，將不再過度 寄望在任何情況下都能獲得全額賠償，從而減少過度索賠行為。

2.應(yīng)用行為經(jīng)濟(jì)學(xué)原理設(shè)計(jì)激勵機(jī)制。保險公司可運(yùn)用行為經(jīng)濟(jì)學(xué)原理設(shè)計(jì)一套獎勵—懲罰機(jī)制。具體而言，對于如實(shí)申報損失、積極配合理賠程序的投保人，保險公司可給予一定獎勵，如在下一年度降低保險費(fèi)率或提供額外保險服務(wù)。此獎勵機(jī)制巧妙利用了投保人對收益的敏感性，使其意識到誠實(shí)和積極配合行為能獲得實(shí)際回報。相反，對于存在欺詐行為或過度索賠的投保人，保險公司則應(yīng)實(shí)施相應(yīng)懲罰措施，如提高保險費(fèi)率、限制保險額度，甚至拒絕續(xù)保。這些懲罰措施有效利用了投保人對損失的厭惡心理，對其起到威懾作用，從而達(dá)到避免不良行為的目的。通過此激勵機(jī)制，保險公司可引導(dǎo)投保人正確對待風(fēng)險和理賠，使其明白保險本質(zhì)上是基于風(fēng)險共擔(dān)的契約關(guān)系，而非獲取不當(dāng)利益的手段。同時，該機(jī)制也有助于培養(yǎng)投保人的誠信意識和風(fēng)險意識，推動整個保險市場的健康發(fā)展。

（二）針對保險公司的優(yōu)化措施

1.理賠人員培訓(xùn)與決策流程優(yōu)化。理賠人員培訓(xùn)與決策流程優(yōu)化是保險公司提升理賠決策質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先，對理賠人員進(jìn)行行為經(jīng)濟(jì)學(xué)知識培訓(xùn)至關(guān)重要。理賠人員在日常工作中常依據(jù)經(jīng)驗(yàn)和傳統(tǒng)評估方法進(jìn)行決策，對行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論了解不足。通過培訓(xùn)，工作人員可認(rèn)識到理賠決策過程中存在的各種行為偏差，如錨定效應(yīng)、刻板印象等對理賠金額確定的影響。其次，重新設(shè)計(jì)理賠流程以減少偏差同樣重要。引入獨(dú)立審核環(huán)節(jié)，由獨(dú)立于初步理賠評估人員的團(tuán)隊(duì)對案件進(jìn)行復(fù)審，可有效避免單一理賠人員的主觀偏見和決策失誤，確保理賠金額的準(zhǔn)確性。

2.建立科學(xué)的理賠決策支持系統(tǒng)。隨著大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，保險公司可利用這些技術(shù)輔助理賠決策。大數(shù)據(jù)技術(shù)能夠收集并分析海量的理賠相關(guān)數(shù)據(jù)，涵蓋不同類型財產(chǎn)保險的理賠歷史數(shù)據(jù)、投保人的風(fēng)險特征數(shù)據(jù)等。通過深入挖掘這些數(shù)據(jù)，保險公司能夠揭示潛在的理賠規(guī)律和風(fēng)險因素。例如，在火災(zāi)保險中，大數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)特定地區(qū)、特定建筑類型與火災(zāi)理賠頻率之間的關(guān)聯(lián)，為理賠決策提供更精準(zhǔn)的風(fēng)險評估依據(jù)。同時，基于行為經(jīng)濟(jì)學(xué)模型和大量理賠數(shù)據(jù)，人工智能系統(tǒng)能夠模擬人類決策過程，有效避免人類決策中的行為偏差。以車輛保險理賠為例，系統(tǒng)可結(jié)合車輛受損照片、維修記錄、事故描述等多源數(shù)據(jù)，快速且準(zhǔn)確地預(yù)測理賠金額，不受錨定效應(yīng)或刻板印象等因素影響，不僅能提升理賠決策效率，還能增強(qiáng)決策的準(zhǔn)確性和公正性 [4]。

（三）改善外部環(huán)境的建議

第一，加強(qiáng)信息披露制度建設(shè)，提高保險市場透明度。在投保環(huán)節(jié)，保險公司應(yīng)向投保人全面披露保險產(chǎn)品的條款內(nèi)容、理賠條件、費(fèi)率計(jì)算依據(jù)等關(guān)鍵信息。例如，對于健康保險，保險公司應(yīng)詳細(xì)說明哪些疾病屬于保障范圍，哪些情況可能導(dǎo)致理賠被拒，以及根據(jù)年齡、性別等因素計(jì)算保費(fèi)的方法。在理賠環(huán)節(jié)，保險公司應(yīng)及時通報理賠進(jìn)展情況、定損依據(jù)等信息，減少信息不對稱，使投保人能有效監(jiān)督理賠決策過程，避免因信息不透明而產(chǎn)生的誤解和糾紛。當(dāng)所有保險公司均遵循統(tǒng)一、嚴(yán)格的信息披露標(biāo)準(zhǔn)時，投保人能更清晰比較不同產(chǎn)品的優(yōu)劣，促使保險公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)和理賠決策上更加注重公平性和合理性，而非試圖通過隱瞞或誤導(dǎo)獲取競爭優(yōu)勢，從而規(guī)范市場競爭秩序。

第二，完善行業(yè)監(jiān)管與規(guī)范，保障財產(chǎn)保險理賠決策外部環(huán)境的優(yōu)化。首要任務(wù)是制定更嚴(yán)格合理的理賠監(jiān)管政策，明確保險公司在理賠決策中的操作規(guī)范，包括理賠時效、定損標(biāo)準(zhǔn)、理賠金額確定方法等具體要求。例如，設(shè)定理賠處理時間上限，要求保險公司在規(guī)定時間內(nèi)完成審核并明確答復(fù)，避免無故拖延。同時，建立行業(yè)性理賠質(zhì)量評估體系，定期評估保險公司的理賠質(zhì)量，考核準(zhǔn)確性、公正性、效率等多個維度。對表現(xiàn)優(yōu)秀的保險公司給予獎勵和宣傳，對存在問題的保險公司進(jìn)行督促整改甚至處罰。此監(jiān)管與規(guī)范措施能有效約束保險公司理賠決策行為，確保保險市場理賠決策科學(xué)、公正、高效，保護(hù)投保人和保險公司的合法權(quán)益 [5]。

三、結(jié)語

從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)視角研究發(fā)現(xiàn)，投保人與保險公司在理賠決策中均受心理偏差、信息不對稱及市場競爭壓力等多重因素影響，導(dǎo)致決策行為偏離理性。為優(yōu)化財產(chǎn)保險理賠決策機(jī)制需加強(qiáng)保險知識普及教育，提升投保人的風(fēng)險意識和理賠認(rèn)知。保險公司應(yīng)積極運(yùn)用行為經(jīng)濟(jì)學(xué)原理設(shè)計(jì)激勵機(jī)制，引導(dǎo)投保人誠信理賠，營造健康的保險市場環(huán)境。在保險公司內(nèi)部，理賠人員的專業(yè)培訓(xùn)和決策流程優(yōu)化至關(guān)重要，有助于提高理賠決策的準(zhǔn)確性和效率。同時，借助大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，建立科學(xué)的理賠決策支持系統(tǒng)，是現(xiàn)代保險理賠決策發(fā)展的新趨勢。在外部環(huán)境方面，提高保險市場透明度，加強(qiáng)信息披露制度建設(shè)，可有效減少信息不對稱，增強(qiáng)投保人監(jiān)督能力。完善行業(yè)監(jiān)管與規(guī)范，制定更嚴(yán)格的理賠監(jiān)管政策是保障理賠決策公正性、高效性的堅(jiān)實(shí)后盾。綜合運(yùn)用這些措施，既能保障投保人的合法權(quán)益，又能提升保險行業(yè)整體服務(wù)水平，推動行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

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（作者簡介：劉佳，人保再保險股份有限公司高級經(jīng)理）