醫保基金“大監管”背景下醫院醫保管理實踐研究

摘要：本文探討了新時期醫保基金“大監管”背景下醫院的醫保管理實踐。首先概述 了醫保基金“大監管”的背景及重要意義，指出其對于保障參保者權益、規范醫院醫療服務行為和保障醫療衛生事業穩定發展的作用。接著分析了當前醫院醫保管理的現狀，包括執行能力、制度流程、信息化體系、風險管理和人員業務水平等方面存在的不足。最后提出了優化策略，如執行嚴格規范的醫保管理規定、完善規章制度及流程機制、注重信息化體系建設、規避風險并維護好醫保資金、提升醫保人員綜合素質等，以推動醫院醫保管理現代化和科學化。

關鍵詞：醫保基金；大監管；醫保管理；醫院

一、醫保基金“大監管”背景概述

目前我國正在持續推進新醫改工作，越來越重視醫保基金使用的監督管理。醫保基金，包括城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險等專項基金，必須由國家相關規定的醫保經辦機構負責保管 [1]。醫保基金的監管，是指政府相關部門為提升醫保基金的安全性和穩定性而開展的一種監督和管理活動。這種監管工作貫穿于醫院醫療保險基金運行的全過程，既涉及運行機制的監督，也包括運行過程中的具體管理。在運行過程中，監管部門需具體檢查機構是否督促參保職工和居民按規定繳納醫保基金，是否存在違法使用醫保基金的情況等 [2]。而對運行機制的監督，則主要圍繞相關規章制度是否合法合規、實際工作過程中是否能夠有效執行國家醫保政策展開。

對于醫保基金的監督和管理，首先需明確醫保管理的相關法律法規，確保醫保基金的安全使用，進而增強國家公信力，保障參保者的合法權益，滿足人們的健康醫療需求。其次，在監督過程中，要明確醫保基金的使用主體責任，規范使用行為。醫療保障部門應清晰界定醫保基金的支付范圍和項目，建立健全風險管理制度，并主動接受社會監督。最后，應細化相關法律責任，對醫療保障機構出現的違法行為，必須依法給予適當處罰或處分，追究第一責任人的責任，并限定其在一定期限內完成整改 [3]。

二、新時期醫保基金“大監管”背景下醫院醫保管理的重要意義

（一）保障參保者的權益

在新時期醫保基金大監管的背景下，醫院加強醫保管理的主要目的是提升醫保基金的規范性。醫保制度是為了在疾病發生時，最大程度上減輕參保者在經濟方面的壓力，保障人們的基本生活，從而維護社會穩定。對于醫院的醫保管理，應在醫療保險的繳納方面采取更為靈活的制度，鼓勵參保者根據自身需求選擇不同層次的醫保保單，如惠民保等，以實現多投多受益。醫保基金作為醫療服務的最大支付方，其安全和使用效率至關重要。因此，必須加強醫療保障基金的監督管理，確保基金安全，提高使用效率，切實維護醫療保障相關主體的合法權益 [4]。

（二）可以規范醫院的醫療服務行為

隨著社會生活水平的提高和經濟的快速發展，參加醫療保險的人數不斷增加，醫院醫療保險管理面臨的工作壓力也隨之增大。在這一背景下，難免會出現一些違規甚至違法的行為，以謀取不正當利益。因此，醫療機構要想確保醫保基金得到及時、有效地使用，就必須加強對醫保管理的規范。通過監督醫保資金的使用，可以確保醫療服務過程中的各項行為都合法合規，從而規范醫院的醫療服務行為。

（三）保障醫療衛生事業穩定發展

醫保基金是醫院開展各項醫療業務的基礎。合理管理和使用醫保基金，能為醫院提供穩定的資金來源，推動醫療技術創新，提升醫療服務質量。這不僅能滿足人民群眾日益增長的醫療衛生需求，還能充分發揮醫院在醫療救治中的職能，進而提升醫院的整體服務能力，保障醫療衛生事業的穩定發展。

三、新時期醫保基金“大監管”背景下醫院醫保管理現狀分析

醫保基金屬于人民群眾的“看病錢、救命錢”，結合新時期醫保基金“大監管”背景對醫院醫保管理現狀進行分析，總體管理水平呈現上升趨勢，并在較多關鍵領域取得突破性成果，對于解決患者“看病難、治病難”的問題優勢非常明顯。但具體實踐環節還存在以下不足。

第一，醫保管理執行能力有待提升。在全民參保時代背景下，傳統醫保管理模式已經不適用于當前管理要求，要求加強管理體系建設，并成立管理委員會確定各崗位職責與權限，但從目前實際來看，進步空間較大 [5]。第二，醫保管理制度與規章流程有待改進。由于醫院在日常運營管理工作中，對醫保相關政策、法律法規及規章制度了解不夠透徹，無法為管理制度與流程完善提供針對性強的建議。同時，醫保轉診制度需要調整，才能確保醫保資金使用的安全性。此外，醫保管理方法創新能力較弱，導致醫保管理適應性不強。第三，醫保管理信息化體系建設不夠完善。在實際工作中，部分醫院的醫保管理信息化體系建設還不夠完善。一方面，信息化平臺建設進程緩慢，醫保就診信息上傳效率與質量較低，各項診療費用不夠透明。另一方面，醫保監控平臺數據信息整理能力有限，無法在第一時間發現醫保信息管理中存在的問題，解決措施不及時。第四，風險管理能力有待提升。部分醫院醫保管理的風險管控效果并不理想，資金流失、醫保違規操作發生的潛在風險較大。一是醫保資金利用效率不高，患者用藥費用較高，給患者造成較大的治病壓力。二是未將醫保資金使用納入核算范圍，醫保資金實際使用成果掌握不夠準確。三是人才管理與培訓成果不理想，醫保管理工作推進專業性有待提升。四是付費方式管理有待改進，付費模式、額度及相關標準不統一，導致醫保管理能力偏低。第五，醫保管理人員業務管理水平參差不齊。在實際工作中發現，對新醫保惠民政策的理解運用存在不一致現象；各醫療機構因級別，資質等原因，在使用的電子信息化平臺有差距等。

四、新時期醫保基金“大監管”背景下醫院醫保管理優化策略

（一）執行嚴格規范的醫保管理規定

首先，醫院應建立醫保管理部門，并聯合臨床科室及醫院委員會，共同構成醫保管理體系的核心。通過成立相關管理委員會，加強部門間的協作，提高醫院醫保管理的科學性。其次，在日常醫保管理工作中，醫保管理部門工作人員需及時動態掌握并宣傳最新的醫保政策，確保各門診臨床科室也能及時了解。同時，臨床科室應做好病患的管理宣教工作，加強院內及醫患溝通，使一線醫保管理人員能準確掌握醫保及病患信息。最后，要明確各部門的管理責任。一旦發現違規行為，必須立即追究相關工作人員的責任并進行懲戒。對于掛床住院、過度檢查、重復開藥或超量開藥、提供非必要醫療服務等重復收費、超標準收費，以及其他非法獲取利益的欺保騙保行為，應給予嚴厲懲處，以維護醫療基金的安全。

（二）完善相應規章制度及流程機制

醫院應深入解讀國家醫保相關規章制度和管理規定，據此完善自身規章制度和流程機制，促進醫保基金的規范合理使用，實現日常管理的科學化、精細化、標準化。具體而言，應對管理過程中涉及的各項內容和具體流程進行優化并明確規定，及時調整和完善現有醫保規定。在此基礎上，結合醫院醫保實際發展情況，針對性地出臺相應落實制度，以提高醫院醫保管理水平和質量。同時，醫院應健全績效考核評價體系。根據不同崗位的目標和工作內容，制定針對性的績效考核指標，將醫保管理行為納入考核范圍，重點考核醫保運作情況。對于住院時間較長的患者，應進行實時監控，并及時落實醫治方案。此外，醫院應加強醫保工作的轉診指導，對外出檢查、植入性材料使用、轉院、轉科等進行專項指導，確保醫保資金安全。同時，建立專門的醫保檢查部門，推薦具有豐富臨床管理經驗的優秀工作人員擔任檢查團成員，以便及時發現醫保管理工作中存在的問題，并提出專業建議進行調整修訂。最后，醫院在醫保管理工作中應注重創新方法，提高醫保服務水平。堅持人文醫療服務管理原則，為參保者提供便捷溫馨的就診條件，將以人為本的服務理念貫穿到醫療服務的每一個環節。

（三）注重醫院醫保管理信息化體系建設的建議

醫院因其特殊的執業性質，要提高醫保管理的工作質量和工作效率，必須充分利用互聯網信息技術，以促進醫保相關措施的落實，并增強醫保管理信息的準確性和便捷性。一方面，應加強醫保管理信息化平臺的建設，將醫保就診的各類信息準確、完整地上傳到該平臺中。通過對醫保患者的各項費用開支進行動態監控和跟蹤，明確費用使用情況，預防違規操作的發生。另一方面，應定期對醫保信息監控平臺的數據信息進行整理、總結、歸納和分析，及時發現醫保管理中存在的問題，并迅速采取改善措施。通過針對性的措施，提高醫保管理的工作質量，增強醫保管理的科學性和完善性。此外，應智能化管控醫保工作，提高醫療質量。利用信息化手段監測醫療服務收費、住院標準等。例如，在患者入院或就醫時，應認真核對參保人員的身份，利用信息化手段自動獲取參保人身份信息，并與醫保信息進行核對，防止醫保信息被他人冒用。若因特殊原因需委托他人代為使用醫保購藥，必須提供相關的身份證明。

（四）實現規避風險，規范履職行為，維護好醫保資金的工作建議

首先，要提高醫院醫保資金的利用效率。在醫療服務過程中，必須加大對藥品使用的監管力度。相關研究表明，醫療費用中藥品費用占比較大，因此提高用藥科學性是提高醫療保險資金利用率的關鍵。在為患者提供用藥指導時，應確保科學、完善，盡量減少患者用藥費用。其次，要對醫院醫保資金使用進行成本核算。確保醫保資金能夠用到最合適的地方，將醫保資金使用的整個過程納入成本核算范圍，不同使用環節應有明確的負責人，以保障醫保資金使用的合理性。在利用大型設備進行檢查時，應避免非必要的重復檢查。再次，為規范醫保執業行為，必須重視人才培訓和管理。在招聘工作人員時，應注重其學歷背景、專業特點和實踐經驗，選擇復合型專業人才。為避免員工產生懈怠心理，應在日常培訓中明確其工作職責和具體內容，增強員工的責任心。同時，應建立激勵機制，將物質激勵和精神激勵相結合，根據員工在工作的專業程度和知識掌握程度進行具體獎勵或懲罰，以提高工作人員的工作規范性。最后，要加強醫保基金付費方式的管理。從全局角度考慮醫院醫保基金的付費模式，對付費總額進行指標控制。例如，將轉院率控制在合理標準內，一旦超過此標準，應對相關機構負責人進行處罰。同時，應考慮參保者的醫療需求，對醫保基金進行科學統籌和安排，保證資源合理配置，從而提高醫院發展的合理性，從根本上消除資金風險。

（五）提升醫保人員綜合素質

大數據時代背景下，積極推進各類醫保電子信息平臺的使用，已經成為提升實際工作效率的重要舉措。為此，培養與儲備與之相匹配的高素質人才非常關鍵。第一，加大內部培訓力度。醫院應圍繞各類醫保平臺使用要求及新醫保政策落實要求，組織針對性強的內部培訓活動，提升醫保管理人員的專業技能。培訓內容應包含醫保電子平臺操作技巧、最新醫保政策解讀、醫院醫保管理要求等。第二，重視外部復合型人才引進、醫院應合理應用各類線上、線下人才招聘與宣傳渠道，制定詳細的人才招聘宣傳方案，突出醫保崗位薪資福利待遇、職位晉升等優勢，以吸引更多優質人才投遞簡歷。同時，與人力資源管理部門保持密切聯系，準確傳達人才需求信息，積極參與人才招聘過程，確保引進的人才能夠快速適應崗位工作要求。

五、結語

醫院的每一項決策都與醫保管理緊密 相聯，這直接關系到醫院的社會效益和經濟效益。因此，加強醫保管理是至關重要的。我們必須推動醫保制度的完善與改革，提升醫保管理能力，執行嚴格規范的管理規定。同時，完善相關規章制度和流程機制，注重醫保管理的信息化建設，以規避風險，確保醫保資金的安全。只有這樣，我們才能提高醫院醫保管理的現代化和科學化水平，進而推動醫院的高質量發展。

參考文獻：

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[ 作者簡介：毛希虹，山東省德州市第七人民醫院（德州市職業病防治院）中級經濟師 ]