醫療保險與商業保險融合模式下的經營管理策略研究

摘要：隨著醫療費用的持續增長、人口老齡化加劇以及公眾對健康保障需求的日益增長，社會醫療保險與商業健康保險的深度融合已成為醫療保障體系改革的必然選擇。本文深入探討了在醫療保險與商業保險融合模式下的經營管理策略，通過分析當前融合模式的現狀與挑戰，包括“保本微利”政策目標實現難度較大及商業健康保險市場存在無序競爭現象等問題，提出了產品創新和服務優化等經營管理策略。本研究對醫療保險與商業保險的融合模式具有重要的現實意義，以期為推進醫療保障制度改 革提供決策參考。

關鍵詞：醫療保險；商業保險；融合模式；經營管理策略

一、醫療保險與商業保險融合的必要性

在當前醫療保障體系改革進程中，社會醫療保險與商業健康保險的深度融合顯得尤為必要。一方面，隨著居民健康消費能力的持續提升，醫療服務需求呈現高端化、精準化趨勢。基本醫療保險雖為民眾提供了基礎醫療保障，但在應對重大疾病、特殊治療手段及高端醫療服務需求時，其保障力度稍顯不足。例如，國家醫保目錄難以將價格昂貴的嵌合抗原受體T 細胞免疫療法（CAR-T療法）藥品納入，而商業保險則通過開發特需醫療責任險等創新險種，構建了多層次醫療保障體系，將超過50款惠民保產品CAR-T療法納入保險責任范圍，為患者提供了更多治療選擇 [1]。另一方面，隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，醫保基金面臨著沉重的支付壓力。在此背景下，“政府引導型商業補充醫療保險”（如滬惠保、穗歲康等創新產品）通過構建“醫保—商保”協同支付機制允許既往病患者參保，將醫保外費用納入保障范圍，醫保與商保的聯合報銷比例可達 90%，既減輕了患者的經濟負擔，又在一定程度上分擔了醫保基金的支付壓力。

二、醫療保險與商業保險融合現狀與問題

（一）融合模式的實踐現狀

1.重慶“商業保險+醫療服務”模式。中國（重慶）自由貿易試驗區渝中區塊積極探索醫療機構與商業健康險機構的創新融合路徑，支持重慶渝中區中醫骨科醫院與泰康人壽保險有限責任公司攜手合作，在全市率先試點“商業保險+醫療服務”的新模式。第一，構建一站式在線結算平臺。該平臺實現了泰康人壽核心業務系統與中醫骨科醫院信息管理系統的直接對接。經參保人授權，泰康人壽可在參保人住院期間即時調取診療信息并審核保險責任。參保人出院時，平臺自動計算出保險報銷結果，并將賠付信息直接推送至醫院信息管理系統。參保人在醫院結算窗口即可完成住院期間的保險理賠，實現了出院即理賠的“零等待、一站式”直付服務。第二，創新理賠申請和賠付模式。重慶渝中區中醫骨科醫院在院內設立了直付理賠窗口，參保人可通過撥打客服電話、使用官方微信公眾號平臺或在醫院結算窗口告知等多種方式申請理賠服務。醫療費用可通過醫院提前墊付、泰康人壽直接賠付或在醫院提前準備賠付金等多種方式進行結算，改變了原有人工審核結算方式使用信息系統自動計算，提供了“省時、省心、省周轉”的高效理賠服務，有效提升理賠效率 [2]。

2.葉集區通過“三新”舉措推動醫保與商保融合發展。安徽省六安市葉集區采取“三新”舉措，即創新合作模式、管理紐帶和協商機制，有效推動了醫保與商保的融合發展。首先，建立合作新模式。該區實施了城鄉居民大病補充商業保險再補償工程（“1579”政策），通過政府購買服務的方式與中國人民財產保險股份有限公司六安市分公司達成協議。政府出資、商保承辦，對合規個人自付費用較高的參保人員提供分段再補償，形成了醫保為主、商保為輔的合作模式。為此，葉集區與中標單位共同組建了“ 1579”服務工作組，該工作組進駐政務服務窗口，并納入醫保中心統一管理和考核，實行“統一人員管理、統一資金管理、統一基金核算”。其次，締結管理新紐帶。葉集區實行“醫保—商保聯合審核機制”的管理模式，明確了醫保與商保雙方的責任、權利和義務，并建立了績效考核指標體系，賦予承保公司一定的自主管理權。同時，推行協商管理新模式，建立了定期協商機制，用于溝通解決運營過程中存在的問題。對于重大事項，雙方達成一致意見后形成書面協議予以確認。在資金撥付方面，實行初審—復核—終審三級審核機制，承保公司負責對參保群眾報銷結算進行初審和復核，區醫保中心則進行最終審批 [3]。

（二）融合過程中的問題分析

1.“保本微利”目標難實現。商業保險公司在醫保與商保融合模式中面臨著盈利的困境。一方面，高額醫療費用保險因缺乏長期經驗數據支持，難以實現精準制定價格。為了拓展市場，部分商業保險公司往往采取低價入市策略，導致初期賠付率顯著上升。以烏魯木齊市為例，主要承保高額醫療費用保險及補充型健康險的商保機構在激烈市場競爭中被迫接受低價競爭，使得其面臨巨大的虧損風險。盡管與政府合作可能帶來其他保險業務的發展機會，但這種間接收益具有不確定性，難以長期彌補大額醫療保險業務上的虧損。另一方面，現金流缺口風險也嚴重制約著商業保險公司的運營。在承保城鎮職工大額醫療救助保險等業務時，費率、保險費及保險責任往往由政府制定，商業保險公司的自主靈活度受到嚴重限制。隨著資金缺口的不斷增大，一些基本醫療保險定點醫療機構因長時間得不到保險公司的賠付而停止墊付費用，直接影響重癥患者醫療連續性。此外，當商業保險公司對一些非醫保目錄藥品不予承保時，容易引發居民不滿情緒，進而損害保險公司的聲譽。

2.商業醫療保險市場混亂。市場競爭為醫保與商保的融合帶來了諸多挑戰。在烏魯木齊市，自治區人民政府批準兩家保險公司開展商業補充醫療保險試點后，其創新實踐迅速引發同業效仿，形成過度競爭態勢。競爭者通過開發類似的團體險產品，采取壓低價格等非理性競爭手段對遵循政府監管要求、堅持“保本微利”原則的保險公司造成了沖擊。在團體險的銷售過程中，部分競爭者為了憑借價格獲得競爭優勢，不惜在保險條款上進行條款欺詐性修改。他們或是偷換概念，或是鉆規則空子，并借此降低成本、吸引客戶。以商業補充型健康保險的醫療機構報銷為例，社會保險可報銷的醫療機構，商業保險公司也應予以報銷。然而，部分競爭者卻僅為特定醫療機構報銷，導致其他機構的費用無法得到報銷，損害了消費者的利益。此外，這些競爭者在銷售保險時，往往存在選擇性偏見。他們只挑選資質優良的公司作為承保對象，而將資質欠佳的公司排除在外，增加了保險基金面臨的風險。資質欠佳的公司可能更需要保險的保障，卻被拒之門外。隨著保險產品的不斷創新，市場上涌現出了大量相似的保險產品。這些產品在價格、保障范圍等方面存在差異，使得投保機構在選擇時面臨諸多困惑。在價格因素的影響下，投保機構極易選擇保障范圍不足的保險方案，從而給自身的利益帶來損害。這一情況不僅給那些期望與政府合作、積極履行社會責任的保險公司增加了運營難度，也破壞了市場的公平競爭環境。

三、融合模式下的經營管理策略

（一）產品創新策略

1.加強商業健康險產品供給。在政策支持力度持續加強的背景下，商業健康保險領域應積極探索并不斷創新產品供給模式，以更好地適應市場需求。以2023年7月28日上海市醫療保障局等七部門聯合印發的《上海市關于完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》為例，該政策明確提出了多方合作加強商業健康保險產品供給的指導思想。商業健康險行業應充分利用這一政策機遇，與醫保體系緊密結合，共同開發出更加貼合市場需求、更具競爭力的產品。在具體操作層面，商業健康險可以針對不同疾病階段進行精細化產品設計。例如，在疾病早期篩查及慢病管理等非緊急診療階段可以開發專門的健康管理產品，為參保人提供全面的預防保健、疾病篩查等服務，從而與基本醫保形成有效互補，共同構建全方位的醫療保障體系。同時，商業健康險還可以將部分容易標準化的診療項目納入保障范圍，如眼科準分子激光手術、齒科種植體植入等標準化診療項目，以滿足參保人日益多樣化的醫療需求，提升保險產品的吸引力和市場競爭力。

2.針對特定人群定制產品。慢性病患者群體規模龐大，針對這一特定群體開發保險產品具有重大的現實意義。例如，眾惠財產相互保險社聚焦慢病人群，致力于打造專屬的保險產品。該公司通過與垂直領域的頭部企業建立融合發展模式，充分汲取對方在長期經營中積累的診療案例數據及特病服務能力，據此規劃出契合特定病種的健康管理服務內容，精準對接會員的實際需求，提供定制化的健康管理方案。目前，在部分持牌互聯網保險銷售平臺上，已經可以看到眾惠相互保險社推出的面向三高、糖尿病、腎病、肝病等不同慢性病群體的醫療險產品，體現了其對慢病患者群體的關注與關懷。水滴保險經紀有限公司聯合前海再保險共同推出了適用于慢病人群的重大疾病保險產品。該產品保障范疇廣泛，涵蓋了110種重大疾病、30種中度疾病和45種輕度疾病。其中，重癥不分組，可實現2次賠付；中癥和輕癥累計賠付次數高達 6次，還特別設有惡性腫瘤二次賠付條款，且投保年齡范圍廣泛，從出生滿28日至60周歲（含）人群均可參與投保。投保人群更是囊括了高血壓、糖尿病、乙肝、高血脂等數十種常見慢性病患者。投保人僅需通過線上自動核保系統，如實告知患病情況，系統即可迅速完成評估，并給出報價完成出單。通過具有高度的智能化和便捷性的自動核保系統能夠針對200多種常見病實現自動加費，打破了傳統智能核保決策樹模型的局限，極大地提升了亞健康消費者的投保便捷程度 [4]。為慢病患者開發保險產品，不僅為其拓寬了保障選擇空間，也為商業健康險市場注入了新的發展活力，豐富了保險產品的種類，進一步滿足了不同人群多樣化的醫療保障需求，為商業健康保險市場注入新的增長動能。

（二）服務優化策略

1.實現一站式理賠服務。為提升保險理賠效率，各地正積極探索“醫保+商保”一站式理賠服務的創新模式，并取得了顯著的成效。例如，世博高新醫院與中國人壽保險股份有限公司的合作成功構建了“醫保 +商保”一站式理賠服務的新體系。這一模式下，客戶在世博高新醫院內即可一站式享受保險咨詢、業務辦理以及理賠等全方位服務。當中國人壽的客戶出院時，保險賠款能夠實時結算支付，客戶僅需補繳扣除醫保和商保報銷后的剩余費用，真正實現了出院結算一站式服務的目標。同樣，成都市雙流區也在大力推進“醫保+商保”一站式結算工作，打破定點醫院與保險公司之間的數據壁壘，實現了信息共享和流程優化，使得出院結算環節中保險公司能夠即刻完成理賠流程，極大地提高了民眾就醫的便利性和滿意度。此外，臺州博愛醫院 聯合中國人壽保險股份有限公司臺州路橋支公司開通了“商保直付”服務。這一服務的推出，進一步簡化了理賠流程，提升了服務效率，為參保人員提供了更加便捷、高效的理賠體驗。

2.提供康復護理等增值服務，滿足患者特殊需求。保險增值服務能夠增強保險產品的性價比，為患者提供更好的醫療保障體驗。常見的保險增值服務包括就醫綠色通道及重疾優先服務、院外購藥費用補償、醫療費用直付/墊付和質子/重離子放射治療等。就醫綠色通道及重疾優先服務可有效解決看病排隊、掛號難的問題。例如，就醫綠通服務是重疾險產品中常見的增值服務，內含門診安排、專家看診、住院安排、手術安排、專家復診預約等一系列服務，簡化了就醫流程，減少患者因就醫步驟繁瑣產生的困難。

四、結語

本文深入探討了醫療保險與商業保險融合模式下的經營管理策略，通過解析現狀特征、論證融合必要性、剖析現存挑戰構建產品創新體系與服務優化機制雙重路徑。產品創新方面，強調了加強商業健康險產品供給和針對特定人群定制產品的重要性，以滿足不同收入層次、年齡結構的差異化需求。服務優化方面，重點推出一站式理賠服務以及康復護理、慢病管理等增值服務，力求改善患者就醫感受，提高保險服務效率，該模式創新有效緩解基本醫療保險統籌基金支付壓力，并為患者提供多層次醫療保障服務。展望未來，醫療保險與商業保險的融合模式將繼續深化發展，為構建更加完善的醫療保障體系貢獻力量，推動保險行業向高質量發展轉型。

參考文獻：

[1]馬振濤，郎堃，林琛.商業健康保險嵌入多層次醫療保障體系：定位作用與改善進路[J].衛生經濟研究，2024，41（11）：32-35+39 .

[2]李玉華.普惠 性商業醫療保險的實踐及路徑優化研究 [J].衛生經濟研究，2024，41（10）：20-23 .

[3]張艷峰.新形勢下社會醫療保險與商業保險融合探究 [J].中國管理信息化，2025，28（01）：131-133 .

[4]王笑.商業保險有望深度參與多層次醫療保障體系建設 [N].金融時報，2024-12-12（002 ）.

（作者簡介：朱琳喆，齊魯醫藥學院助教；通訊作者：張凱華，齊魯醫藥學院講師）