醫院里的“探戈舞”

二十世紀六十年代，福柯學說風靡一時，醫學界也出現了各種質疑醫療交往中權力結構的聲音，深入針砭醫患、醫護不平權的現象。在臨床診療中，病人要求擁有更多的主動權、選擇權、知情同意權，護士要求有更多的主體性、能動性、創新空間。要回應這類挑戰，需要醫學人文的價值回歸、動能提升。此時，人們不經意地關注到，在美國得克薩斯海濱小城加爾維斯頓，得州大學醫學部的一批有識之士敏銳地捕捉到這個醫學現代性批判的契機，他們于一九七三年率先創建了醫學人文學研究所，長年開設“衰老、歷史與醫學”“臨床倫理”“衛生政策倫理”“當代醫學人文學”“人文主義與人文學科”“文學中的醫生形象”“醫生與患者的無聲世界”等課程，后來成為二十一世紀敘事醫學勃興的前哨陣地。

卡遜（Dr.Carson）教授無疑是這場醫學人文“暴動”的主將之一，曾一度出任該所所長。因為策劃出版“柳葉刀”叢書（邀卡遜教授主編）的緣故，我與他有過一段小小的交集。那是一九九八年，卡遜教授來華參訪，我一路追隨，從上海到北京，然后是長沙……一路上沒少聊醫患、醫護平權的話題。有些出乎我意料的是，這位面容清癯、目光如炬的智者，胸中卻藏著一顆幽默的靈魂。印象最深刻的記憶莫過于他在閑聊中跟我說，醫院就是一個“大舞池”，醫患、醫護都在這里跳“探戈舞”，只是舞技有高低、靈性有開闔。

在生活中，要想把探戈舞跳出美感、跳出靈氣，取決于技藝超凡的領舞者，當然也離不開默契的舞伴，醫患關系亦如此。只是情形有別，領舞者的角色有兩種選擇：一是由醫生領舞，理由是他們是專業“舞者”，有精深的技能；二是患者領舞，理由是他們是支付者，出資購買醫療服務。無論誰領舞，都不能也不應該成為舞霸，讓舞伴難堪。領舞者的藝術在于引導中有適應，伴舞者的藝術是適應中有主動，經過一段時間的“磨合”才能和諧共舞。可能更多的人還是認同醫生作為領舞者，因為醫療活動必須由“醫生主導”，就診前患者可以選擇醫院、挑選醫生，中途也可以換醫生，一旦進入某一診療行為，就無所選擇，必須尊重、服從醫生的專業裁量（也稱為醫生的自由裁量權）。譬如腫瘤，是先手術，后放化療，鞏固戰果，還是先化療，待病灶縮小后再手術；手術是打個小洞做微創，還是開膛破肚；是全身麻醉，還是局部麻醉；是主治醫生本人主刀，還是讓賢于“達芬奇”（機器人）—這些都取決于醫生團隊的臨床裁定，雖然有各種圈內規矩（指南、共識），但脫不開醫生的專業水準與臨床偏好。讓患者舒心乃至放心的是醫院的愿景墻上赫然寫著“患者至上”或者“以患者為中心”，而實際操作中平衡好“中心”與“主導”才是王道。人們不敢忘記，在“顧客為尊”“顧客是上帝”的飯堂里，一旦把“點菜權”讓渡給店家，就有可能會發生或多或少的“宰客”行為。醫療可不是請客吃飯，不是以消費逞口欲之歡，而是關乎苦難中的人類需求，關乎疼痛、疾苦、失能、殘障乃至夭亡等生命危機，絕不可造次。再說醫療不是商業服務，醫生只能承諾全力救助，并不是每一次花錢買療效、花錢買命的心愿都能實現，有時可能會事與愿違，病情只有小改善，沒有大逆轉，甚至人財兩空。譬如手術，可能發生意外，殞命手術臺，或者留下并發癥、后遺癥，不能康復，只能微復，還出現反復。任何一次診療，都會有獲益、風險、代價的顛簸，都是命懸一線的冒險，必須穿越重重危機，而不是患方理想中的“生機無限”。這些遠比舞池中發生舞伴“踩腳”“摔倒”等事件嚴重得多。

人們觀賞探戈舞，一定會在意專業搭檔與臨時搭檔的分野，高品質的舞蹈藝術都是長期、專一的合作者，共情默契。醫患探戈舞也不例外，然而，醫患關系鮮有長期追隨的案例，即使是長程的慢病管理，也不可能與某一位大夫、護士長期廝守，大部分醫患關系都帶有偶然性、流動性，只是臨時“邂逅”，如采花撲蝶的迷亂，醫患關系搖擺在同情、共情、移情、忘情與無情間，隨機切換。

醫患探戈舞雖然可能只是臨時搭檔，但求醫境遇不同，關系內涵也會大相徑庭，譬如戰爭環境、災難場景、疫情難關，醫護都是“逆行”赴難的拯救者，他們秉持白求恩精神，追求純粹與利他，且非常時期的診療無需支付費用，社會動員、醫者大愛建構了基于危機救助的“性命相托，生死與共”關系，醫患間締結的是命運共同體；而日常境遇中的掛號就醫、住院康復，雖也是救死扶傷，但其間科學、人文價值并舉，技術、消費考量各半，若醫者能感同身受，換位思考，全力以赴，盡力而為，患方也能“人死而無怨，財消而無疑，疴沉而無怒”，救助者與被救助者成為共情與理解、救治與照護、關懷與感恩互動的信任伙伴，醫患間建立的是情感- 倫理共同體；還有一種情形，如自費的“醫美”項目，醫護只是服務提供者，患者消費求健，逛醫求美，心系消費維權，專注服務瑕疵，不忘法律追責補償，醫患間建立的是赤裸裸的利益共同體。如果引入“探戈舞”的視角，拯救者- 被拯救者之間是一種領舞者的強力支配模式，消費者- 服務者之間則是一種舞伴主導型的遷就模式，而共情- 理解、醫療-照護、關懷- 感恩的互動關系才能“秀”出溫暖、理性、建設性的舞姿。

在醫院的舞池里，醫患探戈舞長期暴露在媒體聚光燈下，而醫護探戈舞似乎被人們疏忽與輕視了。翻開醫學史，我們會發現，在漫長的時期里，護理職能都蟄伏在各種偏見中，護士的角色只是修女的副業。醫療舞臺上，只見醫者在獨舞，而非醫護雙人舞。二百年前，南丁格爾徹底改變了這一有醫無護的醫療格局。然而，以女性為主體的護理團隊未能走出“第二性”的陰影，在醫護共舞的秩序中，人們很快陷入某種刻板印象，醫護如同舊式家庭里的“夫唱妻隨”，完全是一副“醫唱護隨”范兒：醫生寫處方、下醫囑，護士忠實執行，主從關系相對固定，不會發生漂移，也就沒有想象與調節空間。要知道，醫護“探戈舞”主要發生在院內、科內，人們早已習慣于醫護不平權以及醫護主從關系的認知慣性。前者療愈為先，技術為王；后者關懷為先，照護為王。因此，在現代醫護角色、使命之間存在著深刻的功能與價值歧路，不能不察、不究。

在醫療活動中，醫生的核心使命是治療、修復（cure），而護士的核心使命是照護、關懷（care）。在醫學人文精神的激發之下，尤其是敘事醫學的催生之下，醫護共同的新使命升級為回應患者的苦難訴求（call）。在南丁格爾的價值觀中，照護大于治療，關懷勝于修復，而麗塔·卡倫（Rita Charon）將“回應患者苦難”作為醫學的元敘事，賦予照護、關懷以超越“救死扶傷”的價值內涵。無疑，照護的窗口比治療的窗口大，關懷的機會比修復的機會多，醫生無法承諾包治百病，護士卻可以通過人格、人性、技能、耐心去情暖百家、撫慰百心、安頓百魂。

臨床上，醫患關注與護患關注也有著若明若暗的差異。未經醫學人文熏陶的醫者大多數以疾病為中心，其臨床的思維路徑是順著疾病體征、體檢證據去追溯病因、病理的關聯鏈條，順藤摸瓜，做出明確診斷。然后，遵循“戰爭模型”或“替代模型”，以藥物、手術為武器，對軀體疾病進行精準、強力的干預，消殺或阻斷，替換或修復，然而醫學不確定性的幽靈常常徘徊不散，臨床康復的圖景依然撲朔迷離，不盡如人意。而深入護士的工作細節之中，就會發現即使是樸素的技術主義者，其工作也會有嚴重的“散光”度，從疾病因果鏈追溯跳躍到患者“軀體功能狀態”的評估與改善，如呼吸、心律、吞咽、進食、排泄、肌力、平衡感、關節活動、生活自理能力等，同一種疾病，甚至同一個病程，功能狀態可能完全不一樣，隨后則需要思考如何將失序、失控、失能、不安、扭曲的功能態調試到舒坦、安適、安寧的境遇中來。這些看似泛化的對患者功能與境遇的關注，恰恰是患者生活品質與生命尊嚴的基礎。從這個意義上講，護士具有臨床境遇人文化的天然優勢，如果激發她們在醫護“探戈舞”中的主體性與能動性，對于患者而言，無疑是一個化解當下醫療境遇中技術主義板結的革命性因素。

敘事醫學作為二十一世紀醫學人文復興的新動能，將現象學、人類學、文學思維引入臨床醫學，給沉悶的循證思維帶來一縷清風。對于疾苦故事的生命質感與情感張力，醫生、護士團隊都表現出極大的興趣，于是，在麗塔·卡倫的引領下，敘事醫學的新紀元開啟，關注（非技術面相）、再現（復述苦難）、歸屬（生命境遇）分析成為醫患探秘的新路徑，共情、反思、醫患和諧成為人文醫療的新訴求，獨特性、時間性、主客間性、因果偶然性、倫理性等疾苦哲學、生命倫理的深入討論也在刷新臨床不確定性的認知與領悟，改變著臨床建制中重技術輕人文的格局。

但令人遺憾的是，敘事醫學的探索在醫與護的團隊中基本上是各自為戰，敘事醫學與敘事護理并未合流，更沒有融入醫護復調敘事的交響旋律之中，原因很復雜。首先，麗塔·卡倫設想中的反思性寫作只示范了以平行病歷（倡導技術與人文雙軌并進，并以類醫療文書的形式融入臨床建制）書寫為基線的敘事醫學的實踐模式，而未對敘事護理進行示范，而臨床的護士無須書寫平行病歷，病志的書寫主要是病情波動觀察、操作細節記錄，不具備全人（身心社靈）介入患者疾苦生活的廣度與深度。陪伴手記彌補了病志的話題遮蔽，但限于護士局促的時間與認知，只是一份平行病志，也沒有納入醫療文書的籃筐。曾有醫院嘗試“交換日志”（護、患接力書寫），但受制于患者的呼應熱情，難以推廣。再說，護士也未必參加由醫生主導的以平行病歷為范本的人文病理分析，以及后續針對患者的人文療愈方案的制定，這使得護士被傲慢的醫生屏蔽在敘事醫學探索的交流圈之外。當下，醫護工作關系的唯一書面（正式）聯結是“醫囑”單，但在當今的醫療建制化語境中，醫囑單上羅列的幾乎都是技術指令，用藥品種、用藥劑量、給藥方式（口服、肌注、靜脈滴注）及間隔、疾病指征、生命體征監測與報告……幾乎沒有人文主題的補充醫囑。即使醫護之間對于患者的身心撫慰、人文關懷達成某些共識，在技術操作任務的擠壓下也無暇兼顧，更沒有納入護理流程考核，屬于良心操作、不確定行為，風險自擔，難以推廣。

在當下，敘事醫學與敘事護理的斷裂，似乎比循證醫學（證據主義）與敘事醫學（僅有證據是不夠的，故事也是證據）的鴻溝還深，循證- 敘事一體化的共識已經在醫學人文化的改良運動中得到重視，但敘事醫學與敘事護理的一體化并沒有得到學術圈及臨床科室應有的關切。敘事護理領域，早期吃“螃蟹”的一些探索者沒有朝著全人（身心社靈）照護的譜系推進，而是朝著敘事心理治療的路徑單兵突進，將敘事醫學、敘事護理歸并于心理治療師的敘事（談話）干預。

進入老齡社會，安寧療護制度的切實推進，帶動了全人、全隊、全程、全家的慢病社會照護模式。基于慢病社會照護場域的敘事護理，矯正了以心理干預為核心的敘事護理的偏頗，讓敘事護理重新回到全人照護的認知軌道上來。但要真正踐行敘事護理的人文真諦，還必須在護理建制上做文章。首先，必須豐富護理文書的譜系，增加敘事風格的文書類型，規范護理日志、陪伴手記中非技術面相的呈現方式，拓展思想的深度、廣度、厚度，將共情、反思融入陪伴、見證、撫慰、安頓的實踐中去，并且主動與醫生團隊對接，參加平行病歷的采集、書寫、討論，在醫護“探戈舞”中摸索出敘事頻道中多學科團隊（MDT）的互動與默契；其次，要跳脫出“醫囑”的技術主義“單簧管”，創設“技術- 人文雙軌的新醫囑”，使得醫囑真正成為患者獲得全人救助、全人照護的總體解決方案。允許護理團隊張揚主體性、能動性，做一些令患者獲益、人文照護技能進階的“無醫囑干預”項目創新。要實現這些目標，都須先在時間、空間上將護士從繁重的病況監測、護理操作中解放出來。AI 技術的突飛猛進可望在近期帶來成熟可靠的患者圍床監測、預警，護理機器人可望替代大部分繁重的生活護理及理療項目，將護士的工作重心從巡查、操作（有人統計，護士每天奔跑三萬步）轉向精細、優雅的敘事撫慰與全人照護中來。

醫護“探戈舞”（醫護敘事一體化）的潛在價值還在于對沖職業倦怠，消除共情耗損。過勞、重復、獨自承擔復雜個案，以及面對失能、苦難、死亡的負面情緒，醫療中醫護個體的抗壓潛能不足，身心壓力沒有即時宣泄、賦能，醫患交往中陷入過深、用情過度等都會導致職業倦怠、職業抑郁，醫護概莫能外。職業敘事能夠交換職業體驗，建構職業境遇參照，交流“見苦知福”“救苦增福”的心流效應，醫護間的傾訴與傾聽，閱讀、書寫與反思，可以為職場生活帶來文學化的排遣與賦能，使得醫護在職業生涯中擁有相互取暖、相互激勵的敘事聯結。

總之，醫院里“探戈舞”的默契將成為開啟醫患平權、醫護平權的先聲，挑戰“處方權”“醫囑”這些構建醫生傲慢以及技術主義醫療規范的制度鐵律，為敘事醫學與敘事護理、全人撫慰與社會照護的結合和勃興開辟新航道。但愿臨床醫學人文的小帆船能夠穿江達海，揚帆遠航。

（《敘事醫學：尊重疾病的故事》，[ 美] 麗塔·卡倫著，北京大學醫學出版社二〇一五年版；《敘事護理》，姜安麗主編，人民衛生出版社即出；《照護人類學理論與方法》，程瑜、張美芬、龔霓著，北京大學醫學出版社二〇二四年版）