低鈣血癥在膿毒癥性凝血病早期診斷中的效價研究

[摘要]"目的"研究低鈣血癥在膿毒癥性凝血病（sepsis-induced"coagulopathy，SIC）早期診斷中的評估價值。方法"回顧性分析2023年4月至2024年4月南京醫科大學附屬蘇州醫院重癥醫學科76例膿毒癥患者的臨床資料，并分為SIC組（n=36）和非SIC組（n=40）。收集患者的性別、年齡、感染部位、基礎性疾病及膿毒癥相關性器官功能衰竭評價（sepsis-related"organ"failure"assessment，SOFA）評分。入院首次檢查動脈血氣分析、靜脈血生化、纖維蛋白原、炎癥指標[降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（C-reactive"protein，CRP）]、重癥醫學科入住時間和機械通氣時間。采用多因素Logistic回歸分析和受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）評價血鈣水平對SIC的預測價值。結果"SIC組患者的年齡高于非SIC組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。SIC組患者的離子鈣水平明顯低于非SIC組（Plt;0.05）；SIC組患者的炎癥指標PCT、CRP明顯高于非SIC組（Plt;0.01），多因素Logistics回歸分析提示低鈣血癥是SIC的獨立危險因素（OR=3.431，95%CI：1.032～11.409）。離子鈣與SIC發生相關性的ROC曲線下面積為0.665（95%CI：0.543～0.788），截斷值為1.03mmol/L。結論"低鈣血癥是發生SIC的獨立危險因素，積極糾正早期低鈣血癥有助于改善SIC患者的臨床預后。

[關鍵詞]"膿毒癥；膿毒癥性凝血病；低鈣血癥

[中圖分類號]"R459.7；R659""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.12.008

Titer"study"of"hypocalcemia"in"early"identification"of"sepsis-induced"coagulopathy

LI"Chen，"YANGnbsp;Aixiang，"LIU"Jun

Department"of"Critical"Care"Medicine，"the"Affiliated"Suzhou"Hospital"of"Nanjing"Medical"University，"Suzhou"215001，"Jiangsu，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"value"of"hypocalcemia"in"early"diagnosis"of"sepsis-induced"coagulopathy"（SIC）."Methods"Clinical"data"of"76"patients"with"sepsis"in"Department"of"Critical"Care"Medicine，"the"Affiliated"Suzhou"Hospital"of"Nanjing"Medical"University"from"April"2023"to"April"2024"were"retrospectively"analyzed，"patients"were"divided"into"SIC"group"（n=36）"and"non-SIC"group"（n=40），"including"age，"sex，"site"of"infection，"underlying"disease，"sepsis-related"organ"failure"assessment"（SOFA）"were"collected."Arterial"blood"gas"analysis，"venous"blood"biochemistry，"fibrinogen，"inflammatory"indicators"procalcitonin"（PCT），"C-reactive"protein"（CRP），"length"of"stay"in"Department"of"Critical"Care"Medicine，"and"mechanical"ventilation"time."Multivariate"Logistic"regression"analysis"and"receiver"operating"characteristic"（ROC）"curve"were"used"to"evaluate"the"predictive"value"of"serum"calcium"level"in"SIC."Results"The"age"of"patients"in"SIC"group"was"significantly"higher"than"that"of"non-SIC"group"（Plt;0.05）."The"level"of"ionic"calcium"in"SIC"group"was"significantly"lower"than"that"in"non-SIC"group"（Plt;0.05）."Inflammatory"indicators"PCT"and"CRP"in"SIC"group"were"significantly"higher"than"those"in"non-SIC"group"（Plt;0.01）."Multivariate"logistic"regression"analysis"showed"that"hypocalcemia"was"an"independent"risk"factor"for"SIC"（OR=3.431，"95%CI："1.032-11.409）."The"area"under"ROC"curve"of"the"correlation"between"ionic"calcium"and"SIC"was"0.665"（95%CI："0.543-0.788），"and"the"best"cut-off"value"was"1.03mmol/L."Conclusion"Hypocalcemia"is"an"independent"risk"factor"for"SIC."Active"correction"of"early"hypocalcemia"is"helpful"to"improve"the"clinical"prognosis"with"SIC.

[Key"words]"Sepsis;"Sepsis-induced"coagulopathy;"Hypocalcemia

膿毒癥是因機體對感染所引發的炎癥反應出現失調，進而導致器官功能障礙并危及生命的疾病[1]。膿毒癥患者常存在凝血功能障礙，炎癥致使凝血功能激活，導致組織微血管血栓，最終表現為組織灌注受損和器官功能障礙[2-3]。膿毒癥性凝血病（sepsis-induced"coagulopathy，SIC）基于膿毒癥診斷標準[4]和2017年國際血栓形成與止血學會（International"Society"on"thrombosis"and"hemostasis，ISTH）的彌散性血管內凝血病科學標準化委員會確立的SIC診斷標準，稱為SIC評分[5]。膿毒癥容易發生SIC，見于24%的膿毒癥患者和66%的膿毒性休克患者，且通常與不良臨床結局和高死亡率有關[6-8]。現階段SIC的診斷主要包括膿毒癥相關性器官功能衰竭評價（sepsis-"elated"organ"failure"assessment，SOFA）評分、血小板（platelet，PLT）計數及國際標準化比值（international"normalized"ratio，INR），通過三項積分確定是否并發SIC。其中傳統凝血功能檢查時效差，缺乏便捷的SIC預警指標，且評分系統需多個器官臟器評估，不利于臨床早期識別與評估。膿毒癥患者常表現為早期的血鈣水平降低，鈣是凝血級聯反應的關鍵輔助因素，隨著體內鈣離子水平下降，患者發生凝血功能異常[9-10]。本研究通過單中心回顧性研究探討早期血鈣水平與SIC之間的相關性，為臨床提供參考。

1""資料與方法

1.1""一般資料

通過南京醫科大學附屬蘇州醫院電子病歷系統回顧性收集2023年4月至2024年4月南京醫科大學附屬蘇州醫院綜合重癥醫學科（intensive"care"unit，ICU）膿毒癥患者的臨床資料。納入標準：①入住ICU的成年膿毒癥患者；②符合膿毒癥診斷標準[4]。排除標準：①既往服用抗血小板藥、抗凝藥物或合并血液系統相關疾病；②入院前使用過血制品、鈣或維生素D補充治療；③INR或PLT資料缺失或不全；④惡性腫瘤者。本研究經南京醫科大學附屬蘇州醫院倫理委員會審批通過[倫理審批號：（申）-K-2021-017]。

1.2""SIC診斷標準及分組依據

采用2017年ISTH科學標準委員會提出的SIC診斷標準[5]作為診斷參考指標。該標準包含PLT、INR及SOFA，當三項指標綜合評分≥4分時，即可診斷為SIC。將76例膿毒癥患者分為SIC組（36例）和非SIC組（40例）。低鈣血癥[11-12]：血清鈣（Ca2+）lt;2.25mmol/L，離子鈣（iCa2+）lt;1.15mmol/L。

1.3""觀察指標

收集患者的基本信息：性別、年齡、感染部位、基礎疾病、SOFA評分。入院首次實驗室指標：動脈血Ca2+；靜脈血Na+、Cl–、Mg2+和Ca2+；纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（C-reactive"protein，CRP）。預后指標：ICU住院時間和機械通氣（mechanical"ventilation，MV）時間。

1.4""統計學方法

采用SPSS"26.0統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann-Whitney"U檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗或Fisher精確檢驗。采用多因素Logistic回歸模型分析SIC的危險因素，并繪制受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線），計算最佳截斷值。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者的一般資料比較

納入本研究的患者平均年齡（76.8±11.81）歲，SOFA評分（9.07±3.38）分。兩組患者的年齡比較差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組患者的性別、基礎疾病及感染部位比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

SIC組患者的iCa2+水平明顯低于非SIC組（Plt;0.05）；生化指標中的Na?、Cl?、Mg2?、Ca2?及FIB比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。SIC組患者的炎癥指標PCT、CRP明顯高于非SIC組（Plt;0.01），見表1。

2.2""SIC危險因素分析

根據ROC曲線分析，將iCa2+、PCT及CRP結合最佳截斷值分為二分類變量并賦值：iCa2+lt;"1.03mmol/L賦值0，iCa2+≥1.03mmol/L賦值1；CRPlt;"113.39mg/L賦值0，CRP≥113.39mg/L賦值1；PCTlt;"0.49μg/L賦值0，PCT≥0.49μg/L賦值1。單因素邏輯回歸分析結果提示高CRP的OR=5.273（95%CI：1.977～14.059）、低鈣血癥的OR=3.868（95%CI：1.421～10.529）、高PCT的OR=20.429（95%CI：5.303～78.701）。多因素邏輯回歸分析結果提示低鈣血癥是發生SIC的獨立危險因素（OR=3.431，95%CI：1.032～11.409），見表2。

2.3""低鈣血癥與SIC相關性

iCa2+的AUC為0.665（95%CI：0.543～0.788），提示iCa2+對膿毒癥伴發SIC具有一定的預警能力；約登指數0.35，最佳截斷值1.03mmol/L，其預測膿毒癥伴發SIC的敏感度和特異性分別為75%和60%，見圖1。

3""討論

SIC是危及膿毒癥患者生命的并發癥之一，其特征是膿毒癥凝血的全身激活。SIC的診斷標準包括SOFA評分、PLT計數和INR"3個指標。SIC的患病率較高，可導致更高的死亡率和更長的住院和ICU入住時間[13]。因此，早期識別具有高凝血功能障礙風險的膿毒癥患者非常重要，盡管公認的標志物如PT、APTT、D-二聚體和PLT已被廣泛用于識別DIC的發生，但這些標志物在SIC的早期診斷中敏感度較低[13]。目前缺乏可靠的工具早期預測膿毒癥患者的凝血功能障礙。研究表明高齡是膿毒癥休克發生及死亡的獨立危險因素[14]。本研究中SIC組患者的PCT、CRP明顯高于非SIC組，說明膿毒癥患者易并發凝血功能障礙，其具體機制可能包括炎癥因子激活凝血系統、組織微循環微血栓形成、導致器官灌注不足，上述變化易形成惡性循環，促使SIC的發生。隨著炎癥指標的升高、感染加重，SIC的發生率增加，這與何習斯等[15]的研究結果一致。因此需重視老年膿毒癥伴發SIC患者的救治，尤其是對炎癥反應劇烈的老年患者進行及時識別干預。

Ca2+在人體中具有多種重要的生理作用，包括細胞間信號傳導、膜電位、神經傳遞和凝血過程[16-17]。研究顯示55%～85%的ICU患者可發生低鈣血癥，且低鈣血癥與不良結局有關，是疾病嚴重程度的標志物[11，"18]。本研究中iCa2+lt;1.03mmol/L與膿毒癥伴發SIC的發生有關。SIC患者發生低鈣血癥可歸因于膿毒癥患者內毒素激活凝血系統，微循環血栓形成，iCa2+本身是凝血因子，從而被消耗，導致低鈣血癥發生。另外，本研究中SIC組患者的PCT和CRP炎癥指標高于非SIC組，隨著感染越重，細菌釋放的內毒素越多，可造成細胞膜的直接損傷，加劇細胞膜對iCa2+的通透性，使細胞內外離子轉運發生障礙，導致低鈣血癥的發生。相較于INR、PLT和SOFA評分，iCa2+檢測迅速，床旁即可完成，適用于急診或重癥患者早期快速識別低鈣血癥，可快速預警SIC。

本研究發現入院時血鈣水平對膿毒癥患者預后具有較好的預警作用[19-20]。本研究顯示低鈣血癥預測膿毒癥伴發SIC的ROC曲線下面積為0.665，敏感度為75%，優于既往膿毒癥伴發凝血功能障礙模型（敏感度為63%）[21]。單獨的指標預測膿毒癥伴發SIC的特異性可能不高，在臨床工作中常需與SIC發生的其他危險因素結合，如PCT和CRP等炎癥指標進行聯合預測。另外本研究結果顯示iCa2+lt;1.03mmol/L是膿毒癥伴發SIC的獨立危險因素，而Ca2+較iCa2+對SIC無預測能力，可歸因于iCa2+作為體內鈣的活性成分，參與大部分生理功能的活性形式，易受酸堿、凝血和炎癥反應等因素的影響[11]；同時Ca2+和iCa2+的檢測方式不一致，由于肝素或試劑的影響，或許是導致兩者弱相關性的原因[22]。本研究中兩組患者的Na?、Cl?、Mg2?、Ca2?及FIB比較差異無統計學意義，與既往研究報道不同[23]；歸因于疾病病情、研究目的及設計存在差異所致。

本研究存在一定局限性：①本研究只描述低鈣血癥對SIC的預測價值，研究后期將聯合其他指標進行分析，構建預測模型進一步提高SIC預測效能。②本研究回顧描述的病例有限，未能觀察治療期間患者Ca2+的變化趨勢，且回顧性研究結果可能有一定偏倚；③本研究未探討低鈣血癥與SIC患者預后之間的關系。

綜上，iCa2+是SIC發生的獨立危險因素，具有良好的預測作用。臨床上需關注iCa2+水平，警惕SIC的發生，不斷優化膿毒癥診療策略，以期更好地改善患者預后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–01）

（修回日期：2025–04–07）