CKD 5期患者動靜脈瘺成形術失敗風險預測模型構建

[摘要]"目的"探討基于多因素分析的慢性腎臟病（chronic"kidney"disease，CKD）5期患者動靜脈瘺（arteriovenous"fistula，AVF）成形術失敗風險預測模型的構建。方法"回顧性分析2022年7月至2024年7月福州市第一總醫院接受血液透析的278例CKD"5期患者資料，根據AVF成形術成功與否分為手術成功組（n=251）和手術失敗組（n=27）。比較兩組患者的基線資料，分析影響AVF成形術失敗的風險因素，基于得到的相關因素，構建風險預測列線圖模型。結果"手術成功組患者的動脈內徑、靜脈內徑、血清白蛋白、血紅蛋白均高于手術失敗組（Plt;0.05）；手術成功組患者的平均血小板體積（mean"platelet"volume，MPV）低于手術失敗組（Plt;0.05）。構建Logistic回歸模型顯示CKD"5期患者的動脈內徑、靜脈內徑、血清白蛋白、MPV均是手術失敗的影響因素（Plt;0.05）。基于回歸分析得到的影響因素構建列線圖風險預測模型，采用Bootstrap法對模型進行內部驗證，內部校正曲線與理想曲線的擬合良好，受試者操作特征曲線顯示整體模型預測曲線下面積為0.887，模型評估精確度良好。結論"血管內徑、血清白蛋白、MPV是CKD"5期患者AVF成形術失敗的影響因素，據此建立的列線圖模型對患者手術失敗風險的預測效能良好。

[關鍵詞]"慢性腎臟病5期；動靜脈瘺；手術失敗；平均血小板體積；列線圖

[中圖分類號]"R692.5；R654.4""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.12.009

Constructing"a"risk"prediction"model"for"the"failure"of"arteriovenous"fistula"formation"in"patients"with"CKD"stage"5

WANG"Mingzhe

Department"of"Nephrology，"Fuzhou"First"General"Hospital，"Fuzhou"350009，"Fujian，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"construction"of"a"risk"prediction"model"for"arteriovenous"fistula"（AVF）"formation"failure"in"patients"with"chronic"kidney"disease"（CKD）"stage"5"based"on"multiple"factor"analysis."Methods"A"retrospective"analysis"was"conducted"on"the"data"of"278"CKD"stage"5"patients"who"underwent"hemodialysis"at"Fuzhou"First"General"Hospital"from"July"2022"to"July"2024."According"to"the"occurrence"of"AVF"failure，"they"were"divided"into"surgical"success"group"（n=251）"and"surgical"failure"group"（n=27）."Compare"two"sets"of"baseline"data，"analyze"the"risk"factors"affecting"the"failure"of"AVF"formation，"and"construct"a"risk"prediction"column"chart"model"based"on"the"relevant"factors"obtained."Results"By"comparing"the"data"of"two"groups，"it"was"found"that"the"arterial"diameter，"venous"diameter，"serum"albumin，"and"hemoglobin"in"surgical"success"group"were"all"higher"than"those"in"surgical"failure"group"（Plt;0.05）;"while"the"mean"platelet"volume"（MPV）"in"surgical"success"group"was"lower"than"that"in"surgical"failure"group"（Plt;0.05）."Constructing"Logistic"regression"model"showed"arterial"diameter，"venous"diameter，"serum"albumin，"and"MPV"were"all"influencing"factors"for"surgical"failure"in"CKD"stage"5"patients"（Plt;0.05）."Based"on"the"influencing"factors"obtained"from"regression"analysis，"a"column"chart"risk"prediction"model"was"constructed，"and"the"Bootstrap"method"was"used"for"internal"validation"of"the"model."The"fit"between"the"internal"calibration"curve"and"the"ideal"curve"was"good，"and"the"receiver"operating"characteristic"curve"showed"that"the"overall"predicted"area"under"the"curve"of"the"model"was"0.887，"indicating"good"accuracy"in"model"evaluation."Conclusion"The"vascular"inner"diameter，"serum"albumin，"and"MPV"are"influencing"factors"for"the"risk"of"AVF"failure"in"CKD"stage"5"patients."The"column"chart"model"established"based"on"this"has"a"good"predictive"effect"on"the"risk"of"surgical"failure"in"patients.

[Key"words]"Chronic"kidney"disease"stage"5;"Arteriovenous"fistula;"Surgical"failure;"Mean"platelet"volume;"Column"chart

慢性腎臟病（chronic"kidney"disease，CKD）5期患者常采取血液透析治療，多數患者需先建立自體動靜脈瘺（arteriovenous"fistula，AVF）以備長期透析[1]。然而隨著老齡化和糖尿病患者的增加，AVF建立和維護難度增大，部分患者需依賴透析導管，增加感染等并發癥的風險[2-3]。目前，AVF手術的失敗率為7%～40%[4]。導致AVF手術失敗的常見因素為血管內徑偏小、高齡、糖尿病、低血壓、高凝狀態、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平高、低蛋白血癥等[5-6]。此外，研究發現紅細胞分布寬度（red"cell"distribution"width，RDW）、平均血小板體積（mean"platelet"volume，MPV）和血栓形成有關，對預測內瘺閉塞或血管通路事件有價值[7-8]。盡管上述研究探討AVF手術失敗的因素，但缺乏將這些因素整合成可視化預測模型，限制其在臨床中的應用。本研究分析AVF手術失敗的影響因素，并創新性地增加RDW、MPV等指標，構建基于多因素分析的AVF成形術預測模型，以篩查和干預高風險CKD"5期患者。

1""資料與方法

1.1""一般資料

回顧性分析2022年7月至2024年7月福州市第一總醫院接受血液透析的278例CKD"5期患者的資料。納入標準：①符合《內科學》[9]中CKD"5期的診斷標準；②年齡≥18歲；③完成上肢AVF成形術以行血液透析；④患者簽署知情同意書；⑤病歷資料完整。排除標準：①存在凝血功能障礙等手術禁忌證；②失訪者；③合并惡性腫瘤；④同時采取腹膜透析治療的患者；⑤治療期間病情惡化、病死的患者；⑥精神異常或認知障礙無法配合治療。本研究經福州市第一總醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理審批號：院倫理202411004）。

1.2""方法

1.2.1""基線資料收集""收集患者的基線資料：性別、年齡、體質量指數（body"mass"index，BMI）、動脈內徑、靜脈內徑、血清白蛋白（albumin，ALB）、Hb、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度膽固醇（low"density"lipoprotein，LDL）、C反應蛋白（C-reactive"protein，CRP）、RDW、MPV、纖維蛋白原、入院血壓、手術部位（分為肘部和前臂內瘺，吻合動脈為肱動脈者歸為肘部內瘺）、是否合并糖尿病。血管彩超數據由2名有5年以上工作經驗且經培訓的超聲醫師用Philips"EPIQ5彩超儀采集。術前采集實驗室指標：①抽取患者空腹靜脈血5ml，經離心冷藏保存待檢，采用全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司，型號：AU5800）檢測血清ALB、TG、LDL、CRP；②采集患者空腹靜脈血2ml，標本離心保存流程同上，采用全自動血液分析儀（日本希森美康公司，型號：CS2000i）檢測Hb、RDW、MPV；③采集患者空腹靜脈血2ml，采用全自動凝血分析儀（日本希森美康公司，型號：XN2000）檢測纖維蛋白原。

1.2.2""AVF手術""所有AVF手術均由2名有10年以上AVF手術經驗的腎內科醫師完成，動脈選擇橈動脈/肱動脈，靜脈選擇頭靜脈/肘正中靜脈/貴要靜脈，吻合方式為端側/側側吻合。

1.2.3""研究結局""手術后1周AVF可聞及血管雜音視為手術成功。如術中發現血管閉塞和血管纖細等原因無法手術而放棄、術后1周內血栓形成、術后1周時仍未聞及血管雜音均為手術失敗。

1.3""統計學方法

采用SPSS"26.0統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（"）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-Whitney"U檢驗。利用Pearson相關系數評估變量間的線性相關性。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。采用Logistic回歸分析探討影響AVF手術失敗的因素。使用R"4.4.2軟件包構建風險預測模型。模型的內部驗證通過Bootstrap自抽樣完成。分別利用校準曲線和受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）評估列線圖模型的偏差程度和預測性能。

2""結果

2.1""兩組患者的基線資料及實驗室指標比較

手術成功組患者的動脈內徑、靜脈內徑、ALB、Hb均高于手術失敗組（Plt;0.05），手術成功組患者的MPV低于手術失敗組（Plt;0.05），見表1。

2.2""CKD"5期患者AVF手術失敗風險影響因素Logistic回歸分析

手術失敗組患者的Hb更低，但CKD"5期患者常存在腎性貧血，與低ALB有關[10]；線性相關分析顯示CKD"5期患者的Hb和ALB水平呈正相關（r=0.360，Plt;0.001）。通常貧血并不會導致手術失敗，相反，Hb過高是AVF血栓形成的危險因素[11-12]。故本研究不納入Hb進行下一步分析。將單因素分析中差異有統計學意義的結果（動脈內徑、靜脈內徑、ALB、MPV）作為自變量，將AVF手術是否失敗作為因變量，構建Logistic回歸模型，見表2。結果顯示動脈內徑、靜脈內徑、ALB、MPV均是CKD"5期患者AVF手術失敗風險的影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.3""CKD"5期患者AVF手術失敗風險預測模型列線圖構建

根據上述影響因素構建Nomogram預測模型列線圖，見圖1。由所繪制的列線圖模型可知將各個變量所獲得分進行累加，其總和在風險軸上所對應的點便是CKD"5期患者AVF手術失敗風險的相應概率。列線圖模型對AVF手術失敗風險的預測表現較好，一致性指數達0.887，顯示出良好的區分能力，其內部校準曲線分析顯示模型預測的AVF手術失敗風險與實際風險的平均絕對誤差僅為0.016，表明高度的一致性，見圖2。此外，模型預測患者AVF手術失敗風險的曲線下面積（area"undernbsp;the"curve，AUC）為0.887（95%CI：0.819～0.955），進一步證實其優秀的預測準確性，見圖3。

3""討論

成功的AVF手術是內瘺成熟的先決條件，故預判患者手術失敗風險很關鍵。列線圖作為統計學工具，可綜合多個預測變量預測事件的發生概率，且以圖形化形式直觀呈現，便于理解與解釋[13]。本研究構建Logistic回歸模型結果顯示CKD"5期血液透析患者的動脈內徑、靜脈內徑、ALB、MPV均是AVF手術失敗風險的影響因素。血管直徑較大通常意味更好的血流動力學條件，手術成功率更高；而血管直徑較小則增加手術失敗的風險。文獻報道內瘺動脈直徑至少2.0mm，靜脈內徑的適宜直徑是2.5mm，所有患者在建立通路前均應進行靜脈造影，lt;2.0mm的靜脈應仔細評估靜脈的可行性和質量（大小、可擴張性和血流）[14]。

ALB水平是反映患者營養狀況的指標。低白蛋白血癥常見于糖尿病腎病患者，可增加血液黏稠度和血栓形成風險，影響手術效果，是血管通路失敗的敏感指標[15-16]。此外，本研究線性相關分析顯示CKD"5期患者的Hb和ALB水平呈正相關，目前普遍認為Hb過高是AVF血栓形成的危險因素，故手術成功組Hb高，考慮和ALB高有關，未把Hb納入下一步分析。

MPV是衡量血小板功能及活性的關鍵指標，與AVF手術失敗相關。血小板釋放的微粒活性物質，如P-選擇素和血栓素A2是促進血栓形成的關鍵因素[17]。大血小板具有較高的MPV，含有更密集的α顆粒，在腺苷二磷酸或膠原蛋白刺激后可更快地聚集，并分泌血小板衍生生長因子（platelet-derived"growth"factor，PDGF）、轉化生長因子β（transforming"growth"factor-β，TGF-β）等物質，PDGF促進內膜增生和平滑肌細胞、炎癥細胞的活動，TGF-β是一種促炎細胞因子，參與動脈粥樣硬化；研究證實高MPV與AVF堵塞或血管通路事件有關[18]。因此，AVF圍手術期應關注高MPV的患者，是否需采取抗血小板處理，有待進一步研究。

本研究分析CKD"5期患者AVF手術失敗風險的多個影響因素，構建列線圖預測模型，通過Bootstrap技術進行內部驗證及ROC曲線評價，模型顯示出良好的預測性能，可有效評估手術失敗的風險。

綜上所述，CKD"5期患者的血管內徑、ALB、MPV是CKD5期患者AVF成形術失敗風險的影響因素，據此建立的列線圖模型對手術失敗風險的預測效能良好。由于本研究樣本量較小且為回顧性研究，樣本來自一家醫院，結果可能存在偏倚，且患者觀察時間短，后續研究應加強隨訪，全面評估AVF的成熟度和長期效果。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 王旭，"張翅瓊."血液透析患者自體動靜脈內瘺術后并發癥發生情況及影響因素分析[J]."中國社區醫師，"2024，"40（17）："149–151.

[2] 劉晶晶，"饒洋，"周峰麗，"等."行血液透析的糖尿病腎病患者并發中心靜脈導管相關性感染的危險因素分析[J]."抗感染藥學，"2024，"21（8）："838–841.

[3] 黃玉萍，"徐輝，"王道洋，"等."蚌埠地區老年維持性血液透析患者血管通路調查分析[J]."中國血液凈化，"2021，"20（12）："835–838.

[4] PARAG"S，"AMEYA"B."Nuances"of"arteriovenous"fistula"creation"for"vascular"access"in"hemodialysis[J]."Indian"J"Plast"Surg，"2021，"54（3）："257–263.

[5] 楊曉琳，"王應燈."圍透析期自體動靜脈內瘺失功的影響因素[J]."國際泌尿系統雜志，"2024，"44（5）："951–954.

[6] 崔真，"高寶琨，"王靜雯，"等."動靜脈內瘺術后血液透析患者內瘺失功的危險因素[J]."血管與腔內血管外科雜志，"2024，"10（7）："857–860，"892.

[7] 劉鳳華，""王兆星，""許焱，"等."紅細胞分布寬度在血液透析患者不同血管通路功能異常中的意義[J]."臨床和實驗醫學雜志，""2022，"21（7）："722–726.

[8] 朱榮芳，"靳晶晶，"梁向楠，"等."平均血小板體積與維持性血液透析患者血管通路事件的相關性研究[J]."中國全科醫學，"2025，"28（15）："1855–1861.

[9] 葛均波，"徐永健，"王辰."內科學[M]."9版."北京："人民衛生出版社，"2018.

[10] 呂晴，"陳衛東，"劉磊."維持性血液透析患者腎性貧血的多因素分析及相關性研究[J]."中華全科醫學，"2021，"19（5）："871–874.

[11] 何艷妍，"易海飛，"劉少平."血液透析患者自體動靜脈內瘺血栓形成的影響因素[J]."臨床醫學工程，"2021，"28（6）："847–848.

[12] 中國醫師協會腎臟內科醫師分會腎性貧血指南工作組."中國腎性貧血診治臨床實踐指南[J]."中華醫學雜志，"2021，"101（20）："1463–1502.

[13] 布合力其·麥麥提，"馮琦，"劉紅艷，"等."慢性腎臟病并發腎衰竭的風險因素分析與列線圖模型構建[J]."臨床腎臟病雜志，"2023，"23（6）："467–473.

[14] SIMON"M，"DYLAN"E"B，"JENNIFER"K，"et"al."Surgical"creation"of"upper"extremity"arteriovenous"fistula"and"grafts："A"narrative"review[J]."Cardiovasc"Diagn"Ther，"2023，"13（1）："147–155.

[15] 林東海，"陳素瓊."凝血功能和血小板檢測在腎病綜合征患者中的臨床研究[J]."基層醫學論壇，"2021，"36（4）："344–347.

[16] 殷效龍，"葉建華，"張汀，"等."血液透析患者自體動靜脈內瘺早期失功的相關因素研究[J]."寧夏醫學雜志，"2024，"46（1）："12–15.

[17] 鐘小燕，"楊楓，"鐘曉容，"等."CD62P、CD63、平均血小板體積與動靜脈內瘺血栓形成的關系研究[J]."中外醫療，"2021，"40（29）："31–34.

[18] GUILLAUME"L，"MARION"S，"MARION"P，"et"al."Mean"platelet"volume"predicts"vascular"access"events"in"hemodialysis"patients[J]."J"Clin"Med，"2019，"8（5）："608.

（收稿日期：2024–11–18）

（修回日期：2025–04–21）