從肝脾相關論治咽喉反流性疾病

[摘要] 咽喉反流性疾病在臨床中較為常見，涉及耳鼻咽喉、消化、呼吸等多系統。李壽醫師認為本病總屬本虛標實，肝脾失調為發病之本，痰、火、郁為致病之因，氣機升降失衡為基本病機。臨證治療時以補、清、宣立法，具體包括培補中土，助運化痰濕；清中降逆，厘升降之路；開郁宣滯，防耗氣傷陰。如此以復肝脾氣機，協調升降，化裁復衡，則病向愈。

[關鍵詞] 咽喉反流性疾病；肝脾相關；治療經驗

[中圖分類號] R256.39" " " [文獻標識碼] A" " " [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.12.023

咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是指胃十二指腸內容物反流對上呼吸道及上消化道組織的直接損傷及間接作用，屬于胃食管反流病的食管外綜合征[1-2]。LPRD臨床表現繁多，包括咽干咽癢、咽喉異物感、慢性咳嗽、陣發性喉痙攣、牙侵蝕、吞咽困難等。西醫治療LPRD以藥物為主，包括質子泵抑制劑、胃腸促動藥、胃黏膜保護劑等。病情嚴重者可能需要抗反流手術，但不論是內鏡下手術還是腹腔鏡下胃底折疊術，均存在一定的不良反應及復發風險[3]。LPRD根據其不同臨床表現，可歸屬于中醫“喉痹”“吐酸”“梅核氣”等范疇。中醫藥治療LPRD具有一定優勢，基于整體審查、司外揣內、辨證施治等診療思路，結合個體化養生調攝方案常可獲較好療效。

李壽醫師強調肝脾失調為本病發病之本，痰、火、郁為致病之因，病機總屬本虛標實，氣機升降失衡，臨證治療時以補、清、宣立法，具體包括培補中土，助運化痰濕；清中降逆，厘升降之路；開郁宣滯，防耗氣傷陰，獲得較好療效。

1" 肝脾相關理論概述

“肝脾相關”起源于《黃帝內經》《難經》，現已發展成為中醫學辨證論治的重要內涵之一。《難經經釋》記載“補其脾氣，則能御肝，不受克賊也”。《名醫方錄》記載“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉……若中氣虛，則九地不生，而木因之郁”。肝屬木，脾屬土，生理狀態下，肝臟疏泄條達有賴于脾氣健運，即“木賴土以培”，肝臟又可協助脾胃氣機升降，即“土得木而達”。一養一行，補而不滯，充而不郁，氣血順和。病理狀態下，肝氣疏泄太過，恣意克犯脾土，中焦宣降失常，則可導致胸脅脹滿、惡心嘔吐、腹痛便溏等癥。若脾土過虛，脾失健運，濕邪內生，氣機阻滯，肝疏泄不及，則導致土壅木郁，臨床出現納谷不馨、胸脘脹悶、脅肋脹痛、黃疸等癥。從經絡循行上看，肝、脾二經起源于足大趾，于三陰交相交匯，通過絡脈、奇經八脈等加強經氣互通。肝脾二臟生理上相輔相成、克而有制，病理上相互影響、互相傳變，臨床關系密切，為現代醫家從肝脾相關論治疾病啟發思路。

2" 基于肝脾相關探討LPRD病因病機

2.1" 脾胃虛弱，痰氣沖喉

中焦素為多氣多血臟腑之所在，脾居中央以灌四傍，飲食入胃，脾行運化，小腸分清別濁，各司其道。脾胃健則胃降而善納，脾升而善磨[4]。水谷之精化氣血，氣血充則形體健。《醫學傳心錄》記載“咽酸者，酸水刺心也。吐酸者，吐酸水也。俱是脾虛不能運化飲食”。李壽醫師認為若先天稟賦不足，后天飲食不節、過食生冷，外邪犯胃，勞倦傷脾，均可導致脾胃虛弱，運化無權，水液輸布障礙，凝結成痰。《臨證指南醫案》指出“肝為起病之源，胃為傳病之所”。中焦虛弱，肝木克伐脾土，肝氣上逆，痰隨氣沖，蘊結于喉，則易引發咳嗽、咳痰、咽喉不適等癥。

2.2" 肝胃郁熱，火氣上逆

現代醫學認為LPRD與胃內容物中的胃酸密切相關，酸反流是導致LPRD的重要病因。《素問·至真要大論》記載“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”。表明吐酸與胃火有關。李壽醫師認為若過食辛熱，內熱壅盛，火邪內生，胃中積熱，消爍津液，則可釀腐成酸。肝體陰而用陽，病理上，肝陰、肝血常不足，肝氣、肝陽常有余，氣有余便是火，肝郁化火，膽火上逆，循經上灼咽喉；或熱邪內擾膽腑，膽汁藏泄失度，泄溢于胃腑，胃中酸熱隨火上沖，出現煩躁易怒、口苦、反酸等癥。肝木侮金，肝胃郁熱影響肺之宣降，耗灼傷陰，則可出現咳逆上氣甚則咯血等癥。

2.3" 氣血怫郁，疏泄失常

肝主疏泄，助中焦運化，脾主統血，使肝有所藏，肝脾二臟可調節全身氣機升降出入、氣血運行通暢調達。《血證論》記載“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之”。《臨證備要·吞酸》記載“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”。肝氣以疏泄為要，順降為和，肝脾疏泄又常在調節全身氣機中起關鍵作用，氣機通暢，血運充足，五臟六腑才能發揮其正常生理功能；若情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆犯胃，胃氣上逆，則出現脅肋脹滿、噯氣呃逆等癥[5]。氣郁則血不行，氣血怫郁，久病易致中焦受損，運化失司，土虛木乘，氣機上逆，又使肝木更旺，土壅木郁進一步加重。

3" 基于肝脾相關分證論治

《靈樞·憂恚無言》記載“咽喉者，水谷之道路也；喉嚨者，氣之所以上下者也”。咽喉是主飲食、行呼吸、司發音的器官，李壽醫師認為恢復咽喉及食管、胃的通降之性是治療LPRD的核心。臨證治療時以補、清、宣立法，燮理陰陽，調理肝脾氣機，化裁復衡，取得較好療效。

3.1" 培補中土，助運化痰濕

李壽醫師指出內生痰濕的主要根源在于脾不運化。脾胃虛弱，水谷運化無權，痰飲內生，上逆沖喉，引起咳嗽、咳痰、納呆、便溏等癥。《金匱要略》提出“病痰飲者，當以溫藥和之”。溫藥可入脾胃以健運燥濕，或走下焦以泄水逐飲，或直入肺經以升提宣散痰飲[6]。總之，溫脾扶陽乃治痰病之總綱。李壽醫師臨床常用六君子湯為基礎方，取其補氣養血、調補中焦之力。方中人參溫補元氣、振奮脾陽，白術補氣健脾燥濕，茯苓滲濕健脾助運，三者配伍，可復脾胃運化之職。針對中陽不足、痰飲內生者，李壽醫師喜用苓桂術甘湯。茯苓、桂枝相伍，一利一溫，佐白術與炙甘草，甘溫淡滲合法，標本兼顧，培中土而祛痰濕。李壽醫師強調健脾不忘理氣，在培補中土的同時需注重理氣行氣，以免氣機壅滯。若伴腹脹、噯氣，加木香、厚樸、佛手行氣消脹；伴咽喉不利、咳嗽咯痰，加法半夏、萊菔子降氣化痰，蟬蛻、木蝴蝶清肺利咽。

3.2" 清中降逆，厘升降之路

李壽醫師強調內生火邪是吐酸的重要病因。氣有余便是火，久病氣郁化火，加之現代人飲食生活行為習慣多失調，喜食肥甘厚味，全身氣血運行不暢，瘀滯中焦，胃熱旺盛，引酸上泛，導致刺激性干咳、口苦、口臭等癥狀。臨床辨證時當分肝火偏旺及胃熱偏盛之不同，肝火偏旺者常伴隨脅痛、口苦、目赤、性情急躁等癥狀，觀舌脈可見舌質紅、苔黃膩，脈弦數；胃熱偏盛者常有吞酸噯氣、口干、口臭、牙痛、舌紅、苔黃、脈滑數等特點。治療上當清中降逆，疏散肝胃之熱，厘清氣血升降之路。偏肝火旺者，李壽醫師常選化肝煎或龍膽瀉肝湯。化肝煎出自《景岳全書》，全方由青皮、陳皮、芍藥、牡丹皮、梔子、澤瀉、土貝母組成，善解肝郁、平氣逆、散郁火[7]。龍膽瀉肝湯可清瀉肝膽實火，清利肝經濕熱，用于治療肝經火旺證，效專力宏。李壽醫師臨證常配伍白術、茯苓、山藥等健脾之品使祛邪不傷正。偏胃熱盛者，李壽醫師喜用清胃散。方中黃連苦寒瀉胃火，升麻輕宣透郁熱，輔牡丹皮清熱涼血，生地合當歸涼血養血滋陰，全方配伍，使火郁發之，降中有升，胃熱得消。若伴口臭、大便黏膩不爽，加藿香、佩蘭、竹茹祛痰化濕；伴心煩、失眠，加梔子、黃芩、酸棗仁瀉火除煩，清心安神。

3.3" 開郁宣滯，防耗氣傷陰

李壽醫師認為氣的運動失常貫穿LPRD的發病始終。肝臟疏泄功能失常，氣血怫郁，壅滯不暢，氣機逆亂，則可引起反酸、呃逆、脅肋及乳房脹悶疼痛、失眠等。治療上重視理氣開郁，宣滯散結；李壽醫師常以柴胡疏肝散、柴胡加龍骨牡蠣湯為主方化裁。經現代研究證實柴胡類方劑可通過調節單胺類神經遞質及下丘腦–垂體–腎上腺軸，發揮抗抑郁、抗焦慮、改善睡眠障礙等作用[8-9]。七情郁結，肺胃宣降失常，津液輸布不暢，痰氣相搏阻于咽喉，出現咽中如有“炙臠”，吐之不出，咽之不下，此為氣滯痰凝之證，治當行氣散結、降逆化痰，李壽醫師常用半夏厚樸湯加減。現代藥理學研究證實半夏厚樸湯具有抗抑郁、抑制炎癥反應、提升機體免疫力等功能，可用于治療咽炎、咳嗽變異性哮喘、橋本甲狀腺炎等疾病[10-12]。理氣慎防傷陰，李壽醫師在臨證中常加佛手、香櫞、綠梅花等理氣不傷陰之品以調暢患者情志。如肝郁化火，耗傷陰液，或素體陰虛，肝陰不足，咽喉失于濡潤，表現為咽干刺痛、兩目干澀、兩脅隱痛、五心煩熱等，可加用山萸肉、山藥、女貞子等清涼平補之品。除藥物治療外，李壽醫師強調患者要培養良好的生活習慣，合理膳食，忌辛辣肥甘，戒煙戒酒；平素調攝情志，忌憂思過度；加強體育鍛煉，避免久坐少動[13]。患者當謹遵醫囑，醫患配合方可事半功倍。

4" 病案舉隅

患者，女，45歲，2024年3月7日初診。主訴：咽部異物感1年余，加重1個月。患者1年余前無明顯誘因出現咽部異物感，喜清嗓，無咽痛咽干，偶有反酸燒心感，于當地某三甲醫院就診，完善胃鏡檢查提示反流性食管炎（A級）、慢性胃炎，先后予艾司奧美拉唑鎂腸溶片、枸櫞酸莫沙必利片、富馬酸伏諾拉生片等藥物治療，反酸燒心感好轉，但咽部異物感未見明顯減輕，近1個月因勞累后癥狀加重，咽部明顯異物感，頻繁清嗓，時咯白黏痰，右脅肋部隱痛，無腹痛腹脹，納食減少，小便正常，大便質干，1～2d一行，排便費力，夜寐欠安，入睡困難，平均睡眠時間（4～5）h/d。既往無特殊病史。查體：患者神志清，精神一般，面容愁苦，舌淡紅、苔薄黃，脈弦。輔助檢查：纖維鼻咽鏡檢查鏡下見咽后壁充血，咽部有黏液附著，大量淋巴濾泡增生，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，會厭谷清，梨狀窩光滑，雙側披裂略紅腫，雙側聲帶未見明顯異常。西醫診斷：LPRD。中醫診斷：喉痹，肝郁氣滯痰阻證。治法：疏肝理氣健脾、化痰和胃降逆。方擬柴胡疏肝散合半夏厚樸湯加減：柴胡6g、香附10g、陳皮12g、法半夏10g、厚樸10g、紫蘇子10g、萊菔子30g、木蝴蝶3g、太子參15g、炒白術10g、炙甘草3g、茯苓15g、熟大黃10g、生姜5g、夜交藤30g、炒棗仁15g；共7劑，每日1劑，水煎約400ml，早晚分服。

2024年3月14日二診。患者訴服藥后咽部異物感明顯減輕，清嗓頻率降低，咳痰減少，仍有右脅肋部隱痛，進食稍增加，大便1次/d，便質不干，夜寐仍差，舌淡紅、苔薄黃，脈弦細。前方熟大黃減至6g，加生白芍20g、佛手10g、煅龍骨30g（先煎）、煅牡蠣30g（先煎），共7劑，服法同前。

2024年3月20日三診。患者諸癥見好，咽部異物感基本消失，無清嗓，無明顯咳嗽咳痰，右脅肋部隱痛偶作，納食可，二便調，夜寐漸安，現每日睡眠時間可達6～7h。舌淡紅、苔薄白，脈細。3月14日原方繼服7劑，后電話隨訪未訴復發。

按：患者中年女性，以“咽部異物感1年余，加重1個月”就診，伴頻繁清嗓，時咯白黏痰，結合纖維鼻咽鏡檢查結果，符合LPRD診斷。察色按脈，辨為肝郁氣滯痰阻證。患者平素憂思過度，情志失宜，肝失條達，疏泄不及，氣血不暢，氣郁橫土，脾虛濕阻痰凝，痰氣壅阻于喉，故出現咽部異物感、咳痰等表現。肝氣不舒，氣阻于脅絡則右脅肋隱痛；氣機不暢，樞機不利，氣血失和，陽不入陰，陰陽失交而夜寐難安。治療上當疏肝理氣健脾，化痰和胃降逆。方擬柴胡疏肝散合半夏厚樸湯加減。方中柴胡調達肝氣、疏散郁結，香附疏肝行氣止痛，太子參、炒白術、茯苓健脾和胃，陳皮、厚樸理氣行滯疏壅，紫蘇子、萊菔子除痰降逆，木蝴蝶化痰利咽，熟大黃通腑瀉下，半夏畏生姜，二者配伍，可增和胃降逆之功，并使半夏毒不傷正；酸棗仁甘酸質潤，入心、肝經，佐夜交藤引陽入陰，二者配伍，可寧心安神養血；炙甘草補脾和胃，兼調和諸藥。全方集理氣、健脾、化痰、開郁諸法，諸藥相合，標本兼治，肝脾同調，氣血兼顧。二診患者仍有右脅肋部隱痛，夜寐仍差，熟大黃減量以防其苦寒敗胃，加生白芍柔肝止痛，佛手理氣不傷陰，龍骨、牡蠣主入肝經，既可重鎮安神，又兼制酸止痛。三診患者諸癥見好，守方繼進7劑鞏固療效。

5" 小結

LPRD作為臨床常見病，其發病率逐年攀升，其臨床表現多與氣虛、氣逆、氣滯相關，痰、火、郁為主要致病因素，肝脾失調為發病之本，氣機升降失衡為基本病機。李壽醫師根據肝脾相關理論，臨證治療時以補、清、宣立法，以恢復咽喉及食管、胃的通降之性為核心，疏肝不忘健脾、理氣謹防傷陰，結合調攝情志、飲食宣教，肝脾同調，標本兼治，為臨床治療LPRD提供更多思路，值得借鑒參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

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