“健康中國”視域下緊密型縣域醫共體建設路徑研究

緊密型縣域醫共體是提升我國基層醫療水平的關鍵路徑。本文深入剖析了當前緊密型縣域醫共體建設中在組織架構、信息系統、用藥管理、防治經費以及建設動力等方面存在的問題與障礙，并針對性地提出了一系列切實可行的解決方案，旨在有效破解醫共體建設中的難題，推動基層醫療衛生事業高質量發展。?

一、研究背景

自新一輪深化醫藥衛生體制改革實施以來，我國全民醫療機構服務水平得到顯著改善。然而，為進一步契合民眾日益增長的醫療需求，《“健康中國 2030” 規劃綱要》著重強調了加強基層的重要性與緊迫性。這就要求各級政府積極推動醫療衛生機構的綜合改革，著力解決基層醫療功能弱化、優質資源配置不足等突出問題。在此背景下，縣域醫共體應運而生，成為一種重要的解決方案。通過構建緊密型縣域醫共體，能夠進一步優化衛生資源配置，提升基層衛生服務能力，有力推動分級診療制度的落實。但在建設進程中，受管理制度、工作慣性等多種因素的制約，緊密型縣域醫共體暴露出諸多矛盾，亟待深入探索有效的應對之策，以滿足 “健康中國” 建設的戰略要求。?

二、緊密型縣域醫共體建設困境

（一）組織構架松散

構建緊密型縣域醫共體的初衷，是為了平衡縣域內醫療資源，打造組織穩定、結構緊密的醫療聯盟，以應對日益復雜的縣域醫療環境。理想狀態下，在各類醫療問題的決策中，醫共體內部應具備強互動性，實現無縫配合，形成一致且交互的行動模式。但現實情況是，目前緊密型縣域醫共體大多處于松散狀態，嚴重阻礙了醫共體的資源整合進程。?

從法人地位來看，緊密型縣域醫共體的獨立法人地位尚未真正確立。盡管在組織上設置了醫共體管理委員會和黨委，但由于缺乏明確的獨立法人身份，醫共體在管理執行層面面臨諸多困境。例如，在人事管理、財政撥款管理、業務組織管理、績效考核管理等橫向管理工作中，醫共體內部普遍存在選擇執行、象征性執行等不良現象。這直接導致縣域醫共體內部人員、設備的流動性差，人員之間難以實現高效配合。縣級醫院、鄉級醫院在醫共體內的運行依舊保持較高的獨立性。?

此外，縣域醫共體建設在一定程度上呈現出遵從政令而合作的特征，內部缺乏組織協同的自發性。各級醫療機構的協同動力不足，共享資源的意愿淡薄，使得醫共體難以真正實現緊密聯結。?

（二）信息化建設滯后

信息化管理系統對于緊密型縣域醫共體至關重要，它能夠加速各類醫療信息、醫療物資信息、人事信息等在醫共體內部的傳輸，促進醫共體內部主體之間的信息互通，為機構之間的連接提供便捷渠道并及時反饋信息。然而，當前緊密型縣域醫共體的信息化體系建設水平偏低，尚未構建功能完備的系統，致使各類信息在醫共體內部傳播緩慢，關鍵信息難以實現及時共享。?

為保障醫療服務的順利開展，需在醫共體內部建立影像中心、檢驗中心、心電中心、病歷中心等。但在多數區域，這些信息系統的建設尚未完成，極大地削弱了醫共體的內部信息整合能力，不利于分級診療工作的推進。以雙向轉診這一分級診療的關鍵環節為例，為確保診療工作的有序進行，需要定期上傳診療記錄，并在醫共體內部分享患者病情。但目前部分地區的縣域醫共體分級診療平臺建設滯后，轉診數據仍主要依賴人工統計。這種方式不僅耗費大量人力物力，而且難以保證統計結果的準確性，嚴重降低了診療效率。?

在信息系統建設滯后的大背景下，緊密型縣域醫共體內部各醫院之間存在嚴重的信息壁壘，形成了信息孤島。這一現象的產生，部分源于醫療市場化建設對過去公益性理念的沖擊。在逐利性的驅使下，各級醫療機構更傾向于獨占關鍵患者資源。同時，醫療機構之間在數據信息格式、結構、傳輸標準上存在差異，許多牽頭醫院因發展較早，已形成獨立的信息系統，未能接入醫共體信息系統。這就導致患者在醫共體內部轉院后，病情信息無法及時共享，患者不同方面、不同時間的醫療健康信息分散在不同醫療機構。最終，醫療機構在為患者提供服務時，難以憑借完整連貫的信息為患者提供精準連續的服務，重復醫療現象頻發，造成醫療資源的浪費，同時也加重了患者的經濟負擔。?

（三）用藥范圍受限

藥品是開展醫療活動的基礎，但當前緊密型縣域醫共體在用藥方面存在諸多限制，尤其是基層醫療機構受到的限制更為嚴重。這使得基層在應對部分少見疾病時，藥品配備不足，難以滿足患者的即時需求。?

按照規定，基層醫療機構、二級公立醫院、三級公立醫院的藥品配備要求分別為不低于 90%、80% 和 60%。然而，在實際執行過程中，部分基層醫療機構單獨接受考核，且考核限制較多，無法真實反映藥品配備的實際問題。這就導致基層醫院在考核后，難以有針對性地制定改進措施。由于非基本藥物無法獲得補貼，而基層醫療機構經濟實力薄弱，采購藥物的能力受限，用藥困難問題進一步加劇。?

此外，現行的醫保目錄和扣款限制也在很大程度上影響了基層的正常購藥。醫保對購藥品類的嚴格限制，使基層醫療機構無法根據自身實際需求自主選擇。同時，基層醫療機構購藥量小，化驗權威性不足，在購藥時缺乏議價能力。對于一些疑難雜癥所需的特殊藥物，由于采購限制，往往無法正常采購。而且，醫共體成員之間信息協同不足，可能導致短期藥品停用。部分患者用藥習慣難以改變，對新藥品接受度低，從而產生難以購藥的誤解。?

（四）防與治經費矛盾

醫共體建設的核心目標之一，是推動醫療與預防的融合發展，增強公眾的疾病預防意識，加強疾病預防工作，從而減少患病人群。但隨著患病人數的減少，社會就醫人次相應下降，醫院通過醫保獲得的支付也隨之減少，這給醫共體的發展帶來了資金壓力。因此，預防疾病的公共衛生經費與醫保基金之間存在管理矛盾。從本質上講，預防疾病的目的是減少疾病發生，而醫保基金支付主要基于疾病治療需求。所以，目前亟待對經費分配機制和醫療服務模式進行深層次的優化與改革，以滿足疾病預防的經費需求。

（五）醫共體建設動力不足

緊密型縣域醫共體建設，需要協同主體具備高度的主動性，尤其是在資源整合工作中，各主體的積極配合至關重要，這是建立完善的醫療質量、財務、人力、行政、信息管理體制的關鍵。然而，當前醫共體建設中存在政策主體利益不趨同、激勵不足的問題。?

以牽頭醫院為例，在推動醫共體建設過程中，牽頭醫院需要投入大量的人員、資金、設備等成本，但地方政府往往缺乏相應的激勵機制。此外，人員下派到鄉、村級醫院幫扶后，對下派人員的激勵措施也不到位，導致下派人員工作積極性不高，嚴重影響了資源整合的速度。

三、緊密型縣域醫共體建設路徑

（一）強化緊密型縣域醫共體組織建設

緊密型縣域醫共體建設的首要任務，是實現內部組織結構的統一化。針對以往醫療機構行政能力不足的狀況，政府應適度回收部分管理權限，加大管理力度，推動形成獨立法人組織，從根本上解決管理模式松散的問題。同時，要以醫共體一體化建設為長遠目標，進行統籌規劃，制定組織規章制度和詳細的實施方案，明確醫共體的發展方向。

在醫共體內部，組織、人才、物資、資金、管理、信息等要素需要實現深度整合。但這一過程對資金和管理的要求極高，僅依靠醫共體自身力量難以達成。因此，地方政府應充分發揮主導作用，為醫共體內部整合提供資金扶持和管理指導。具體而言，政府需建立長效補償機制，編制醫共體發展建設預算，減輕醫共體在內部資源整合過程中的運營壓力。同時，政府要積極參與醫共體的監督工作，定期檢查醫療資源的下沉情況，評估基層醫院醫療衛生服務水平的提升效果，并根據實際需求，不斷制定更為科學的支付方式，與醫共體共同探討優化方案，確保醫共體內部資源整合的科學性與可持續性。?

此外，緊密型縣域醫共體的人員統籌工作也至關重要，這在一定程度上涉及公立醫療機構人事編制制度改革。但目前我國事業單位人事管理、編制配置由上級行政主管單位負責，醫療機構人事管理權不完整，導致緊密型縣域醫共體人事整合推進困難，影響內部管理體制的優化。因此，政府和相關部門應賦予緊密型縣域醫共體調配衛生人力資源的權力，在人事招聘、薪酬分配制度設計等方面給予醫共體一定的自由度，促進人力資源在緊密型醫共體內部的合理流動。?

（二）加速醫共體信息化平臺建設

醫共體信息化平臺應兼具實用性、安全性和穩定性。為此，需充分應用大數據、人工智能等先進技術，優化系統功能，強化安全防護。通過這些技術手段，實現信息的自動化處理，并在系統內構建標準化、簡易化、模塊化、集成化的平臺，以滿足醫共體內部日益增長的信息交流需求，推動醫共體可持續發展。?

平臺建設要以科學合理的頂層設計為基礎，解決標準不一致、建設無序的問題。宜采用自上而下的設計模式，在頂層明確設計規范，建立統一的整體規劃框架，遵循總體劃分、分階段實施、循序漸進的原則，結合縣域醫共體內各醫院的實際情況建設平臺。可先實現互聯互通，再逐步搭建體系、完善系統，先選取基層試點，在系統完善后逐步推廣。?

通過這種逐步推進的方式，能夠有效解決醫院之間在數據結構、數據標準方面的矛盾。同時，引入先進的信息管理技術和安全技術，根據實際應用需求不斷完善和優化系統，打造滿足業務要求、具有高度適用性的系統。在建設過程中，要大力加強標準化推廣，明確信息共享、數據標準、技術標準、管理標準，在第三方驗證、應用系統、數據交換平臺、電子病歷等方面采用統一模式。?

緊密型縣域醫共體信息化系統架構應面向行政管理、服務選擇、服務辦理等方面設計功能模塊。其中，行政管理模塊主要針對醫共體內部，用于醫共體的人員管理、財務管理、物資管理以及崗位職責設置；服務選擇模塊面向就醫群眾，根據醫院、醫共體的設施、器械、醫療水平等，為就醫人員提供統一的醫療服務選項；醫療辦理模塊則用于接收醫療選擇信息，并方便醫生制定診療計劃。?

（三）推進醫共體用藥協同管理

為緩解醫共體用藥困難問題，需從患者角度出發，加強用藥協同管理，構建統一采購、統一目錄、統一配送、統一支付、統一考核的用藥管理模式。在藥品劑型、供應商、目錄等方面，由牽頭醫院引導醫共體內醫院統一用藥，確保用藥目錄符合醫保局、衛生健康局的要求。

為滿足藥品采購管理需求，應建立省級醫療采購平臺。通過對更大范圍醫療機構的統一管理和規劃，增加單次采購量，提升采購議價能力，有效控制采購成本。同時，要建立更加完善的談判機制，加強對不同供應商的比較，將藥品價格控制在合理區間，減輕群眾就醫的經濟負擔。?

對于交通不便、位置偏遠的村級醫院，利用醫共體內的統一配送模式，既能降低配送成本，又能滿足村級醫院的配送需求，緩解其用藥困難問題。在支付環節，將各類訂單的創建和審核工作轉移至監督藥品、醫療器械管理中心，牽頭醫院下放相關權限，通過統一管理，確保按照合同規定支付貨款，建立穩定的合作機制。此外，要建立衛生健康部門、醫共體牽頭醫院、其他基層醫院協同的管理體系，實現藥品的同質化管理，在降低成本的同時，滿足各級醫療機構的用藥需求，提升醫療服務水平。

（四）化解防與治經費矛盾

針對預防服務，應設立專門的支付渠道，確保在發病率下降的情況下，醫療機構仍能獲得相應資金支持。例如，針對防治矛盾，可設立專家專項資金，資金來源包括市財政專項撥款、牽頭醫院自籌等。通過引入更多醫療專家，提升專科服務能力，減少外轉患者的醫保資金支出。?

為進一步激勵醫療機構向預防方向轉變，應擴大醫保的健康服務覆蓋范圍，設立公共衛生管理研究基金。政府還可通過購買服務的方式，引導醫院資源合理流動，促使各級醫院更加重視防控工作。在醫療系統內部考核中，提高預防工作的權重，對成功降低疾病發病率的醫療機構給予獎勵和補貼，引導更多資金投向預防領域。

（五）激發醫共體內部整合動力

在緊密型縣域醫共體中，牽頭醫院承擔著幫扶任務。但由于資源不平衡，常出現資源單向整合的情況。因此，必須構建全新的幫扶模式，確保資源平衡與科學整合。例如，建立長期的財務統一管理、醫保支付、醫院運營、醫療質量管控等方面的支持培訓機制，政府財政系統編制預算并調撥資金，滿足牽頭醫院的經濟需求。同時，加大對助理醫師、臨床醫師等基層衛生人力資源隊伍的培養力度，解決人力資源整合過程中的難題。

結語：

緊密型縣域醫共體建設是一項復雜而系統的工程，需要完善頂層設計，優化組織管理模式，穩步推進信息化建設，建立科學系統的藥品管理方案，促進醫共體的資源整合。同時，要合理構建激勵機制，設立專項資金，引導醫療機構加大對疾病預防的投入。通過優化激勵機制，平衡各方利益，為醫共體建設的穩定發展提供堅實保障，推動我國基層醫療衛生事業邁向新的發展階段，助力 “健康中國” 戰略目標的實現。?