大數據背景下醫保基金審計優化研究

如今，大數據被廣泛應用于各個領域，并取得顯著的效果，很大程度上提高了工作效率與質量。大數據背景下醫保基金審計流程包括獲取醫保基金數據，確定審計目標及計劃，分析醫保基金數據，確定審計線索并核實，形成審計報告。因多方面因素的影響，當前醫保基金審計存在數據共享機制不健全、審計方法與技術有待提升、審計人員業務能力參差不齊、法律法規不完善等問題。因此，需要建立健全數據共享機制，學習并使用先進的審計方法與技術，加強審計人員業務培訓，完善法律法規。

醫保基金的合理使用是我國醫療保障系統穩定運行的基礎。隨著收支規模的不斷擴張，醫保基金的審計難度隨之增加，這對審計方法及技術提出了更高要求。醫保基金數據龐大，傳統的審計方法已經無法滿足審計需求。大數據技術的誕生與應用，為醫保基金審計提供了技術支持，其能夠有效整合分散的醫保基金數據，進行深入挖掘與分析，以便及時發現問題、風險，提高了醫保基金審計效率與質量。

一、大數據背景下醫保基金審計流程

大數據背景下醫保基金審計流程包括六個環節：第一個環節是獲取醫保基金數據。需要整合來自于醫療機構、保險公司等的多源數據，涉及患者就醫記錄、費用清單等。利用大數據挖掘技術篩選、預處理數據，確保數據準確性，剔除無效數據和重復數據。第二個環節是確定審計目標及計劃。基于醫保基金數據，將審計目標確定為精準識別騙保、醫費虛報等行為，為此要制定相應的審計計劃，確定審計的范圍、時間及具體方法等。第三個環節是數據分析。可以使用數據挖掘、機器學習算法等，尋找潛在問題，為審計提供線索。第四個環節是根據數據分析結果確定審計線索，針對主要問題做好審計準備。第五個環節是進一步核實審計線索，包括查閱患者病歷、醫療費用清單等，以排除誤差及非欺詐行為。第六個環節是形成審計報告。

二、大數據背景下醫保基金審計特點

（一）數據規模大

大數據技術能夠快速準確處理海量的數據，節省大量的處理時間，提高處理效率。醫保基金審計工作點多面廣，涵蓋病歷、藥物處方、診療信息、費用清單等。另外，醫保基金數據類型多而復雜。傳統醫保基金審計不僅耗時費力，而且只能抽查一部分數據。而利用大數據技術處理規模龐大的數據，可以更好地反映醫保基金的實際應用情況，以及醫療機構的運作情況，審計的依據更加豐富、翔實。

（二）可整合多源數據

利用大數據技術可以整合不同醫療機構、保險機構的數據，形成全面的患者醫保檔案。審計人員通過整合的多源數據可以從更多角度了解患者真實的醫療情況，以此為依據判斷醫保基金支出的合理性，有助于及時發現醫保漏洞及問題。此外，還可以有效整合患者信息、用藥情況、醫療費用等相關數據，有利于及時發現過度醫療、不必要檢查、重復用藥、濫用藥物等問題。

（三）數據挖掘與分析

合理應用大數據技術對醫保基金數據進行深度挖掘及分析，有助于掌握醫保基金使用的規模及模式。審計人員通過數據分析可以發現醫保欺詐、藥物濫用、醫療浪費等問題，為醫保基金審計提供依據。同時，大數據挖掘可以篩選出醫保基金異常情況，例如同一患者頻繁就醫、診療方案不合理等，對潛在問題進行精準定位。

（四）實時審計

應用大數據技術可以在獲取醫保基金數據的同時完成數據分析與審計，節省了大量的工作時間。審計人員可以在短時間內發現醫保基金異常情況，及時采取有效措施進行處理。同時，可以對醫保基金的使用情況進行實時跟蹤與監測，自動識別潛在的欺詐行為，避免過度醫療、基金浪費情況的發生。

三、大數據背景下醫保基金審計存在的問題

（一）醫保基金數據共享機制不健全

醫保基金數據來源于不同的主體，例如醫療機構、保險機構，數據類型多、數量龐大，并且分布很廣。醫保基金審計過程中往往缺少健全的數據共享機制，導致不同主體之間的數據傳遞與共享不暢，存在信息孤島情況，一定程度影響了醫保基金數據的完整性，對審計工作形成干擾。例如不同機構的醫保基金數據存儲形式、標準及管理各不相同。醫院一般采用電子病歷，保險機構一般采用理賠系統，雖然涉及醫保基金的數據內容存在交集，但是調取需要采取完全不同的方式，導致審計人員耗費了大量的時間整理和分析數據，因而降低了審計效率。

（二）審計方法與技術有待提升

大數據背景下，醫保基金審計工作的開展與落實獲得了先進技術的支持，一定程度上提高了審計效率與質量。尤其是在龐大數據獲取、分析及處理方面，依托于大數據技術獲得巨大的優勢。但是，傳統審計思維根深蒂固，部分審計人員因循守舊，制約了大數據技術在醫保基金審計中的廣泛使用。另外，缺少軟件、硬件的支持也是影響大數據技術應用的主要原因，規模龐大的數據中隱藏的重要信息得不到及時充分的挖掘，會導致審計結果出現誤差或者錯誤。

（三）審計人員業務能力參差不齊

大數據技術的應用，是醫保基金審計工作可持續發展的關鍵前提。大數據背景下醫保基金審計需要的是復合型人才，對審計人員的業務能力有很高的要求。審計人員不僅需要熟悉醫保業務流程及相關事宜，而且要具有大數據、統計學、審計學等相關領域的知識。目前，醫保基金審計工作無法達到預期目標的主要原因是缺少復合型審計人才，審計人員業務能力參差不齊。例如，熟悉醫保基金審計流程的人員對大數據技術了解少，不能熟練使用；大數據技術相關專業的人員缺少審計經歷，不了解醫保系統的工作流程及規范。

（四）法律法規不完善

當前階段，我國對于大數據背景下的醫保基金審計尚未出臺完善的法律法規，審計工作的有效開展無法得到保證，容易出現舞弊行為，以及醫保基金數據、患者個人信息泄露等風險。醫保基金審計需要獲取和披露眾多敏感的病歷信息、醫療費用信息等，因為缺少明確的法律法規指導，審計人員進行醫保基金數據的采集、分析與處理時無章可循，在發現異常問題時也無法準確判斷并積極應對。大數據技術在醫保基金審計中的應用沒有相應的法律法規作為指導，尚未形成安全標準、數據隱私保護體系，容易泄露患者敏感信息。

四、大數據背景下醫保基金審計優化策略

（一）建立健全數據共享機制

在大數據背景下優化醫保基金審計工作，首要任務是建立健全數據共享機制，并且要明確醫保基金審計數據共享的規范及流程，確保審計工作順利、有序開展，避免出現差錯。根據醫保基金審計的工作需要、數據來源及類型等，確定數據共享的標準，同時要規范醫保基金審計相關數據的格式，然后根據當前審計的實際情況及數據處理方式優化數據共享流程，盡量簡化步驟。明確數據共享機制的具體流程及規范，可以顯著降低數據共享階段的不確定性，為醫保基金審計奠定數據基礎。另外，醫保基金數據共享機制還要加強個人信息及隱私的保護，提高數據共享的安全性。可以使用先進的加密技術進行數據保護，避免數據被下載、復制、盜用等；在數據傳輸時構建完善的安全機制，保證數據不會被篡改、非法獲取；賦予審計人員相應的數據獲取權限，登錄個人賬號后才可以操作，系統自動記錄操作人的信息及操作行為。

（二）學習并使用先進的審計方法與技術

審計人員需要學習并使用先進的審計方法與技術，以適應大數據背景下的醫保基金審計工作，提高審計效率與質量。第一，審計單位可以構建基于大數據技術的智能審計分析模型，根據醫保基金審計的歷史數據、人口結構、疾病流行趨勢等預測醫保基金支出情況，發出風險預警的同時，加強預算管理。同時通過大數據模型分析患者就醫次數、間隔時間、診療費用等，識別過度醫療行為。例如某個疾病的非必要檢查項目，超過一定比例的患者就醫時進行過該項檢查，就可能涉嫌過度醫療問題。在分類醫保報銷相關數據時，審計人員可以采用決策樹、支持向量機等，自動學習標記過的醫保報銷數據并做數據分類訓練，使高風險的醫保報銷行為能夠被算法自動識別，例如報銷金額異常高，檢查、藥物與疾病診斷不相符等。使用無監督學習算法對參保人員進行聚類，自動分析醫保基金使用情況及模式，對應用異常的參保人員進行分類，找到群體特征。例如部分參保人員的醫保費用、就醫頻次過高，可能有欺詐情況。醫保基金審計時應用數據可視化技術，通過圖表的形式顯示復雜的醫保基金數據，方便審計人員觀察和分析相關數據。例如柱形圖顯示不同醫療機構的醫保基金使用情況，醫保基金收支時間用折線圖顯示。數據可視化技術的應用可幫助審計人員更好地理解醫保基金數據的特征，有助于及時發現異常問題，提高審計的效率與準確性。

（三）加強審計人員業務培訓

在大數據背景下，審計人員的業務能力及經驗對于醫保基金審計工作的優化具有重要作用。因此，加強審計人員業務培訓至關重要，需要從幾個方面入手。一是組織審計人員進行多學科、多層次的業務培訓，包括審計學、統計學、大數據技術等。其中大數據技術培訓是核心，審計人員需要系統學習大數據基礎知識、處理工具等。對于缺少審計工作經驗的人員，可以采取“老帶新”的方式傳授審計經驗，為其匯總并分析常見的審計問題。要做好醫保基金相關業務的培訓，例如醫保基金的使用流程、步驟及注意事項等。業務培訓應采用線上、線下相結合的方式，夯實審計人員的知識基礎。二是為審計人員提供實踐平臺，創造實踐機會。審計人員可以在大數據技術部門進行學習，上手操作，熟悉各種大數據技術的應用；進入醫療機構了解醫保報銷的流程、數據處理方式等；了解保險公司的理賠模式、申報方法等。從而全面了解醫保基金的使用情況。審計人員要親自動手收集、分析、處理數據，積累經驗，熟練掌握大數據技術的應用，提升個人的業務水平。三是引進、培養復合型人才，根據審計人員的年齡結構、工作經驗、學歷等制定人才培養計劃，使其拓寬知識面，提升大數據技術應用水平。

（四）完善法律法規

完善法律法規是優化大數據背景下醫保基金審計工作的重要舉措。首先，應修訂當前醫保基金審計相關的法律法規，增加大數據方面的規定，確定審計機關的權限、責任、義務等。對醫保基金審計相關的數據采集、分析、處理等行為的合法性加以規定，保證參保人員的合法權益不受侵害。對于審計工作中發現的欺詐行為、醫保基金濫用行為要有明確的法律條文進行解釋，并出臺相關的懲罰措施，以此提升醫保基金審計的威懾力。其次，要充分利用大數據技術建立數據安全機制，以保護參保人員個人信息的安全。

結語：

綜上所述，大數據背景下醫保基金審計機遇與挑戰并存，要從現實出發，充分利用大數據技術提高醫保基金審計工作的效率與質量。