腹膜透析相關性腹膜炎患者住院時間延長危險因素分析及列線圖構建

中圖分類號：R572.2 文獻標識碼：A 文章編號：1000-503X（2025）02-0244-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.16160

Risk Factors and a Nomogram Construction for Prolonged Length of Hospital Stay in Patients With Peritoneal Dialysis Associated Peritonitis

YAO Jing1，BAO Xiaojian2，ZHANG Yafeng1，WU Bin2，WU Qishun3 （2 Department ofPublic Health，2 Department of Medical Management，Departmentof Nephrology，Afiliated Hospitalof Jiangsu University，Zhenjiang，Jiangsu 212OOO，China

Correspondingauthor：ZHANGYafengTel：0511-85026175，E-mail：jdfy1129@163.com

ABSTRACT：ObjectiveTo analyze the risk factors for prolonged length of hospital stay in patients with peritoneal dialysis associated peritonitis（PDAP）and construct a nomogram based on Logistic regresson model.MethodsA retrospective study was conducted on patients with PDAP who were hospitalized at the Affiliated Hospitalof Jiangsu Universityfrom January 2013 to December 2O23. Using the 75th percentile of hospitalization time as the cutoff （ gt; 2 1 days），the patients were divided into prolonged length of hospital stay group and normal lengthof hospital stay group.Clinical data were comparedbetweenthe two groups.Logistic regressionanalysis was used to analyze the risk factors for prolonged hospital stay in PDAP patients andto constructa nomogram.ResultsA total of131 PDAP patients were included inthis study，including 40 cases in prolonged length ofhospital stay groupand91 cases in normallength of hospital stay group.Multivariate Logistic regression analysis showed that Gram-negative bacteria detected in ascites （ O R = 6 . 0 1 2 ，95% CI=1.878 -19.248， P = 0 . 0 0 3 ） and elevated platelet count （ O R = 1 . 0 1 0 ， 9 5 % C I = 1 . 0 0 5 - 1 . 0 1 5 ， P lt; 0 . 0 0 1 ）were independent risk factors for prolonged length of hospital stay，while elevated serum chloride（ O R = 0 . 8 8 5 ， 9 5 % C I = 0 . 8 0 2 - 0 . 9 7 8 ， P = 0 . 0 1 6 ）was a protective factor. Based on the above three indicators，a nomogram was constructed. The multivariate Logistic regresion model showed an area under the receiver operating characteristic curve（AUC）of 0.755，with an internal validation AUCof 0.727using the Bootstrap method.The calibration curve indicated that thepredicted probabilitywas consistent with theactual probability.The decision curve showed that the model was clinically applicable when the threshold probabilities were9%-10%， 13 % and 1 8 % - 9 2 % .ConclusionA nomogram，based on the detection of gram-negative bacteria in ascites，platelet count and serum chloride，was helpful for clinical screening PADP patients atrisk for prolonged length of hospital stay，and can provide a basis for optimizing clinical decision-making.

Key Words：peritoneal dialysis associated peritonitis；prolonged length of hospital stay；nomogram

ActaAcadMedSin，2025，47（2）：244-250

腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是終末期腎病患者治療方式之一，具有簡單、經濟、對血流動力學影響小等優點。據報道，目前全球行PD治療人數約27萬，占總透析人數的 。美國腎臟病數據監測顯示，2019至2022年終末期腎病患者PD治療比例由 1 1 . 5 % 增長至 。腹膜透析相關性腹膜炎（peritonealdialysisassociatedperitonitis，PDAP）是PD患者最常出現的并發癥，也是導致其終止治療的主要原因。有研究表明，PD患者PDAP發生率為 1 4 0 ～ 1 7 0 次 患者年，其中PDAP導致的拔管率約為 20 % ，死亡率為 2 % ～ 6 % [3-5]。PDAP 常規經抗生素治療 2 ～ （204號3周后可出院，但部分患者受多種因素影響，易發生住院時間延長現象。有研究表明，住院時間延長不僅加劇醫療資源消耗，還與患者院內感染及預后不良風險呈正相關[6-8]。目前關于PDAP住院時間延長危險因素尚不明確，基于此，本研究回顧性收集江蘇大學附屬醫院收治的131例PDAP患者住院信息，分析患者住院時間延長危險因素，構建列線圖，為今后優化臨床決策提供依據。

1資料和方法

1.1 資料來源

回顧性收集2013年1月1日至2023年12月31日在江蘇大學附屬醫院因PDAP住院患者臨床資料。人選標準：（1）符合PDAP診斷；（2）符合出院標準。排除標準：（1）住院期間死亡；（2）PDAP治療失敗，長期轉血液透析；（3）伴有惡性腫瘤或免疫系統疾病；（4）資料缺失，患者缺失1項及以上指標即剔除。本研究經江蘇大學附屬醫院倫理委員會批準（倫理審查編號：KY2024K0502）。

1.2 相關定義

診斷標準：符合2016年國際腹膜透析協會關于

PDAP診斷標準，滿足下列3項條件中的2項即可診斷為PDAP：（1）腹痛和/或透出液渾濁；（2）透出液白細胞計數 ，多形核細胞 gt; 5 0 % ；（3）透出液微生物培養陽性[4]

出院標準：經抗生素治療后，腹膜炎癥狀緩解，腹透液轉清，透出液白細胞下降至正常水平[9]

住院時間延長：參照類似標準[10-11]，將住院第1天至出院前1d定義為住院時間，以患者住院時間的 作為分界點，超過該分界點定義為住院時間延長。本研究將住院時間 gt; 2 1 d 定義為住院時間延長組，其余為住院時間正常組。

1.3方法

收集患者年齡、性別、原發病（慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、多囊腎、糖尿病腎病、其他/不明原因等）、透析齡、基礎疾病（糖尿病、心腦血管疾病）、醫保類型（居民醫保/職工醫保）、查爾森合并癥指數[12]、PDAP史、腹水培養結果、入院血液白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞分布寬度、血小板計數、白蛋白、C反應蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、血糖、血鉀、血鈉、血氯。

1.4統計學處理

采用SPSS26.0軟件進行數據統計處理。計量資料符合正態分布，采用均數 ± 標準差描述，組間比較采用 檢驗；符合偏態分布，采用 M （ ， ）描述，組間比較采用Kolmogorov-Smimov檢驗。計數資料采用頻數、百分比描述，組間比較采用 檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中差異有統計學意義的指標納人多因素逐步Logistic回歸分析，篩選PDAP發生住院時間延長的獨立影響因素。采用R4.2.2“rms”包繪制列線圖，通過受試者工作特征（receiveroperatingcharacter-istic，ROC）曲線、校準曲線、決策曲線分別計算

ROC曲線下面積（areaundercurve，AUC）、擬合優度檢驗結果、風險閾值范圍，以此評價模型區分度、校準度、臨床適用性，利用1000次Bootstrap重抽樣法對模型進行內部驗證。 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般情況

131例PDAP患者中，男65例、女66例，中位年齡49（39，59）歲，原發病為慢性腎小球腎炎64例、高血壓腎病30例、多囊腎16例、糖尿病腎病8例、其

他或不明原因13例，中位住院時間15（14，21）d。以住院時間第75百分位數（ gt; 2 1 d ）作為分界點，可將患者分為住院時間延長組40例，住院時間正常組91例。

2.2PDAP患者住院時間延長單因素分析

單因素分析顯示，原發病為慢性腎小球腎炎（ P = 0.035）、腹水培養陽性（ P = 0 . 0 1 6 ）、腹水檢出革蘭氏陰性菌（ ）、血小板計數升高（ P = 0 . 0 0 1 ）、C反應蛋白水平升高（ P = 0 . 0 2 9 ）、白蛋白水平下降（ P = 0 . 0 0 3 ）、血氯水平下降（ P = 0 . 0 0 8 ）是PDAP患者發生住院時間延長的影響因素（表1）。

2.3PDAP患者住院時間延長多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，腹水檢出革蘭氏陰性菌（ ）、血小板計數升高（ P lt; 0 . 0 0 1 ）是PDAP患者住院時間延長的獨立危險因素，而血氯水平升高（ P = 0.016）是患者住院時間延長的保護因素（表2）。

2.4PDAP患者住院時間延長列線圖構建

根據多因素Logistic分析結果，納入3項指標構建預測模型，分別為：腹水檢出革蘭氏陰性菌、血小板計數、血氯，模型預測公式為：Logit P = 8 . 5 5 5 + 1 . 7 9 4 × 腹水檢出革蘭氏陰性菌 + 0 . 0 1 × 血小板計數（

L） - 0 . 1 2 2 × 血氯（mmol/L），繪制列線圖（圖1）。ROC曲線顯示，模型預測患者住院時間延長的ROC曲線下面積為0.755（圖2）。Bootstrap法內部驗證AUC為0.727。校準曲線顯示，模型預測概率與實際概率一致性較好 ， ）（圖3）。決策曲線水平線表示“全部不干預”，凈收益為零，斜線表示“全部干預”。決策曲線顯示，當閾值概率在9 % ～ 1 0 % 、 1 3 % 和 1 8 % ～ 9 2 % 時，模型對應的曲線在“全部干預”和“全部不干預”曲線上方，模型臨床凈收益較好（圖4）。

3討論

本研究顯示，與住院時間正常組PDAP患者相比，住院時間延長組PDAP患者腹水革蘭氏陰性菌檢出比例更高，血小板計數水平更高，血氯水平更低。

PDAP以細菌感染為主，革蘭氏陽性菌為主要致病菌，長期細菌感染易損害腹膜功能，影響病情轉歸。近年來，多項研究證實，革蘭氏陽性菌致PDAP發生率呈下降趨勢，而革蘭氏陰性菌PDAP發生率無明顯變化[13-14]。據報道，相較于革蘭氏陽性菌感染，革蘭氏陰性菌致PDAP 患者生存質量更差[15]。本課題組前期調查發現，腹水檢出革蘭氏陰性菌是發生難治性PDAP的獨立危險因素[16]。另有研究表明，與復發和治愈組相比，拔管或死亡組PDAP患者革蘭氏陰性菌感染比例更高，腹水檢出革蘭氏陰性菌患者治療失敗風險顯著升高[17]。本研究結果表明，PDAP患者腹水檢出革蘭氏陰性菌住院時間延長風險上升6.02倍，分析其原因可能是革蘭氏陰性菌致腹膜炎患者炎癥因子水平更高[18]，感染癥狀相對較重，易破壞腹膜結構，減弱其防御功能，從而影響抗感染治療效果，延長治療周期。

血小板是一種無核細胞碎片，主要由骨髓內巨核細胞脫落生成。當機體血管內皮受損時，血小板可通過黏附、收縮等方式發揮凝血功能[19]。此外，血小板也參與機體炎癥反應過程，當機體出現炎癥反應時，易刺激血小板，導致血小板計數、功能及形態發生改變，活化血小板可黏附、聚集白細胞，進一步觸發炎癥反應[20]。既往調查顯示，血小板計數可用于評估患者炎癥狀態及預后[21-22]。近年來，有研究表明，血小板計數也與PDAP病情進展密切相關。羅軍等[23]調查發現，腹膜透析液培養陽性的拔管組PDAP患者血小板計數水平明顯高于未拔管組，且相較于革蘭氏陰性組，革蘭氏陽性患者透析液檢出真菌的PDAP患者血小板計數水平更高。另外，譽翠顏等[24]研究顯示，早期血小板計數升高是PDAP患者治療失敗的獨立預測因素，其中血小板計數每升高1個單位，患者治療失敗風險上升 1 . 3 % 。本研究結果表明，血小板計數與PDAP患者住院時間延長獨立相關，其中血小板計數每增加1個單位，PDAP患者住院時間延長風險上升1 % ，分析其原因可能是血小板計數升高易進一步觸發和加劇機體炎癥狀態[25]，影響 PDAP 患者抗感染治療效果，進而造成住院天數延長。血小板計數作為臨床常規檢測指標，操作簡單、易獲取，可作為早期預測PDAP患者住院時間延長的觀察指標。

血清氯具有維持滲透壓、電解質平衡、免疫調節等功能。有研究證實，低血氯水平與心力衰竭患者全因死亡、再入院風險獨立相關[26-27]。目前血氯相關研究多集中于心血管疾病，其與PDAP相關報道較少。但有研究顯示，低血氯水平是PD患者發生腹膜快速轉運的獨立危險因素[28]。此外，一項回顧性隊列研究表明，低血氯水平與PD患者全因死亡及心血管事件死亡呈負相關[29]。本研究顯示，血氯水平與PDAP 患者住院時間延長呈負相關，分析其原因可能是低血氯水平易引起腹膜快速轉運，導致腹膜超濾能力下降，從而影響患者治療效果，導致住院時間延長。因此，患者入院早期臨床應定期監測PDAP患者血氯水平，及時糾正低氯血癥，改善其預后。

基于多因素Logistic篩選出的3項指標，本研究構建了PDAP住院時間延長可視化列線圖，使結果更具有可讀性。結果顯示本模型AUC為0.755，且Boot-strap法內部驗證AUC為0.727，數值均超過0.7，提示模型區分度較好。校準曲線表明，模型預測概率與實際概率擬合效果較好。決策曲線水平線表示“全部不干預”，凈收益為零，斜線表示“全部干預”。本研究決策曲線顯示，模型對應的曲線有3段區域在“全部干預”和“全部不干預”曲線上方。進一步分析發現，當PDAP患者發生住院時間延長的風險閾值在9 % ～ 1 0 % 、 1 3 % 和 1 8 % ～ 9 2 % 時，模型具有良好的凈收益。由此可見，模型風險閾值范圍較廣，表明模型臨床實用性較好。本研究存在一定的局限性：首先，數據來源于單中心，未對模型進行外部驗證；其次，受回顧性研究影響，納入分析的指標種類較少。

綜上，腹水檢出革蘭氏陰性菌、血小板計數水平升高、血氯水平下降是PDAP患者住院時間延長的獨立危險因素，構建的PDAP住院時間延長預測模型預測效能較好，可有效指導臨床實踐。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明姚靜、鮑小健：研究設計、數據收集、撰寫論文；張亞峰：指導研究、修改論文、提供基金支持；伍彬、吳其順：指導研究

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（收稿日期：2024-05-09）