基于SpringCloud的慢性病隨訪管理平臺設計與應用

中圖分類號：TP311 文獻標識碼：A文章編號：2096-4706（2025）08-0083-06

Abstract：Traditional chronic disease management methods are inefficientand dificult to metthe medical service requirements of patients.Combined with theactual situation of hospital folow-up work，asetofchronic disease followup management platform based on Spring Cloud is designed andapplied.The platform adopts microservice architecture and integrates intelligent voicecall technologytoachieve functionssuchasintelligent patient group management，automatic executionoffollow-uptasks，andfollow-uppath managementAftertheoperationoftheplatform，theproportioofintellgent voicecall technology follow-up reaches 56 . 8 % ，the connection rate is 8 5 . 7 % ，andthe integrityrateof informationcollection reaches 9 7 . 9 % ，which greatly reduces the follow-up work time of medical staff and significantly improves the follow-up effciencyand quality.Practiceshows thatthechronic disease follow-upmanagement platformcaneffectively improve the follow-up eficiency and provide high-quality medical services for more patients with chronic diseases.

Keywords： Spring Cloud; chronic disease follow-up management; intelligent voice call

0 引言

隨著社會的發展和生活方式的變化，慢性病患者數量逐年增加。2011一2020年，我國中老年人軀體疾病共病患病率從 1 7 . 7 % 上升至 。這些慢性病患者需要長期的治療和細致的病情跟蹤，以便及時調整治療方案，控制病情進展[2。然而，傳統的以人工為主的慢性病管理方法，由于醫療資源有限、醫護工作繁忙、患者依從性差等原因，已經無法滿足日益增長的慢性病管理需求，大量慢性病患者得不到及時、有效的跟蹤和管理，導致病情惡化，甚至出現并發癥，給患者的生活質量和生命安全帶來嚴重威脅[3-4]。因此，我們需要依托數字化和互聯網技術，尋找新的慢性病管理方法，實現隨訪管理的自動化和智能化，降低醫院的隨訪成本。通過新的慢性病管理方式，可以加強醫護和患者的交流，醫生和護士能夠快速獲取患者康復信息，及時觀察和調整患者康復計劃，為患者提供優質的醫療服務，更好地服務于廣大慢性病患者。

1 需求分析

現階段，慢性病患者的管理主要由醫生或護士通過人工填寫表格完成。醫護人員用表格記錄患者下次的診療時間，通過科室電話提前提醒患者及時復診，復診日期過后還需要登錄醫院電子病歷系統檢查患者是否按時復診，如果患者按時復診，醫護人員還需要通過電話通知復診結果和診后建議，這些煩瑣的操作不僅占據了醫護人員大量的時間，還限制了服務患者的數量，管理效率低下。此外，患者出院后無法和醫師及時溝通康復情況，例如糖尿病患者需持續監控血糖水平，但醫生只能在下次門診復診時了解血糖變化情況，不能及時提供醫療建議。同時，管理層也無法實時掌握隨訪開展情況，隨訪數據需由一線人員手工統計后逐層上報，隨訪數據具有滯后性。因此，慢性病隨訪管理平臺的建設需要從醫護、患者和管理層三個方面提出以下核心需求：

1）面向醫生護士：慢性病隨訪管理平臺可以按照患者的診斷信息、檢驗檢查數據、用藥醫囑等臨床資料將患者分組管理。分組完成后，可以按照設置好的隨訪路徑，自動執行隨訪任務，同時引入智能語音電話，代替傳統手動外呼，實現隨訪過程的自動化。如果遇到患者異常信息，還需做到及時提醒，以便醫生第一時間介入處理。

2）面向患者：患者出院后，仍可通過移動醫療平臺與醫護團隊實時溝通疾病情況，這種連續性的關懷有助于及時解決患者在康復過程中遇到的問題。同時，平臺提供了豐富的疾病相關宣教知識，患者可以在日常生活中學習，增強自我管理能力。此外，系統還會根據患者的康復進度和醫生的建議，自動提醒患者本人下次復診時間，確保患者按時回院復查，有效避免病情復發。這種全方位的醫療服務模式，不僅提高了患者的滿意度，也促進了醫患關系的和諧發展。

3）面向管理者：隨訪管理平臺應具備高效的數據處理能力，確保最新數據能夠迅速傳遞至管理層。同時，平臺還需提供直觀的圖表和報告，便于管理層快速把握關鍵信息，從而優化資源配置、調整治療方案。此外，及時更新的隨訪數據還有助于管理層發現潛在的風險點，提前制定應對策略，保障患者健康和醫療服務質量。

2 相關技術

2.1 智能語音電話

智能語音電話是一種融合了人工智能技術的電話服務系統，具備自動接聽、語音識別、自然語言處理和語音合成等功能。它能夠高效地處理來電和外呼業務，無須人工干預，通過理解用戶的語音指令來提供信息或執行任務。目前智能語音電話廣泛應用于客戶服務、市場調研和緊急響應等領域。當前市場上已經有很多廠商提供智能語音電話接口服務，使用成本也在合理范圍內。

2.2Spring Cloud

SpringCloud是一套基于SpringBoot的微服務架構開發工具集，旨在簡化分布式系統的構建、部署和運維[5]。它通過提供標準化組件和開箱即用的解決方案，幫助開發者快速實現服務發現、配置管理、負載均衡、熔斷器、API網關等微服務核心功能。Spring Cloud 整合了服務注冊和發現組件Eureka[，服務網關SpringCloudGateway、服務負載均衡組件Ribbon[，同時保持與Spring生態的無縫兼容，為復雜系統提供模塊化支持。

2.3Spring Cloud Gateway

SpringCloudGateway是SpringCloud生態系統中的一款高性能、動態的API網關服務[8]。它基于SpringFramework5、ProjectReactor和SpringBoot2.0構建，旨在為微服務架構提供一種簡潔且強大的路由機制。作為系統的唯一入口點，SpringCloudGateway負責處理所有外部請求，并將它們路由至相應的微服務實例。該網關支持多種路由策略，包括基于路徑、主機名、請求參數等的匹配規則。此外，SpringCloudGateway集成了斷路器、過濾器等高級功能，能夠實現請求限流、熔斷、重試、權限驗證等操作，從而確保系統的穩定性和安全性。在微服務架構中，SpringCloud Gateway扮演著至關重要的角色，它不僅優化了服務之間的通信，還提升了系統的可觀測性和可維護性。

2.4 RocketMQ

RocketMQ是由阿里巴巴集團開源的一款高性能、高可靠的分布式消息中間件[9，提供豐富的消息模型，包括事務消息（保障分布式事務最終一致性）、順序消息（確保分區有序消費）、延遲消息（定時觸發）及廣播消息（全節點推送），滿足復雜業務需求。具有低延遲（毫秒級響應）、高吞吐（單機萬級TPS）的特性。

3 系統架構設計

系統采用B/S架構設計，B/S架構以其跨平臺性、維護成本相對較低、更新便捷等顯著特點而受到青睞。同時系統也要遵循前后端分離的原則，這使得前端專注于頁面渲染和用戶交互，而后端則專注于數據處理和業務邏輯。兩者通過遵循RESTful風格的接口進行通信，實現前后端的徹底解耦，極大地提升了系統的靈活性和可維護性。

平臺的核心架構將基于SpringCloud構建，這一選擇為系統帶來了強大的微服務支持。整體架構圖如圖1所示。項目被細分為多個微服務模塊，包括用戶中心、患者管理服務、隨訪任務管理服務、病歷結構化處理服務、會話服務、外呼服務、數據分析服務等，每個服務模塊都專注于特定的業務領域，提高了系統的可擴展性和穩定性。系統使用Eureka作為各個服務實例的注冊與發現組件，實現服務之間的動態管理。采用SpringCloudGateway作為響應式API網關，它不僅優化了請求路由，還增強了系統的安全性。此外，使用RocketMQ作為消息處理中間件，確保了系統內部消息的高效傳遞和可靠異步處理，進一步提升了系統的整體性能和用戶體驗。系統還有單獨的

ELK日志處理系統，ELK是ElasticSearch、Logstash和Kibana這三個開源產品的縮寫，用于收集、存儲、搜索和分析大量日志數據[10]。這樣的設計使得平臺能夠更好地適應復雜多變的醫療信息管理需求，為用戶提供更加高效穩定的服務。

4系統功能設計

慢性病隨訪管理平臺根據需求分析可以分為三個子系統，分別是患者端、醫護端、后臺管理端。平臺的各子系統的重要功能模塊如圖2所示。下面是具體的功能模塊介紹。

慢病隨訪管理平臺患者端 醫護端 后臺管理端個人中心 康復計劃 在線咨詢 我的消息 指標上傳 個人中心 隨訪路徑管 患者管理 標簽管理 患者咨詢 重要消息 數據面板 人員管理 科室管理 角色管理 權限管理 日志管理理

4.1患者端功能

患者端前端界面基于微信小程序實現，微信小程序擁有龐大的用戶基數，這使得平臺能夠觸及更廣泛的潛在用戶群體，從而提高服務的普及率和使用率。微信小程序的使用輕便性體現在用戶無須下載安裝額外的應用程序，只需在微信內部進行簡單的搜索或掃描即可打開使用，極大地降低了用戶的準入門檻。

4.1.1 個人中心

實現就診卡和手機號的綁定、陪診人信息確認、個人信息修改、賬戶注銷等功能，并提供隱私政策的

閱讀和下載。

4.1.2 康復計劃

將每個階段任務以節點的形式指引患者進行康復知識學習。同時，患者在完成每階段康復任務后，可點擊“已完成”告知醫生。若長時間未完成當前階段任務，則會自動將異常信息發送給醫生，由醫生及時跟進和介入。

4.1.3 在線咨詢

支持向醫生發送文字、語音、圖片等常見類型消息，同時接收醫生發來的文字、語音、圖片、問卷調

查等類型消息。

4.1.4 我的消息

支持患者在首頁查看復診提醒、換藥提醒、用藥提醒、院內健康評估、院內宣教等重要事項的提醒。

4.1.5 指標上傳

支持患者將自己的血壓、血糖等監測數據上傳到平臺中，并且可以切換成折線圖，直觀查看血壓、血糖數據。

4.2 醫護端功能

醫護端分別由小程序和網頁端兩種載體實現。小程序的核心功能與網頁端一致，由于小程序的便利性，醫生的一些日常操作可以在小程序中完成，例如回復患者的在線咨詢問題。網頁端則具有更完整的功能，支持更精細化的操作，例如通過設置標簽實現對患者的管理。具體內容如下：

1）個人中心。支持醫生個人頭像和簡介的新增與修改、手機號的設置與修改。

2）隨訪路徑管理。隨訪路徑以病種為基礎，通過一系列隨訪方式（如發送短信、微信訂閱消息、問卷調查表、語音電話等）作為節點，實現隨訪路徑的建立。通過管理隨訪路徑，可新增、編輯和刪除隨訪路徑。

3）患者管理。支持在列表中查看自己管理的患者基礎信息，查看患者在醫院的詳細診療信息，控制患者的入組和出組，變更患者的隨訪路徑。同時，可通過常見的隨訪方式和人工語音外呼電話創建臨時隨訪任務，對患者康復計劃進行主動干預。

4）標簽管理。支持患者標簽的新增、修改和刪除。

5）患者咨詢。支持向患者發送文字、語音、圖片、問卷調查等類型消息。

6）重要消息。支持查看隨訪異常的患者（即長時間未復診或重要康復節點未完成的患者）以及異常監測指標的患者，并通過短信或電話提醒患者復診或變更治療計劃。

7）數據面板。支持實時查看當前的隨訪人次、隨訪覆蓋率、語音電話接通率，以及問卷調查表結果統計信息和不同隨訪方式的使用人次。

4.3 后臺管理端功能

后臺管理端僅通過網頁載體實現，主要負責平臺基礎信息的管理，包括：

人員管理。維護平臺人員信息，實現人員的增刪改查，可通過對接醫院信息系統的方式導入。

科室管理。維護平臺上的科室信息，可通過對接醫院信息系統的方式導入。

角色管理。維護平臺上的角色信息，控制角色具有的權限。

權限管理。維護平臺上的權限信息，實現權限的增刪改查。

日志管理。記錄和查看平臺上人員的敏感操作信息。

5 業務流程設計

慢性病隨訪管理平臺要想達到預期使用效果，首先需要醫護人員在醫護端設置好隨訪路徑。當患者出院后，平臺對接醫院電子病歷系統，根據電子病歷中的診斷和出院醫囑信息，自動將患者進行入組操作。患者入組后，根據隨訪設置好的隨訪路徑生成患者獨有的隨訪路徑實例，患者按照隨訪路徑實例節點引導患者進行康復治療，實現隨訪任務的自動化完成。當前節點存在異常信息時，需經醫師評估決定是否讓患者繼續執行下一個節點。當所有隨訪路徑節點完成，隨訪任務結束。具體流程圖如圖3所示。

6 網絡安全設計

在數字化轉型加速滲透的當下，網絡安全設計已成為維系數字社會運轉的關鍵支撐。隨著物聯網、云計算等技術的普及，全球網絡攻擊面呈指數級擴大，數據泄露、APT攻擊、勒索軟件等威脅持續升級，因此一個安全的網絡設計必不可少。本平臺遵循內外網隔離的原則，網絡整體分為外網區、應用中間層、內網區三個區域，網絡拓撲圖如圖4所示。外網區和應用中間層通過外網前置機交換信息，應用中間層和內網區通過內網前置機交換信息。通過設立兩個前置機作為安全緩沖層，同時僅開放部分端口，讓網絡不直接與外部網絡交互，通過物理隔離與邏輯管控降低醫院核心系統的暴露風險。

7平臺實現

以糖尿病患者隨訪完整流程為例，醫生首先在醫生端的專病路徑管理頁面建立糖尿病專病管理路徑，設置路徑的每一個節點任務，如圖5所示。

然后在患者管理功能列表查著當前管理的患者的基礎信息，根據患者信息決定是否發起一次臨時隨訪任務，或者刪除患者的所有隨訪任務停止隨訪。界面如圖6所示。

在患者端，當糖尿病患者出院后，患者將會在微信小程序查看隨訪節點信息以及相應的宣教知識。界面如圖7所示。此外如果患者需要也可以在小程序與醫生發起對話。

8 應用成效

平臺在2024年8月首先在醫院內分泌科、呼吸內科、老年醫學科上線，進入試點運行階段。每個科室成立由多個醫生和護士組成的隨訪團隊，團隊負責隨訪專病路徑的搭建以及查著隨訪任務執行情況等工作。截至2024年12月，醫院建立隨訪路徑32條，累計服務患者達到954人次，其中通過智能語音電話實現隨訪542人次，占比 56 . 8 % ，智能語音電話患者接通率達到 8 5 . 7 % 。通過分析智能語音記錄，信息采集完整率為 9 7 . 9 % ，以傳統的單次隨訪電話平均 4 m i n 一次計算，使用慢性病隨訪管理平臺節約醫護 3 6 . 1 h 工時。同時，患者通過平臺向醫生發起咨詢263次，醫生通過隨訪系統及時了解患者的病情變化，從而提升醫療服務質量。這表明新的慢性病隨訪管理平臺上線后，不僅提高了隨訪數量，還極大地提高了隨訪質量。平臺通過自動化地跟蹤和管理患者的健康狀況，減輕醫護人員的工作負擔，提高工作效率。醫生也通過平臺敦促患者更好地遵守治療計劃，提升患者治療依從性。

9結論

慢性病隨訪管理平臺實現了運用數字化手段對原先煩瑣的隨訪服務進行高效管理，提升了服務質量。通過定期的互動和提醒，促進醫患溝通，建立良好的醫患關系，提升了患者治療依從性。通過預防和管理慢性病，減少患者并發癥的發生，患者不僅可以得到更好的治療效果，還降低了整體的醫療成本，避免了醫療資源的浪費，節約了醫保資金。目前系統還有一些不足之處，在患者入組的時候，如果患者存在多個慢性病診斷，會同時匹配所有符合診斷的隨訪路徑，在患者端產生多條隨訪路徑實例，這些實例分開展示，造成患者需要切換隨訪路徑才能看到其他的隨訪路徑，今后需要解決不同路徑的合并顯示問題。

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作者簡介：韋祖文（1994—），男，壯族，廣西來賓人，初級工程師，本科，研究方向：醫院信息管理；韋鑫（1986一），男，壯族，廣西柳州人，高級工程師，碩士，研究方向：醫院信息管理；通信作者：李星霖（1975一），男，漢族，廣西柳州人，高級工程師，碩士，研究方向：醫院信息管理。