病毒性肝炎合并糖尿病患者終末期肝病影響因素分析

中圖分類號：R587.1；R512.6 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j. issn.1003-1383.2025.04.004

Analysis of influencing factors of end-stage liver disease in patients withviralhepatitiscombinedwith diabetesmellitus

LUO Yan ¹ ，SONG Xiaolong'，LI Nana’，MAO Yongkang ¹ ， LIU Dafeng ² ， ZHU Yanfeng ^1? （1.School of Public Health，Chengdu Medical College，Chengdu 61o5OO，Sichuan，China; 2.Public Health Clinical Center ofChengdu，Chengdu 61oo61，Sichuan，China）

【Abstract】ObjectiveTo explore the influencing factorsof end-stageliverdisease（ESLD）in patients with viral hepatitiscombied with diabetes melltus，and toprovideabasisforthepreventionanddelayof disease progression inESD. MethodsClinicaldataof patientswithviral hepatitiscombinedwithdiabetesmelitusadmittedtoPublic Health Clinical Center of Chengdu from October 27，2O18 to January25，2022 were retrospectivelyanalyzed.Thepatients were divided into casegroupandcontrol groupbasedon whethertheysuffredfromESLD，andlogisticregressionanalysis wasused toidentify risk factors forESLD.ResultsUnivariateanalysisshowedthat gender，age，durationof viral hepatitis，whetherinsulin therapywasreceived，whetherantidiabeticdrugsweretaken，andtheclasificationofviralhepatitis were influencingfactors for ESLD（ Plt;0.05 ）.Afteradjusting the gender，the results of the multivariate logistic regresson analysis showed that older age （ OR=1.020 95% CI：1.011 - 1.030， Plt;0.05 ），longer duration of viral hepatitis （ OR=1.035 ，95% CI ： 1. 024 - 1.045， Plt;0.05 ），and receiving insulin therapy（ OR=1.261 ！ 95% CI：1.040 - 1.528， Plt;0.05 ）were independent risk factors for ESLD.Taking antidiabetic medications（ OR=0.478 95% CI：0.383-0.596，Plt;0.05）was a protective factor forESLD.Patients withhepatitisChadalowerrisk of developing thediseasecomparedtothosewithhepatitisB（ OR= 0.715， 95% CI：0.567 -0.901， Plt;0.05 ）.ConclusionIn patients with viral hepatitis combined with diabetes mellitus， olderage，longerdurationofviralhepatitis，ndinsulintreatmentinhepatitisBpatientsareasociatedwithahigherriskof developing ESLD，while the use of hypoglycemic agents may help delay the progression of liver disease.

【Keywords】viral hepatitis； diabetes melitus；end-stage liver disease（ESLD）；influence factors

終末期肝病（end-stage liver disease，ESLD）是多種肝臟損傷引發的肝病晚期，包括慢加急性肝衰竭、肝硬化失代償、慢性肝衰竭以及肝細胞癌[1]。其病死率高、醫療負擔重[2]。2010年全球約有100萬名患者死于ESLD，約占所有死亡人數的 2% ，并且其死亡率呈上升趨勢[3]。據研究， 50%～80% 慢性病毒性肝炎患者有糖耐量減低， 20%～30% 患者發展為糖尿病[4]。在慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC）和慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）的病例中，糖尿病的發生率在 12.6%～32.0% 之間，而肝硬化的病例中，出現糖尿病的可能性更高，甚至高達正常人的3倍[5]。研究顯示，CHB和CHC 患者有很大風險發展為肝硬化和肝細胞癌[6]。并且胰島素抵抗也可促進CHC和肝硬化的進展[7]。CHB及CHC是肝癌的主要危險因素，糖尿病又是CHB或CHC進展為肝癌的危險信號[8]。病毒性肝炎合并糖尿病的患者發生ESLD的風險較高，并且患者發生ESLD后的短期預后較差，不僅影響肝臟功能，還可能引起全身多器官功能受損，對患者造成極大危害。所以本研究旨在探討病毒性肝炎合并糖尿病患者ESLD的影響因素，為制訂更有效的預防策略提供證據。

1資料與方法

1.1資料來源收集2018年10月27日至2022年1月25日成都市公共衛生臨床醫療中心收治入院的病毒性肝炎合并糖尿病患者的資料，經納人和排除標準篩選出1918例作為研究對象。將研究對象按照是否患ESLD（肝硬化失代償、肝衰竭、肝癌等）進行分組，其中903例ESLD患者為病例組，另外1015例未患ESLD的患者納入對照組。本研究已獲得成都市公共衛生臨床醫療中心倫理委員會的審核通過（YJ-K2022-21-01）。由于這是一項回顧性研究，而且無法聯系到大多數受試者，醫院道德委員會放棄了書面知情同意。

1.2納入和排除標準納入標準： ① 15周歲及以上人群的生理發育較為成熟，內分泌及代謝功能趨于穩定，并且該年齡段患者的臨床表現及并發癥風險已接近成人特征[10]，有助于提高研究結果的普適性和臨床指導意義，因此本研究納入患者年齡 ?15 周歲； ② 較完整的基線及研究資料； ③ 至少符合以下其中之一的病毒性肝炎患者，即《甲型病毒性肝炎診斷標準：WS298—2008》的甲型病毒性肝炎診斷標準，《乙型病毒性肝炎診斷標準：WS299—2008》的乙型病毒性肝炎診斷標準[12]，《丙型肝炎診斷：WS213—2018》的丙型病毒性肝炎診斷標準[13]，《丁型病毒性肝炎診斷標準：WS300—2008》的丁型病毒性肝炎診斷標準[14]，《戊型病毒性肝炎診斷標準：WS 301—2008》的戊型病毒性肝炎診斷標準[15]；④ 符合2017年版的《中國2型糖尿病防治指南》的2型糖尿病診斷標準的患者[16]。排除標準： ① 年齡lt;15 周歲； ② 資料有缺失或邏輯錯誤； ③ 孕期或哺乳期女性； ④ 非病毒性肝炎患者； ⑤ 病毒性肝炎類型例數較少的患者。

1.3數據收集 ① 人口學資料：年齡和性別； ② 臨床資料：糖尿病病程、病毒性肝炎病程、身高、體重、入院空腹血糖、出院空腹血糖、糖化血紅蛋白、是否接受胰島素治療、是否服用降糖藥、是否患ESLD、病毒性肝炎分型。計算體重指數（bodymassindex，BMI） ="體重（ kg）"/[身高（m）]2， BMIlt;18.5kg/m² 為低體重， 18.5～24kg/m² 為正常體重， gt;24～28kg/m² 為超重，而 為肥胖。糖化血紅蛋白分組：糖化血紅蛋白 ?7.0% 為血糖控制達標，糖化血紅蛋白 lt;7.0% 為血糖控制不達標。血糖控制標準：空腹血糖 ?7.8mmol/L 為血糖控制較好。根據研究需要建立數據庫，研究人員嚴格控制所有數據的準確性、完整性和真實性。

1.4統計學方法 使用SPSS26.0統計軟件來對數據進行分析。計量資料經過Kolmogorov-Smirnov檢驗，服從正態分布以 來描述，采用兩獨立樣本 χ_t 檢驗比較兩組之間的差異；非正態分布的數據用 M（QL，QU） 來描述，并采用Wilcoxon秩和檢驗比較組間差異。計數資料用率或構成比描述，采用 χ² 檢驗比較組間差異。再對組間比較有意義的變量進行單因素logistic回歸分析，最終有意義的ESLD影響指標納入多因素logistic回歸，分析病毒性肝炎與糖尿病共病患者的ESLD的影響因素。檢驗水準： α =0.05 ，雙側檢驗。

2結果

2.1病毒性肝炎合并糖尿病患者的組間比較本研究共納入病毒性肝炎合并糖尿病患者的臨床病例資料1918例，其中男性1447例占比 75.4% ，女性471例占比 24.6% ，男女比例為 3.07：1 。所有患者中， 45～ 54歲年齡組占比最大（ 35.1% ，BMI在 23.17kg/m² 左右，以“正常\"BMI為主，占總數的 55.2% ，病毒性肝炎類型以乙型肝炎為主。糖尿病病程和病毒性肝炎病程都在3年左右，超過 50.0% 的患者入院空腹血糖控制較差 （M_{λ∧BEλ^?BHIIBλ^?}gt;7.80mmol/L） ，但出院時，至少 50.0% 的患者血糖控制達標（ mmol/L），患者的糖化血紅蛋白多在 7.80% 左右，35.9% 的患者血糖控制不達標。方差分析和卡方檢驗結果顯示，病例組和對照組的住院天數、民族、吸煙史、飲酒史、BMI、入院血糖、出院血糖、糖化血紅蛋白等的組間差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ），組間均衡可比。見表1。

病例組與對照組比較，結果顯示性別、年齡、是否接受胰島素治療、是否服用降糖藥、病毒性肝炎分型、糖尿病病程、病毒性肝炎病程組間比較有統計學意義（Plt;0.05） ，而住院天數、民族、吸煙史、飲酒史、BMI、入院空腹血糖、出院空腹血糖、糖化血紅蛋白組間比較差異無統計學意義（ Pgt;0.05? 。見表1。

2.2ESLD相關影響因素的單因素分析根據病例組與對照組的組間比較結果，將年齡、是否接受胰島素治療、是否服用降糖藥、病毒性肝炎分型、糖尿病病程、病毒性肝炎病程納入單因素logistic回歸分析，結果顯示年齡、是否接受胰島素治療、是否服用降糖藥、病毒性肝炎分型、糖尿病病程、病毒性肝炎病程均是影響ESLD發生的重要因素（ Plt;0.05 。見表2。

2.3ESLD相關影響因素的多因素logistic回歸分析以ESLD結果為因變量，將ESLD單因素分析中有統計學意義的指標作為自變量納入多因素logistic回歸分析，調整性別后的模型結果顯示，年齡、是否接受胰島素治療、是否服用降糖藥、病毒性肝炎病程和病毒性肝炎分型對ESLD均有顯著的影響（Plt; 0.05）。隨著年齡[ OR=1.020，95 95% CI（1. 011，1.030）]和病毒性肝炎病程[ OR=1 .035， 95% CI（1.024，1.045）]的延長，病毒性肝炎合并糖尿病的患者患ESLD的風險更大；接受胰島素治療的患者更有可能患ESLD[ OR=1.261 ！ 95% CI（1.040，1.528）]，服用降糖藥的患者患ESLD的風險更低IL OR=0.478，95%CI（0.383，0.596）] ；與乙肝患者相比，丙肝 的患者患ESLD的可能性更低，而患其他類型病毒性肝炎和乙丙重疊型肝炎的患者與乙肝患者ESLD的發病風險之間的差異無統計學意義（ Pgt;0.05） 。見表3。

3討論

病毒性肝炎和糖尿病之間存在密切的聯系，二者相互影響，共同增加了患者的健康風險。肝功能受損可能導致胰島素抵抗、胰島素分泌不足及葡萄糖釋放異常，影響胰島素的生物學效應，增加患糖尿病的風險，尤其是乙肝患者繼發肝源性糖尿病的發病風險較高[17]。而糖尿病可能加速肝臟損傷和肝纖維化，增加病毒性肝炎發展為肝硬化、肝癌等嚴重并發癥的風險[18]。病毒性肝炎和糖尿病兩種疾病的相互作用可能形成惡性循環，進一步加速疾病的進展和惡化，增加患者的健康風險[19-20] 。

本研究發現病毒性肝炎合并糖尿病患者中男女比例為 3.07：1 ，男性患者占 75.4% ；患者中乙型肝炎所占比重最大，占比 74.2% ，這與我國病毒性肝炎合并糖尿病群體流行病學特征的其他研究結果相符合[21-23]。研究對象BMI多數處于“正常\"范圍內，糖尿病病程和病毒性肝炎病程都在3年左右，患者院外總體血糖控制較差，出院時血糖大部分可達標。

本研究單因素分析結果顯示，患ESLD者與未患ESLD者在性別、年齡、是否接受胰島素治療、是否服用降糖藥、糖尿病病程、病毒性肝炎病程以及病毒性肝炎分型等方面的差異有統計學意義。將以上因素納入多因素logistic回歸模型，調整性別后，發現年齡、是否接受胰島素治療、是否服用降糖藥、病毒性肝炎病程以及病毒性肝炎分型均是ESLD的影響因素。

本研究結果提示對于病毒性肝炎合并糖尿病患者來說，年齡越大、病毒性肝炎病程越長的乙肝患者，患ESLD的風險越大，而規范使用降糖藥可延緩肝病進程。針對年齡增長與病程延長的影響，可能是由于長期慢性炎癥及代謝紊亂誘導肝星狀細胞激活，加速肝纖維化進程[24]；而老年患者常伴隨免疫功能下降及合并癥增多，進一步加劇肝損傷。

在糖尿病治療方面，KE等[25的研究結果顯示接受胰島素治療的患者的胰島素抵抗指數顯著高于未接受胰島素治療的患者[1]，而胰島素抵抗可能在糖尿病患者的肝病進展中發揮重要作用[26]。高劑量胰島素治療可能通過激活PI3K/Akt通路促進肝細胞增殖，但長期應用亦可誘發糖脂代謝紊亂，形成促炎微環境[27]。多項研究[28-30]發現降糖藥可降低ESLD的患病風險，改善ESLD患者的預后。降糖藥的保護效應可能與改善胰島素敏感性、減少氧化應激損傷相關。例如，二甲雙胍通過AMPK通路抑制肝纖維化[31]，而噻唑烷二酮類藥物可調節 PPAR-?γ 活性以逆轉肝脂肪變性[32]。

另外，隋洪婷等[33]發現乙肝相關ESLD的發生與感染時間的長短有關，病程越長，ESLD發生風險越高。乙肝和丙肝感染都是ESLD的重要原因[34-35]，但是兩種病毒感染導致ESLD的風險高低均有差別，MOCROFT等[36]的發現與本研究相反，丙肝病毒感染者的ESLD發生率更高，而YUE等[7的研究結果與本研究一致，乙肝病毒感染者ESLD的發生風險更大。

因此，對于尚未感染病毒性肝炎的糖尿病患者，尤其是未接種乙肝肝炎疫苗的人群，應及時有效地接種乙肝疫苗，以預防HBV的感染。對病毒性肝炎合并早期糖尿病的患者而言，盡早根據病情選擇合適的口服降糖藥，延遲糖尿病的進展，降低胰島素抵抗的程度，并且將年齡較大的群體作為重點人群，進行ESLD健康教育與健康促進，是ESLD預防的重點之一。

本研究存在一些局限性。首先，這是一項單中心的回顧性研究，收集資料時有一些偏倚和研究固有的缺陷難以避免；其次，沒有分析肝功能、腎功能、凝血功能、血脂以及營養狀況對ESLD的影響；最后，沒有關于特定類型的降糖藥的信息，因此我們無法評估它們對ESLD的作用。

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（收稿日期：2024-09-23 修回日期：2024-12-18）（編輯：潘明志）