增強農村老年人優質醫療服務的可及性

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A

黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關于進一步全面深化改革推進中國式現代化的決定》指出，要“促進優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局”［1]。優質醫療資源整體不足、區域配置不均衡是中國醫療衛生領域長期面臨的突出問題。考慮到農村老年人口持續增長、村民居住分散且醫療資源配置不均衡的特點，如何識別農村老年人的就醫困境并采取針對性措施，讓其從“病有所醫”轉向“病有良醫”，成為保障農村老年人安享幸福晚年的關鍵。目前，少有對農村老年人的優質醫療服務可及性進行研究，也較少從“互聯網 + ”、數字醫療的新技術角度提出針對性的優化對策。本研究在分析農村老年人就醫可及性困境的基礎上，剖析影響其享有優質醫療資源的地理約束及其成因機理，進而探索利用“互聯網 + ”思維和技術助力農村老年人就醫取藥的便利化，為實現優質醫療資源的城鄉均衡和人群均衡提供借鑒。

一、農村老年人優質醫療服務的可及性困境

優質醫療服務包括高水平的醫療技術和人才、高品質的儀器設備和服務設施、良好的醫學教育體系和先進的醫療信息系統等[2]。農村優質醫療服務的可及性不高是當今中國醫療問題的難點。世界衛生組織研究表明，醫療服務可及性直接影響老年人健康狀況。第七次全國人口普查數據顯示，中國農村60周歲及以上老年人口為1.21億，處于健康或基本健康狀態的農村老年人所占比例為 83.9% ，低于城市老年人的 91.7% 。農村老年人兩周患病率為 42.3% ，高于城市老年人的 39.1% 。

許多人認為，農村醫療服務的痛點是醫療資源短缺。實際上，過度強調農村醫療資源的短缺是對中國農村醫療服務供給問題的片面理解。橫向對比城市，農村地區的醫療資源供給較少；但是縱向觀察，近幾年政府對農村醫療的資源投人持續加大，不僅健全了農村三級衛生服務網絡，還持續以實惠的價格向基層醫院供給藥品與醫療器械。所以，一味地強調農村醫療資源的短缺就會忽略其他影響因素。例如醫療資源的質量差異和使用人群差異。相比于年輕人，老年人因為身體機能的自然退化對醫療服務的需求更多，但他們的就醫體驗和就醫效率亟待提高。

中國農村老年人口數量龐大且不斷增長，農村醫療資源的合理配置不能局限于簡單的“資源短缺論”，應基于人口、地理條件、文化風俗的現狀，系統挖掘農村醫療服務難以滿足老年人需要的深層原因，這就是醫療資源的可及性問題。醫療資源的可及性，即人們能否及時、便利、經濟地使用這些醫療資源。可及性的高低是衡量醫療服務的公平程度與可持續性的重要標準。醫療資源的可及性高，意味著不僅有更多的居民可以使用到醫療資源，而且只需要花費適量的時間與金錢；相反，如果可及性低，則意味著這些醫療資源或是為特定人群使用，或是人們要克服許多困難才能使用到。

關于醫療資源的可及性，國內外學者已有諸多討論。ANDERSEN［3］論述了醫療服務可及性的概念內涵、形成機理和構成要素，為后來學者研究醫療資源可及性提供了理論基礎和研究范式。他認為“可及性則是公民個體是否始終能獲得平等的醫療服務的標準”，要從潛在的可及性、實現的可及性、平等的可及性與不平等的可及性4個方面去評判醫療服務。“平等的可及性”是指人口學（年齡、性別等）與需求是影響醫療服務利用的主要因素，“不平等的可及性”則指社會結構（受教育程度、職業、社會關系等）、健康信念（對醫療的認知、態度與價值觀）以及使能資源是影響醫療服務利用的主要因素。“使能資源”是指使個人能夠獲得醫療服務的資源，包括個人的經濟收入、社區醫療資源的空間可及性、醫療服務的價格等[4]。PETERS等［5]認為醫療服務可及性不僅要從地理上的可及性與經濟上的可及性展開分析，還要從可得性與可接受性的維度展開。苗艷青[6認為中國農村地區的醫療服務可及性較低，主要是由農民的年齡、職業、學歷、收入等個體特征以及醫療設施的空間分布密度和交通便利程度、基層醫生的醫療技術水平等醫療資源特征所導致，這些制約因素大部分屬于不平等的可及性。所以，提升中國農村醫療服務的可及性不僅能使農村老年人就醫取藥更加便利，而且在時間、空間與質量等方面延展了醫療衛生服務供給的廣度與深度，是實現更高質量醫療服務均等化的重要途徑[7]。

二、農村老年人優質醫療服務可及性困境的成因分析

農村老年人的優質醫療服務可及性不高，本質上是兩種地理約束導致：一是醫療資源配置上的空間不經濟。其邏輯基礎為農村人口密度低 $$ 醫療服務需求的密度不足 $$ 醫療空間不經濟，具體表現為基層醫療的就診率較低、醫療設備較陳舊、設備與床位空置率較高、醫療人才較為缺失等。此為供給端的地理約束。二是就醫距離的衰減效應。農村老年人囿于身體客觀條件的退化，出行困難，以前能去到的醫療服務機構如今也變得“遙不可及”。此為需求端的地理約束。農村老年人就醫取藥的困境，突出表現在以下幾個方面：

（一）農村優質醫療服務配置不均衡

農村與城市間醫療資源的差距，如同一道鴻溝擺在農村老年人面前。由于農村人口密度低，導致醫療服務需求密度不夠，而醫療衛生機構的空間配置需要考慮成本和經濟效用，所以很難在鄉鎮層級配置優質醫療。同時，在農村缺少優質醫療的環境下，少數農村地區仍然存在醫療服務配置不均衡導致無人使用的情況，突出表現為：一是農村醫療服務效能不足。截至2024年年底，浙江省的基層就診率已達到 65% ，但甘肅省的基層就診率僅為 45.62%^[8] ，東西部的農村醫療服務效能相差較大。二是基層醫療設備較陳舊，鄉鎮衛生院普遍沒有配置數字化醫療設備，只能做一些基礎檢查，但是全國鄉鎮衛生院萬元以上設備閑置率超 25% ，其中單價50萬元以上設備閑置率高達 38% 。三是村衛生室作為基層醫療機構，面臨著藥品種類低、醫療設備低、專業資質低的“三低”情況。并且在同個縣域的不同鄉鎮之間，也存在醫療資源配置的錯位，例如在老年人口所占比例較高的鄉鎮，有關部門很少能針對老年人的多樣化與個性化醫療需求提供醫療服務，更多是遵循傳統路徑提供一些低層次醫療資源。因此，在增強農村醫療服務資源的同時，還需要注重其科學配置，提高農村老年人優質醫療服務的可及性。

（二）出行障礙與信息壁壘對醫療可及性的雙重制約

縣域內醫療資源的配置主要以縣城為核心，交通網絡成為制約醫療機構空間可及性的關鍵因素。它體現在多個方面，比如，不少農村老年人前往縣級醫院就醫不便利。近年來，中國持續推進農村客運公交化運營，2023年鄉鎮和建制村通客車率分別為 99.8% 和 99.7% ，農村公交的覆蓋水平顯著提升。但是農村客運公交在發車頻次、線路選擇、站點設置上仍然有進步空間。老年人前往縣醫院的最佳方案是早上前往、下午返回、午飯自帶干糧，這樣可以免去縣城的住宿成本和飲食成本。但是農村公交體系是縣城總站發出，在各個鄉鎮集市設站點，并沒有考慮到老年人口的分布情況。因此，存在著農村客運公交“空跑”與老年人很難去縣城看病的矛盾現象。再者，農村老年人大多文化水平不高，接受新事物較慢，使用手機及一些智能設備的水平較低，這常常使他們難以享受到優質的醫療服務。2024年公布的《第五次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查基本數據公報》顯示，中國老年人智能手機擁有率為 76.6% ，仍然有 23.4% 的老年人尚未擁有智能手機，有 65.1% 的老年人雖擁有智能手機，卻不會使用諸多上網和應用功能，較少會使用“預約掛號就診”功能（使用占比僅為 3% ），而實際上老年人迫切地需要這些服務[9]]。

（三）農村醫生充實和藥品供應不足

如今，農村的許多老年人是空巢、獨居老人，他們與外界的接觸需要他人的幫助，在醫療服務上特別依靠鄉村醫生的幫助。但是，鄉村醫生群體老齡化較嚴重，醫療技術比較陳舊，新生力量缺乏。例如在經濟發達的浙江省衢州市，2023年全市共有村醫868人，其中60周歲及以上占比高達64.1% ， 91.9% 以上為中專及以下學歷[10]。經濟發達的東部地區尚且如此，經濟水平不高的中西部農村則更為嚴重，部分偏遠地區甚至出現“醫學生留不住、老村醫退不下”的斷層危機。同時，村衛生室的藥品短缺也極大限制了老年人的取藥需求。因為藥品市場狹小、村民購藥數量及時間不規律，一些村醫擔心藥品過期，不敢囤積藥品，導致村衛生室藥品數量不足。另外，農村地區地域廣闊，許多村莊地處偏僻，所以藥品配送較困難，特別是一些需要低溫運輸保存的藥品，更是很難保證供給西部地區和偏遠山區依然面臨著醫藥冷鏈基礎設施不完善、冷鏈物資裝備不充足以及冷鏈技術落后等諸多問題[11]。

三、增強農村老年人優質醫療服務可及性的對策建議

如何在國家對農村醫療資源投入有限的背景下，更加公平地滿足農村老年人乃至更大范圍的農村人口的醫療服務需要，是提升農村醫療服務可及性無法回避的現實難題[7]。當前，相關部門需要借助“互聯網 +^; ”的思維和技術來提升農村地區的優質醫療服務可及性，重點解決農村老年人就診時空受限基層服務能力薄弱藥品供應不足等現實問題，推動互聯網與傳統行業融合，促進傳統行業的變革、創新與進步。“互聯網 + 醫療”就是利用互聯網、云計算、大數據、人工智能、物聯網等信息技術和互聯網平臺，促進醫療服務適應新時期的發展，推動醫療行業實現信息化、智慧化和高效化。

（一）推動醫療資源科學配置

當前，十分需要基于區域人口精確畫像來合理配置醫療資源，通過大數據、人工智能、物聯網等手段，促進醫療資源的智能調度和高效利用[12]中國農村醫療資源的分配是根據行政區劃，實行“撒胡椒面”式的平均分配，伴隨著合村并居、撤鄉設鎮、人城定居等發展趨勢，許多區域的人口數量與人口結構都發生了重要變化，但醫療資源的分配仍然遵循著舊模式。例如，城市近郊的農村人口增加，醫療資源卻沒有隨之增加；一些村鎮人煙稀少，青壯年外流，老年人口所占比例較大，依然設置計生服務站、衛生院和村衛生室等重復的醫療資源，專為老年人的醫療服務卻不充足。由此，農村醫療衛生服務出現了醫療資源閑置浪費與農村居民醫療服務需求得不到滿足并存的情況[7]。

衛生行政部門應利用大數據手段，積極與地方大數據中心展開深度合作，繪制準確、高精、動態的人口空間分布畫像，以人口空間分布畫像為基準配置醫護人員與藥品類別等醫療資源。對于老年人口數量多、占比高的區域，適度增加醫療設施數量和護理人員；對于老年人口數量少的區域，則減少相關的醫療資源配置。一些山區探索將醫療資源配送到老年人的身邊，例如，河南省汝陽縣針對醫療資源配置不均衡難題，在2019年就為全縣220個村衛生室配備了“行走的醫院”助診包（包內的醫療設備可以完成24項血液化驗、11項尿液檢驗、心電圖檢查、超聲檢查等醫學檢查），還配備具有遠程診療功能的“醫生工作站”，通過與專家視頻連線的形式，為患者進行遠程診療，把優質醫療服務“背”到農村老年人家門口[13]。

（二）完善交通網絡建設

老年人前往醫院交通不便，是醫療服務可及性不高的重要原因。雖然縣醫院一鄉鎮衛生院一村衛生室三級醫療衛生網絡的有效性已經得到充分彰顯，農村老年人騎行三輪電動車或者搭乘農村客運公交也有相當的便利性，但是老年人去醫療機構就醫依然受到當地交通網絡的限制。

交通部門應當積極探索使用大數據、地理信息系統等新興技術來完善交通網絡建設。一方面，縣域農村公交應當在縣城醫院設立站點，增加縣城醫療機構和農村的聯系，免去老年人在縣城總站轉車的麻煩。同時在人口密集、老年人口比例較高的鄉鎮增設公交站點，適當增加公交頻次，并充分考慮老年人的就醫習慣，早晨時段增加入城班次，下午時段增加返鄉班次。另一方面，利用移動互聯網、大數據、視頻監控等信息技術維護管理村村交通、村內交通。現在村村通工程大大改善了村落之間的交通狀況，老年人前往衛生院便利性大增，不過農村道路的維護管理是一個長期問題。一些丘陵山區面積所占比例較大的縣（市）已經建立“路云管”等模式—一利用“互聯網 + ”云智慧等技術手段構建數字化道路，通過人工智能算法自動識別道路安全問題，保證道路的通暢[14]。對于村內道路，可以利用人工智能、地理信息流等技術，基于高清衛星圖像、無人機拍攝等數據，識別多侵多占的宅基地、院落圍墻以及道路障礙，由相關部門協調解決。這不僅是保障老年人出行便利的需要，也是基層治理的內在需要。

（三）建立互聯網醫療服務平臺

一是建設互聯網醫療服務平臺，實現縣醫院、鄉鎮衛生院與村衛生室的醫療信息互通。依托縣域醫療共同體，建立醫療云數據中心，將縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室的衛生健康信息互聯互通，同時為農村老年人建立電子健康檔案系統，將患有高血壓、糖尿病、冠心病、胸痛等慢性疾病的老年人納入重點管理保障對象，實現縣域內患者健康信息的實時更新與共享。主要目的是，農村老年人只要攜帶身份證與醫保卡，到縣域內任何一所公立醫院就醫，醫生都可以迅速地查詢到患者的診療歷史數據，作出更精確的醫療決策。此外，互聯網助力健康端口前移到農村。縣城醫院需要建立醫院公眾號、醫院小程序等線上醫院平臺，包含患者掛號、檢測診療、藥物購買、健康監測、支付與保險等核心模板。村醫對老年人初步檢查后，在互聯網醫院開出檢查單、掛號預約等，老年人再前往縣城醫院進行后續檢查，避免多跑冤枉路和長時間排隊，提高就醫效率。

二是“互聯網 + ”驅動遠程醫療技術的推廣。遠程醫療技術是利用高速互聯網、大數據和人工智能等技術，打破地域限制，讓患者在偏遠地區也能享受到優質醫療服務。衛生行政部門要大力發展縣級醫院與鄉鎮衛生院之間的遠程醫療技術，在定期安排縣醫院醫生前往鄉鎮衛生院坐診之外，開展更多頻次的視頻會診、線上咨詢；針對頻繁、常規的醫學檢查，可以設立縣、鄉、村三級的“心電、影像、檢測會診中心”和“遠程醫療服務會診中心”，實現醫療技術上下互通，讓老年人在鄉鎮衛生院就能享受到縣級醫療服務。

（四）實現集采藥品全覆蓋

許多農村老年人患有一種或多種慢性病，需要長期服藥，但是“購藥難、購藥遠、購藥貴”一直是影響老年人享受便利醫療條件的主要問題。村衛生室作為基層醫療衛生機構，如果能夠保證藥品充足，將給農村老年人就醫帶來便利。但是，部分村衛生室的藥品品種與數量都偏少，像速效救心丸、麝香保心丸等老年人習慣使用且藥效較好的藥品常常處于短缺狀態，難以滿足他們的日常需要。如今，許多質優價宜的藥品納入集采目錄，正是推動集采藥品全覆蓋的有利時機。

首先，要實現縣、鄉、村用藥目錄一體化，將多種慢性病藥品納入村衛生室用藥目錄，鄉鎮衛生院利用互聯網藥品平臺統一購買集采藥品，然后利用大數據分析技術精準地根據不同行政村老年人多樣化的需求，將藥品分配到各個村衛生室，以提高常見病、多發病的購藥可及性。其次，為了減少醫保報銷的制度性障礙，相關部門可以將村衛生室納入基本醫保定點服務，打通老年人取藥“最后一公里”，保證老年人能“在村子里買到集采藥，在村子里享受醫保報銷”。最后，利用物聯網、人工智能等技術建立三級藥品供應鏈，做到藥品統一配送，一些偏遠地區可采用無人機等先進技術實現藥品投送，以保證農村老年人的就醫效率。

（五）探索“互聯網 + 村醫”新模式

“互聯網 + 村醫”模式，是利用信息技術手段加強互聯網診療、咨詢、健康管理和業務輔助，加大對村醫的教育培訓，讓農村群眾在家門口就能享受優質醫療服務。

一方面，隨著近年來公共衛生任務的下沉，村醫被賦予了眾多行政化工作，包括健康扶貧、家庭醫生簽約、健康檔案管理、預防接種、完成上級檢查考核等。事實上，村醫是國家在農村公共衛生服務項目的最后執行人。這些行政化工作對保障農村基本公共衛生服務是有益的，但較為煩瑣，需要耗費大量的時間與精力，使得村醫沒有余力關注需要醫療服務的老年人群體。5G信息技術、大數據、人工智能等信息工具可以輔助村醫完成這些行政化工作，特別在紙質表格識別、整理材料、數據歸類、藥品管理上大有裨益，能將村醫從繁雜的行政化工作中解放出來。

另一方面，互聯網能助力村醫的教育培訓。當下，村醫的教育培訓內容與實際工作情況存在一定錯位，“所教非所用”的現象頻頻存在。同時，村醫外出參加線下集中培訓面臨路途遙遠、成本高昂、耽誤村中事務等難題。“互聯網 + ”培訓模式很好地解決了這一問題。在實際操作中，線上培訓以理論教學、常見病種和多發病種預防治療等課程為主，可以邀請權威專家開展培訓，受訓人數不受限制；線下培訓則以醫共體總院為支撐，采取培訓、帶教、進修等各種形式，提高村醫的實操能力。總之，要線上線下相結合，注重中西協同，打造村醫培訓的精品課程，切實提升村醫的醫療服務能力。

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