公共服務(wù)邏輯視角下價值共創(chuàng)型養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)關(guān)系的生成機(jī)理分析

一、問題提出

國家統(tǒng)計局2025年1月17日公布的2024年國民經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口31031萬人，占全國人口的 22.0% ，其中65歲及以上人口22023萬人，占全國人口的 15.6% ，這表明我國已經(jīng)正式進(jìn)入老齡社會①。為了積極應(yīng)對老齡社會，自2019年以來，國家先后頒發(fā)了《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》《“十四五\"國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》《關(guān)于推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的意見》以及關(guān)于《深化養(yǎng)老服務(wù)改革發(fā)展的意見》等一系列政策，將擴(kuò)大基本養(yǎng)老服務(wù)供給，推進(jìn)居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的貫通協(xié)調(diào)發(fā)展等作為積極應(yīng)對老齡社會的有效舉措。

當(dāng)“4—2—1”的小家庭模式難以提供細(xì)致的養(yǎng)老服務(wù)或者老人難以通過自身努力和資源利用來改善養(yǎng)老質(zhì)量時，他們通常會求助于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，養(yǎng)老院成為養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)關(guān)系構(gòu)建的主要場所。依據(jù)奧斯本等人提出的公共服務(wù)邏輯，公共服務(wù)組織只負(fù)責(zé)提供公共服務(wù)價值主張或承諾，真正的公共服務(wù)價值創(chuàng)造建立在服務(wù)對象將價值主張與自己的需求、經(jīng)驗、能力和環(huán)境等相結(jié)合的基礎(chǔ)上，二者圍繞價值創(chuàng)造進(jìn)行的互動構(gòu)成了價值共創(chuàng)過程。例如，醫(yī)生只是為患者提供治療方案或藥品等資源，只有將其納入自己的生活管理過程，患者才可能使自己徹底康復(fù)，患者與醫(yī)生圍繞治療方案進(jìn)行的互動就構(gòu)成了價值共創(chuàng)過程①。就此而言，“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的實質(zhì)是通過為服務(wù)對象提供幫助，使他們能夠按照對自身有價值的方式來實現(xiàn)服務(wù)目標(biāo)”。因此，護(hù)理員與老人之間基于護(hù)理需求和期待而構(gòu)建的護(hù)理服務(wù)關(guān)系屬于典型的建立在公共服務(wù)邏輯基礎(chǔ)上的價值共創(chuàng)關(guān)系，表現(xiàn)為一種通過直接互動來貢獻(xiàn)和整合資源，進(jìn)而創(chuàng)造價值的動態(tài)關(guān)系③。這種關(guān)系的構(gòu)建并非總是需要積極的能動性和清醒的意圖。在凱博文看來，即便最差的情況下，被照護(hù)者也會在關(guān)系中扮演積極的角色。就此而言，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的價值在于老人將護(hù)理員的支持融合進(jìn)自身的努力中，提升了自己的生活信心、能力和福祉，成為價值創(chuàng)造者以及價值共創(chuàng)發(fā)起者，護(hù)理員則扮演價值創(chuàng)造促進(jìn)者和價值共創(chuàng)參與者角色，通過利用養(yǎng)老院提供的各種資源和具體情境來指導(dǎo)、促進(jìn)和協(xié)助老人以有利于自身價值創(chuàng)造的方式實現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)。

然而，這種價值共創(chuàng)型養(yǎng)老護(hù)理關(guān)系的形成并非理所當(dāng)然，與其相對立的，伴隨辱罵、毆打和虐待等行為的價值共毀型養(yǎng)老護(hù)理關(guān)系在真實世界中并不罕見。那么，如何理解養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的價值共創(chuàng)過程？價值共創(chuàng)型養(yǎng)老護(hù)理關(guān)系的生成機(jī)理是什么？這種價值共創(chuàng)過程最終為利益相關(guān)者創(chuàng)造了何種價值？對諸如此類問題的分析將有助于推動公共服務(wù)邏輯的升華和發(fā)展，提升機(jī)構(gòu)養(yǎng)老質(zhì)量和老人的養(yǎng)老服務(wù)體驗。扎根理論是此次探索之旅的主要研究方法。

二、文獻(xiàn)述評

雖然文獻(xiàn)述評是論文寫作的重要組成部分，但是在有關(guān)扎根理論方法論與其他研究方法論的討論中，文獻(xiàn)回顧被認(rèn)為是“最具有差異性和爭議性的研究步驟”，其原因在于過早進(jìn)行相關(guān)研究文獻(xiàn)的閱讀可能會扼殺研究者的理論敏感性？。扎根理論方法論關(guān)于延遲文獻(xiàn)述評的早期觀點受到了一些研究者的質(zhì)疑，因為他們不可能帶著“空洞”的頭腦開展研究，對待文獻(xiàn)述評的合理態(tài)度應(yīng)該是將這些已有的理論要素和概念作為數(shù)據(jù)的一部分，使它們能夠通過\"扎根\"檢驗@。在本研究中，國內(nèi)已有的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)研究為理解養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)關(guān)系提供了背景，揭示了養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的主要內(nèi)容，展現(xiàn)了需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。

圍繞養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)關(guān)系的構(gòu)建，陳義媛從勞動過程角度，重點探討了護(hù)工在勞動過程中遭受的控制和監(jiān)督及其背后的結(jié)構(gòu)性基礎(chǔ)，描述了護(hù)工對這種控制采取的抗?fàn)幮袆英佟切脑椒治隽俗o(hù)理員和老年住民之間的另類親密性關(guān)系，揭示了照護(hù)雙方面臨的具身性互動的張力，以及日常互動與社會文化規(guī)范之間的張力，闡述了在張力情境中浮現(xiàn)的護(hù)理員情感經(jīng)驗、道德經(jīng)驗和相應(yīng)的工作策略②。針對養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)關(guān)系的主體，吳心越考察了照料行業(yè)的職業(yè)層級和年齡結(jié)構(gòu)以及形成這一分化的社會文化邏輯，闡釋了情境因素對護(hù)理員職業(yè)選擇的形塑以及護(hù)理員隊伍可持續(xù)發(fā)展面臨的困境。張智慧、蘇熠慧將情緒勞動理論框架與男性氣質(zhì)研究視角相結(jié)合，分析了上海“長期護(hù)理保險\"社區(qū)居家照護(hù)項目中男性養(yǎng)老護(hù)理員在不同情境中所進(jìn)行的男性氣質(zhì)展演。沈燕則研究了養(yǎng)老院老人對自己身體的認(rèn)知，認(rèn)為老人對身體的消極認(rèn)知深刻影響了他們對自身尊嚴(yán)的維護(hù)，進(jìn)而影響了他們改善生活質(zhì)量的契機(jī)和力量。

總體而言，國內(nèi)現(xiàn)有關(guān)于養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)關(guān)系的研究主要立足于勞動社會學(xué)和情感社會學(xué)視角，探討?zhàn)B老院和護(hù)理員之間的博弈，以及養(yǎng)老護(hù)理在市場化改革中面臨的年齡、階層以及倫理等困境，鮮有從公共服務(wù)邏輯視角對養(yǎng)老院、護(hù)理員以及老人等主體之間的關(guān)系、服務(wù)場景及其結(jié)果進(jìn)行較為細(xì)致的呈現(xiàn)和分析。與此同時，依托于公共服務(wù)內(nèi)在屬性的價值共創(chuàng)研究雖然已經(jīng)引起國內(nèi)學(xué)者關(guān)注，但是大部分研究仍然停留于概念引介分析框架推理等，很少有研究聚焦于中國場景中養(yǎng)老領(lǐng)域的公共服務(wù)價值共創(chuàng)的影響因素、效應(yīng)或機(jī)制③。因此，將機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)與價值共創(chuàng)相結(jié)合將進(jìn)一步豐富中國場景中關(guān)于公共服務(wù)價值共創(chuàng)過程的討論，推動公共服務(wù)價值共創(chuàng)理論的完善。

三、研究設(shè)計與理論整合

扎根理論是一種旨在從數(shù)據(jù)中構(gòu)建理論的質(zhì)性研究方法，其初衷是為了指導(dǎo)新手更好地開展扎根理論分析，試圖將扎根理論的操作程序與分析技術(shù)細(xì)化為“一步一步”來，但是科賓后來認(rèn)為扎根理論分析不應(yīng)該過分結(jié)構(gòu)化，以及僅僅建立在程序基礎(chǔ)上⑩。因此，作為扎根理論分析核心的“編碼程序\"并不需要像通常理解的那樣按照開放編碼、軸向編碼和選擇編碼的順序依次展開。在科賓看來，開放編碼和軸向編碼是齊頭并進(jìn)的，這兩種類型編碼的區(qū)分只是為了解釋的目的，一旦出現(xiàn)了理論飽和，這兩種編碼方式提煉的主要類屬就借助于范式模型和條件/結(jié)果矩陣，在選擇編碼的過程中，通過關(guān)系的解釋性說明與核心類屬建立聯(lián)系，從而形成初步的理論框架①

本研究在2022年7—10月基于初始研究問題和研究條件，共選取了武漢市16家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，圍繞養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)過程對護(hù)理員進(jìn)行了30一50分鐘的半結(jié)構(gòu)化訪談。訪談主要圍繞“日常護(hù)理服務(wù)內(nèi)容”“工作動機(jī)”“具有典型性的護(hù)理經(jīng)歷”以及“情感調(diào)節(jié)策略”等展開，鼓勵護(hù)理員暢談她們的護(hù)理服務(wù)體驗。每次訪談結(jié)束后，立即利用Nvivo軟件進(jìn)行逐句編碼并根據(jù)編碼中涌現(xiàn)出的問題來調(diào)整訪談內(nèi)容，直至出現(xiàn)理論飽和，即所有的類屬在所屬屬性維度和變化形式上都得到充分發(fā)展②，總共獲得了25份護(hù)理員的訪談記錄（訪談編碼標(biāo)記為FN）。

首先，在對訪談記錄進(jìn)行逐句編碼的基礎(chǔ)上，圍繞涌現(xiàn)出的概念進(jìn)行開放編碼共提煉出工具型護(hù)理、情感型護(hù)理、初始不適應(yīng)、過程磨合等32個類屬。其次，對類屬之間關(guān)系進(jìn)行軸向編碼，識別和構(gòu)建主要類屬。例如，將開放編碼提煉的類屬“回避沖突”“偽裝情感\(zhòng)"以及“重構(gòu)認(rèn)知\"等通過軸向編碼整合為主要類屬“情感勞動”。為了進(jìn)一步豐富對概念屬性和維度的認(rèn)識，本研究通過理論抽樣的方式將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者（訪談編碼標(biāo)記為FM）和老人（訪談編碼標(biāo)記為FO）等納人訪談對象，并將已有的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)研究文獻(xiàn)資料作為補(bǔ)充數(shù)據(jù)，在更加抽象的層次提煉出競爭性護(hù)理任務(wù)、組織賦能、個人賦能、雙向適應(yīng)、情感勞動以及價值創(chuàng)造等6個主要類屬。最后，對主要類屬之間的關(guān)系進(jìn)行選擇編碼，通過故事線尋找主要類屬之間的邏輯關(guān)系，提煉出更高層次的核心類屬。依據(jù)施特勞斯確定的核心類屬提煉原則③，將“雙向適應(yīng)：養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)價值共創(chuàng)的情感勞動塑造”作為核心類屬，并圍繞這一類屬進(jìn)行理論整合，整理出故事線，揭示出養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)價值共創(chuàng)的生成機(jī)理：即在人口老齡化、家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)加重以及職業(yè)選擇等制度環(huán)境約束下，護(hù)理員和老人不得不選擇以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為工作和生活場所，在競爭性護(hù)理的任務(wù)情境中，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)價值共創(chuàng)是一種雙向適應(yīng)過程。這種雙向適應(yīng)建立在護(hù)理員的情感勞動基礎(chǔ)上，從而推動護(hù)理服務(wù)過程的磨合和合作，促進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的價值共創(chuàng)及其結(jié)果的實現(xiàn)。在這條故事線中，依據(jù)科賓構(gòu)建的扎根理論編碼范式，將競爭性護(hù)理任務(wù)視為養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)價值共創(chuàng)的任務(wù)情境，它們在宏觀和中觀環(huán)境因素的共同影響下作用于價值共創(chuàng)過程。這種過程是在對事件、情景或問題做出反應(yīng)過程中出現(xiàn)的行動、互動和情感流程④，具體呈現(xiàn)為雙向適應(yīng)和情感勞動等，而組織賦能和個人賦能成為促進(jìn)價值共創(chuàng)的干預(yù)條件，進(jìn)而推動價值共創(chuàng)結(jié)果的實現(xiàn)（見圖1）。

四、養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)價值共創(chuàng)的理論闡述

（一）價值共創(chuàng)的任務(wù)情境：競爭性護(hù)理任務(wù)

根據(jù)公共服務(wù)邏輯，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的價值共同創(chuàng)造發(fā)生在護(hù)理員與老人的直接互動中，老人從中獲得護(hù)理員提供的價值主張，并通過發(fā)揮自己的能動性來將價值主張轉(zhuǎn)化為實際價值。這種創(chuàng)造價值的能動性受老人自理與活動能力、感知覺能力、溝通能力、認(rèn)知能力等影響，使其價值創(chuàng)造活動既可能是簡單地服從和配合護(hù)理員的要求和指導(dǎo)，也可能是收集和分析信息，調(diào)節(jié)行為和情感等復(fù)雜活動。因此，不同類型老人的認(rèn)知、情感和整合資源的能力會影響護(hù)理服務(wù)的價值共創(chuàng)過程，從而形成老人驅(qū)動的價值共創(chuàng)，這種老人“想法多、比較勢利，還會找領(lǐng)導(dǎo)反映”（訪談記錄：FN12），對于這類老人，護(hù)理員認(rèn)為要維護(hù)其能動性，尊重他們的選擇，“他們能夠做的事情就讓他自己去做”（訪談記錄：FN03）。護(hù)理員主導(dǎo)的價值共創(chuàng)實踐，“糊涂的老人會完全聽你的”（訪談記錄：FN16，這種失智老人顯然對資源整合或價值創(chuàng)造的控制等缺乏充分的能動性，需要護(hù)理員在價值創(chuàng)造中扮演更積極的角色。

就護(hù)理員所從事的價值共創(chuàng)活動而言，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)看似沒有什么技術(shù)含量，老人的日常起居、飲食以及身體清潔等構(gòu)成護(hù)理員每天需要完成的例行工作，潔凈、沒有味道、穿著得體成為衡量服務(wù)質(zhì)量的主要指標(biāo)。這種以身體護(hù)理為對象，立足于有效率、安全地滿足老人基本生存福祉的護(hù)理可以稱為工具型護(hù)理，護(hù)理員需要為此投入相當(dāng)多的體力勞動。在這種工具型護(hù)理中，對于養(yǎng)老院護(hù)理秩序和效率的強(qiáng)調(diào)使得對老人“身”的維護(hù)甚于對“心”的關(guān)愛。其他相關(guān)研究也反映出這種工具型護(hù)理的特點，有老人認(rèn)為，“住在這個地方好像在看守所一樣的，他們（護(hù)理員）只要完成任務(wù)，只要我們不闖禍就沒責(zé)任了。有時想想把我們當(dāng)成一個次品、廢品一樣，是一個包袱\"①。在護(hù)理員主導(dǎo)的價值共創(chuàng)實踐中，一些失能失智老人在護(hù)理員眼中成為失去生命力的軀體，護(hù)理員有時會出于方便管理的考慮而采取一些約束性舉措以控制他們的紊亂行為，并將物化方式完成護(hù)理任務(wù)視為合理的應(yīng)對，“像我們屋的三個爹爹，兩個手全部還要把它固定在床上，不然他們就亂搞，會把紙尿褲弄掉，我們怕尿到床上麻煩，又要洗又要搞”（訪談記錄：FN01）。

嘗試著使老人們看起來衣著得體和行為得當(dāng)只是護(hù)理員工作的一部分，由于年齡、疾病或失去親人等因素的影響，那些在生命后期來到養(yǎng)老院的老人們大都顯現(xiàn)出情感脆弱的特征，在新環(huán)境中時常表現(xiàn)出悲傷、沮喪或憤怒等情感。從踏入養(yǎng)老院起，護(hù)理員就需要通過傾聽、安慰等方式管理老人的情感，消除他們的孤獨感，而且護(hù)理員也可能會伴隨老人在養(yǎng)老院度過漫長余生而經(jīng)歷他們抵觸、忽視、偽裝、真心關(guān)愛和悲傷等情感的起伏變化。“對于失智老人而言，訴諸溫馨的情感護(hù)理尤其能夠緩解她們認(rèn)知能力的衰退速度，使她們的積極情感能夠持續(xù)維持下去。\"②因此，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)不僅僅是將老人的身體視為需要維護(hù)保養(yǎng)的物體的單向作用過程，還需要通過穿衣、喂食、清潔衛(wèi)生等系列活動，將體貼、關(guān)懷和情感融入日常護(hù)理中，讓老人真正感到被關(guān)心和重視。情感成為維系養(yǎng)老院人際團(tuán)結(jié)的基礎(chǔ)，建立在人文關(guān)懷基礎(chǔ)上的情感型護(hù)理也成為老人最主要的需求之一③。然而，情感型護(hù)理對護(hù)理時間有著更高要求，對于運作資金緊張、床位空置率較高的養(yǎng)老院而言，招募更多護(hù)理員來兼顧完成工具型和情感型護(hù)理任務(wù)具有很大難度，節(jié)約成本的考慮也使養(yǎng)老院難以將護(hù)理員的情感付出納入薪酬的計量當(dāng)中。

與此同時，出于多掙錢的考慮，護(hù)理員通常將不同類型的老人都納入照護(hù)范圍，采取“一對多”的照護(hù)方式。在這種照護(hù)關(guān)系中，護(hù)理員面臨的首要問題就是如何在有限時間內(nèi)有效地分配工具型護(hù)理時間，時間成為不能被輕易浪費的資源。工具型護(hù)理任務(wù)和工作量壓力使她們很難兼顧對老人們“心”的護(hù)理，并將他們的某些護(hù)理需求視為不合理或站不住腳，在她們看來，“做這一行也不是專門伺候一個人，不能說丟下別的事不做，專門管他一個人，那就會關(guān)門\"（訪談記錄：FN18）。在日常護(hù)理中，護(hù)理員雖然也會提供一些情感護(hù)理內(nèi)容，運用一些情感話術(shù)，但這些更多是出于讓老人配合完成工具型護(hù)理任務(wù)的考慮而有意設(shè)計的。在這些情感護(hù)理中，護(hù)理員傾向于采取“哄”的情感策略安撫老人多變的情緒。這種“哄”的策略恰恰容易忽略老人所具有的主體完整性，尤其會將失智老人的一些看似不適當(dāng)?shù)那榫w表達(dá)和行為視為類似于小孩的無理取鬧，不試圖去理解這些信號，從而忽視其中可能蘊(yùn)含的康復(fù)和情感需求①

（二）價值共創(chuàng)的過程：雙向適應(yīng)

工具型護(hù)理和情感型護(hù)理成為護(hù)理員和老人互動的主要情境，“雙方各自擁有的諸如知識、技能和金錢這樣的資源本身沒有任何效用，只有納人到對方的行動中才能創(chuàng)造價值”②。依據(jù)公共服務(wù)邏輯，價值共創(chuàng)中的資源整合可以被視為一種不斷試錯和磨合的適應(yīng)性學(xué)習(xí)過程，受到雙方的體力、情感與認(rèn)知等資源的影響，有的因難以挺過心理關(guān)而選擇退出，有的因與自己和解而選擇忠誠。一旦度過初始接觸的不適應(yīng)，經(jīng)歷彼此間的磨合，那么雙方最終都會將養(yǎng)老院視為適合安居和工作的場所，雙方關(guān)系也會從非個人化的市場關(guān)系演變?yōu)殚L期的親密關(guān)系。因此，護(hù)理員和老人之間的互動質(zhì)量和適應(yīng)能力對促進(jìn)價值共創(chuàng)至關(guān)重要，但價值共創(chuàng)并非涇渭分明的線性過程。

1.初始接觸的不適應(yīng)

工具型護(hù)理不可避免地需要護(hù)理員直接接觸老人身體，與小孩身體不同，處于生命后期的老人身體往往會被視為散發(fā)著衰弱和走向死亡的氣息，其中混雜著由尿失禁、糞便和唾液等產(chǎn)生的難聞味道，這幅呈現(xiàn)在剛踏人養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)的護(hù)理員面前的消極景象，不由得使她們產(chǎn)生強(qiáng)烈的不適應(yīng)感，“剛來不習(xí)慣的就是看到老人們坐得歪歪倒倒，嘴里流著口水什么的”（訪談記錄：FN01），“第一次開始做的時候，看到大便了飯都吃不下，接受不了這個事情\"（訪談記錄：FN23）。當(dāng)護(hù)理員初始接觸那些不能自主控制身體排泄系統(tǒng)，甚至有時候需要用手協(xié)助排便的老人時，厭惡感成為她們首先要消化的消極情感，以至于她們自己也認(rèn)為這是一份又臟又累的“低端”工作。倘若在試用期內(nèi)不能適應(yīng)養(yǎng)老院的工作環(huán)境和任務(wù)，她們就不得不去其他地方尋找工作機(jī)會。

與此同時，作為典型的“身體工作”，工具型護(hù)理需要通過身體接觸來清潔老人身體的污穢，護(hù)理員在此過程中不得不第一次目視與觸碰陌生異性的裸露身體，對身體進(jìn)行監(jiān)測、評估和處理，這除了讓她們心生厭惡，還會使她們產(chǎn)生羞恥感。直接的身體接觸與服侍他人無疑與護(hù)理員在社會規(guī)范學(xué)習(xí)過程中形成的“男女有別”“平等待人\"等社會觀念、習(xí)俗規(guī)范以及自我期許是不相容的，容易產(chǎn)生否定性的自我意識。在她們眼里，“伺候老人說出去不好聽，讓人不好想”（訪談記錄：FN09）。即使“身體工作”是每個護(hù)理員都要完成的例行任務(wù)，她們彼此也會感到困窘，護(hù)理員仍然會不自覺地以社會期待的規(guī)范來審視自己的內(nèi)心和行為，“自我”想象代替了“他者”的在場成為審視主體。因此，倘若她們從中感受到自己的不完美，唯恐自己會被他人所嫌棄和排斥，進(jìn)而不能消解這種內(nèi)在的緊張和焦慮對自身心理和行為上的約束，她們就只能選擇逃避養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)。

習(xí)慣于自主生活的老人踏入注重集體生活的養(yǎng)老院也會經(jīng)歷類似于護(hù)理員的心理、生活和情感等方面的不適應(yīng)，擔(dān)心在新的環(huán)境中受到不公平對待，對自己成為子女的包袱感到失落。在諸多不適應(yīng)中，大多數(shù)老人也要經(jīng)歷初期厭惡和羞恥感的考驗。當(dāng)養(yǎng)老院的老人們聚集在一起時，注重清潔衛(wèi)生的自理老人會自覺與非自理老人及其攜帶的物品保持距離，認(rèn)為“她們不能控制大小便，攜帶著病菌\"（訪談記錄：FO01）。對于非自理老人而言，在初始接觸的異性護(hù)理員面前暴露自己的隱私部位也會給他們帶來不小的羞恥感。然而，一旦習(xí)慣了養(yǎng)老院的生活，老人們最初的厭惡和羞恥感并不會維持太久，“那個人很打得潑，他在別的養(yǎng)老院待過，到這里來，他讓我前面后面跟他一起洗，我剛來我都沒習(xí)慣”（訪談記錄：FN01），“所以說習(xí)慣是羞恥的敵人，人的習(xí)慣、社會的習(xí)俗都是對于個人羞恥感的剝奪”①

2.護(hù)理服務(wù)過程的磨合

為了讓老人盡快適應(yīng)養(yǎng)老院生活，大多數(shù)護(hù)理員都會運用成熟的“護(hù)理話術(shù)”，通過耐心傾聽來了解老人的生活習(xí)慣和偏好，安撫他們忐忑不安的心理，以漸進(jìn)調(diào)適的方式讓老人對護(hù)理員產(chǎn)生依賴，“不管是老人還是小孩都需要關(guān)心，需要愛護(hù)，需要贊美，這一點是少不了的”（訪談記錄：FN15）。在不同類型的老人中，失智老人是護(hù)理員進(jìn)行工具型護(hù)理的重點，他們表現(xiàn)出常見的失智癥特征，包括被偷妄想、攻擊性行為、睡眠障礙、記憶障礙以及玩弄排泄物等。在應(yīng)對這些認(rèn)知和行為障礙的過程中，護(hù)理員逐漸摸清了老人的性格特征和行為特性，擺脫了最初的害怕、沮喪等消極情感的影響，學(xué)會運用欣賞、安撫和共情等策略來使老人體驗到情感安全和信任，避免他們進(jìn)一步受到傷害，價值共創(chuàng)成為學(xué)習(xí)和調(diào)適的過程，“現(xiàn)在覺得不麻煩，你要看情況，什么樣的情況用什么樣的方法去對付”（訪談記錄：FN21）。

在雙方互動中，護(hù)理員認(rèn)識到溝通方式和內(nèi)容會影響老人的反應(yīng)和行為，“哄老人”成為她們最常用的護(hù)理策略，“不習(xí)慣就慢慢哄，跟哄小孩一樣的，和他玩\"（訪談記錄：FN10）。“哄\"的出發(fā)點是護(hù)理員將老人視為小孩，突出老人情緒多變、可愛以及具有依賴性等特點，同時也可以使護(hù)理員對老人的一些超越邊界的行為給予善意的理解。被視為小孩的老人通常缺乏應(yīng)有的自主性和話語權(quán)，一切護(hù)理服務(wù)都按照既定的護(hù)理語言、程序和規(guī)則有條不紊地展開，雙方之間形成了一種看似典型的護(hù)理員主導(dǎo)的價值共創(chuàng)關(guān)系。與此同時，老人也采取“擬親屬化\"策略，將護(hù)理員當(dāng)作自己的子女，并嘗試著運用\"吵\"\"鬧\"和“哄\"等策略爭奪護(hù)理員有限的注意力和關(guān)注，認(rèn)為“你自己的兒女跟你相處中還會有矛盾是吧？總還有生氣的時候，你就這樣去想和做，這樣關(guān)系才能夠融洽\"（訪談記錄：FO02）。對老人而言，在與護(hù)理員的相處中，找準(zhǔn)位置、擺正心態(tài)很重要，“我老了也不管，他們怎么安排，都聽他們的，要擺正位置心態(tài)才會好\"（訪談記錄：F003）。

3.互惠型親密關(guān)系的形成

經(jīng)過護(hù)理過程的不斷試錯和學(xué)習(xí)，那些能夠與護(hù)理員進(jìn)行親密互動的老人更容易獲得護(hù)理員的注意力分配，雙方之間形成穩(wěn)定的情感支持和互惠關(guān)系，這種關(guān)系對價值共創(chuàng)實踐具有不可忽視的影響，從中形成的積極體驗成為價值共創(chuàng)的結(jié)果。

盡管養(yǎng)老院禁止老人及其家屬通過“紅包”的形式表達(dá)感謝，老人仍然會用言語、行為和小禮物等來回饋護(hù)理員的努力，“你和他關(guān)系好了之后，你對他好，他就對你好”（訪談記錄：FN10）。這種以態(tài)度或微笑等體現(xiàn)的積極反饋幫助護(hù)理員認(rèn)識到自己工作的價值，從中收獲了積極的情感體驗和尊嚴(yán)，并在無形中養(yǎng)成了對老人的情感依戀，“一天不看這些爺爺奶奶，我好像還欠點什么似的”訪談記錄：FN14）。“雙方從這種‘給予'和‘回報'中創(chuàng)造出的積極情感能量深化了彼此間的信任和關(guān)愛”②，護(hù)理員可以為老人提供超出效率計算的細(xì)致和體貼的護(hù)理，更好地扮演價值創(chuàng)造促進(jìn)者角色，而老人則通過支持與合作來減輕護(hù)理員的工作量。

總體而言，工具型護(hù)理和情感型護(hù)理構(gòu)成護(hù)理員和老人的價值共創(chuàng)平臺和具體情境，雙方在此情境中構(gòu)建了緩解彼此不適應(yīng)感的個性化互動，以及促進(jìn)雙方磨合與合作的協(xié)調(diào)和賦能性互動，進(jìn)而通過關(guān)系型互動推動護(hù)理資源的獲取、共享和整合。隨著雙方接觸的深人，情感調(diào)節(jié)日益滲透進(jìn)兩者的關(guān)系中，并從實現(xiàn)效率、不得罪老人的手段轉(zhuǎn)化為對老人福祉所給予的深切道德和情感承諾，護(hù)理員也隨之成為具備多種技能的情感管理者，能夠熟練地判斷需要什么類型和多少情感工作來保持一個穩(wěn)定和相互滿意的互動順序，以便應(yīng)對復(fù)雜和相互競爭的需求①

（三）價值共創(chuàng)的基礎(chǔ)：情感勞動呈現(xiàn)

在談到如何與老人友好相處時，護(hù)理員認(rèn)為“你不能得罪一個老人，你與他對立了，你的工作就不好搞了，你如果跟他搞關(guān)系搞壞了，你天天等著挨罵\"（訪談記錄：FM01）。這里的“不能得罪\"意味著要管理好護(hù)理員自己和老人的情感，不能在老人面前呈現(xiàn)出沮喪、厭惡等消極情感，在她們看來，在日常接觸中要“多笑一笑，語氣好點，因為伸手不打笑臉人\"（訪談記錄：FN11）。

在護(hù)理員與老人互惠關(guān)系的構(gòu)建中，情感發(fā)揮著信號和協(xié)調(diào)等作用，可以被用來預(yù)測和評估雙方彼此的表現(xiàn)。已有研究表明，即使對于養(yǎng)老院的主要護(hù)理對象一失智癥患者而言，他們的認(rèn)知憤怒、悲傷、恐懼等表情的能力雖然顯著下降，但理解喜悅、厭惡和驚訝等表情的能力并不會有太大衰退②，他們會不自覺地受這種情感的感染并試圖模仿出積極的回應(yīng)。因此，即使是出于完成工具型護(hù)理任務(wù)的考慮，護(hù)理員也需要對自身的感受/情感進(jìn)行管理從而制造出公開的、可察覺的面部或身體表達(dá)，以在老人身上產(chǎn)生適宜的積極心理狀態(tài)③。與此同時，護(hù)理員與老人之間的互動大部分都是在其他老人在場的公共空間進(jìn)行，在他者注視的情境中，護(hù)理員也需要有效調(diào)節(jié)自己的情感及其表達(dá)。這使得養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)具備了霍克希爾德提出的“情感勞動”的特點@。

與一般情感勞動不同的是，養(yǎng)老護(hù)理中的情感勞動建立在護(hù)理員和老人的持續(xù)互動中，老人從中也學(xué)會了整飾自己的情感，通過“哄”來調(diào)動護(hù)理員的積極情感，“當(dāng)時心里還是依依不舍，就是不舍，就算他太磨人了，我也很喜歡他。因為他能很清楚地說話，會哄人”（訪談記錄：FN10）。而且，在養(yǎng)老護(hù)理中，護(hù)理員需要與老人家屬發(fā)生直接聯(lián)系，面對家屬，護(hù)理員同樣需要有效管理好自己的情感，尤其是面對家屬看似無理取鬧的行為時，“家屬又要找我們扯，我們做這事還是有蠻大的風(fēng)險，有的家屬不講理，他要找你扯皮”（訪談記錄：FN21）。因此，護(hù)理員的情感勞動是任務(wù)要求、自身感受和情境掌控交互作用的過程，護(hù)理員在養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)中會采取多種情感勞動策略，具體如下：

1.抑制消極情感

由于情感具有社會信號和傳染性，因而護(hù)理員不僅需要摒棄在初始接觸中自發(fā)產(chǎn)生的厭惡和羞恥感，還要理性應(yīng)對老人及其家屬在一些護(hù)理事項上的糾纏和攻擊。她們雖然感到委屈和不滿，但是為了避免違反養(yǎng)老院的制度規(guī)定，不得不采取忍耐和控制等抑制性的防御策略，隱藏內(nèi)心中實際的情感體驗，避免沖突升級，這種忍耐凸顯了在與老人相處過程中，護(hù)理員的一種無能為力感。“有時候老人脾氣不好，發(fā)脾氣，我們只有忍耐不作聲，遇到他發(fā)脾氣，我們就到別處去，等一下再來，不能跟他頂啊。\"（訪談記錄：FN15）“由于個體不可避免地會對他人的情感表達(dá)做出認(rèn)知、情感和行為反應(yīng)\"，護(hù)理員需要在護(hù)理服務(wù)中適時進(jìn)行情感的自我監(jiān)控和自我糾正，這通常會消耗護(hù)理員大量的認(rèn)知資源，并分散她們對情感護(hù)理任務(wù)的注意力。

2.偽裝積極情感

老人尤其是失智老人大多能夠讀懂喜悅的表情，并會受其感染而不自覺地高興起來，表明積極情感的展示有助于縮小人際交往距離。因此“微笑服務(wù)”也成為養(yǎng)老院的基本服務(wù)規(guī)范要求，護(hù)理員需要用微笑來融化老人的內(nèi)心抵觸。當(dāng)初次與老人接觸時，即使還沒有產(chǎn)生積極的情感體驗，護(hù)理員都會注意調(diào)整自身的語氣和姿態(tài)，呈現(xiàn)積極樂觀和友好的心態(tài)，“你一進(jìn)老人的房門就把臉喪著，老人跟你說話你也不答應(yīng)，那老人也生氣，肯定不行，要對他好一點，歡迎他啊，天天跟他說笑聊天，他覺得就蠻好”（訪談記錄：FN01）。

除了放大積極情感，護(hù)理員還時常采用“哄”的策略來創(chuàng)造愉快的互動情境。“哄”本身就意味著虛構(gòu)和逗引。在護(hù)理員看來，順著老人的要求去說和做，投其所好，讓他們覺得順心和開心，這是保證護(hù)理任務(wù)正常進(jìn)行和養(yǎng)老院正常運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，“他發(fā)脾氣，我要哄，百般將就他，老人就像小孩一樣，你不能跟他搞贏，要讓他搞贏，你一搞贏了他就又說了\"（訪談記錄：FN10）。

3.回避沖突情境

有時候面對老人的無理取鬧或失控行為，即使試圖盡量控制消極情感，憤怒和厭惡等情緒也難以被護(hù)理員完全抑制，她們就會選擇暫時回避沖突情境，以一種被動的方式來平復(fù)內(nèi)心感受，“遇到他發(fā)脾氣，我們就到別處去，等一下再來，不能跟他頂啊，然后請同事幫忙看著一點”（訪談記錄：FN15）。

4.認(rèn)知重構(gòu)

隨著與老人持續(xù)互動與溝通的深入，護(hù)理員構(gòu)建了重新解釋老人言行的腳本，將積極意義賦予激起護(hù)理員消極情感的事件，這一過程軟化和調(diào)整了最初的情緒感受，將消極情感消除在萌芽狀態(tài)。將老人重構(gòu)為“老小孩”和“擬親屬”是護(hù)理員常用的認(rèn)知重構(gòu)策略，這拓展了護(hù)理員的情感和行為邊界，“把他當(dāng)小孩唄，把他當(dāng)小朋友，你總不能跟他生氣吧\"（訪談記錄：FN11）。“老小孩\"意味老人的情感不穩(wěn)定和認(rèn)知不成熟，缺乏行為控制力，并表明老人的一些攻擊性言行與本人的真實意愿是相脫離的，護(hù)理員不需要刻意與他們較真，這有利于保持寬容和關(guān)愛的心態(tài)。“擬親屬”身份的構(gòu)建意味著護(hù)理員可以從子女對父母的孝心和盡孝的角度來重構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)關(guān)系，將養(yǎng)、順從和悅親等孝道承諾和義務(wù)延伸給老人①，“我的父母去世得蠻早，所以就想過來盡一點孝心，也會把他們當(dāng)作自己的父母一樣來照顧，因為現(xiàn)在很多老人就跟我們父母差不多年齡了”（訪談記錄：FN06）。

5.轉(zhuǎn)換看待問題的維度

雖然護(hù)理員在工作中要時常處理各種污穢，與死亡打交道，并因此而承受各種“污名”，但是她們學(xué)會了從辯證角度來看待自己的工作，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)對自己和社會帶來的積極意義，從而鞭策自己保持一種積極樂觀的心態(tài)，“我覺得從事一段時間的養(yǎng)老行業(yè)可以把自己的脾氣慢慢地變好，真的，脾氣可以變好”（訪談記錄：FN19）。她們還從老人身上看到了未來的自己，并希望自己的善行得到認(rèn)可，從而使未來的自己也能夠受到良好護(hù)理。這種對美好未來的期盼建立在行善積德的構(gòu)念之上。在她們看來，“人都有老的那一天，我現(xiàn)在必須要對老人好，等我老了那一天的時候，我也想以后的服務(wù)員對我好”（訪談記錄：FN07）。護(hù)理員期盼的回報并非從老人及其家屬身上獲得諸如“紅包”錦旗這樣的及時回報，而是希望對自己不確定的養(yǎng)老前景增添些許好運，為自己從事在旁人看來具有“污名化”的職業(yè)提供正當(dāng)性，以此幫助她們應(yīng)對養(yǎng)老護(hù)理價值在當(dāng)下未得到認(rèn)可所產(chǎn)生的情感衰竭。

6.真情實感的涌現(xiàn)

基于“擬親屬”“行善積德”等情感勞動策略，護(hù)理員可以與老人建立起密切的互惠合作關(guān)系，當(dāng)她們被老人感激、惦念和關(guān)心時，就會更加認(rèn)同自己的角色，不自覺地承載起護(hù)理員角色之外的道德責(zé)任，對老人因衰老、病痛以及家事等遭遇身體和情感的折磨產(chǎn)生感同身受的感覺，自然地流露出憐憫、難受和同情等情感。喜、怒、懼、悲等本是人類基本的情感，在潛意識中會被嵌套了情感語言和社會文化規(guī)范的情感線索迅速喚醒，無須為此付出顯性的認(rèn)知努力。這種與養(yǎng)老院的情感展示要求保持一致的真情實感也被認(rèn)為是情感勞動策略的體現(xiàn)①，而這種真實情感的自然流露以及所承載的一些具有利他性的護(hù)理行為的提供具有選擇性，護(hù)理員只會向那些被認(rèn)為“值得”的老人提供志愿性的照護(hù)，“因為成年累月做這個事，天天喂他吃啊喝啊，跟他天天交流就很親”（訪談記錄：FN10）。

（四）價值共創(chuàng)的干預(yù)條件

1.組織賦能

雖然護(hù)理員會自覺將情感勞動策略融合進(jìn)護(hù)理服務(wù)的雙向適合過程，但是情感勞動的展開和價值共創(chuàng)的持續(xù)需要公共服務(wù)組織提供未來價值創(chuàng)造的潛力，體現(xiàn)在促進(jìn)價值創(chuàng)造的價值主張構(gòu)建、服務(wù)資源配置等組織賦能活動中②

依據(jù)公共服務(wù)邏輯，養(yǎng)老院需要夯實護(hù)理員參與價值共創(chuàng)的平臺，舒緩護(hù)理員的工作壓力，尤其是鼓勵和督促她們在互惠型親密關(guān)系構(gòu)建中表現(xiàn)出得體的態(tài)度和行為。雖然從體力和認(rèn)知層面來看，老人處于弱勢地位，但是對于講究工具理性的養(yǎng)老院而言，老人是養(yǎng)老院的衣食父母，需要牢固樹立“以老人為中心”的價值主張，并將其貫穿于養(yǎng)老護(hù)理的全過程。“老人至上”既考慮了養(yǎng)老院對養(yǎng)老服務(wù)市場的依賴性，平衡了護(hù)理員和老人之間事實上的權(quán)力不對稱，也體現(xiàn)出尊老、敬老等社會規(guī)范在養(yǎng)老護(hù)理價值主張中所要傳遞的內(nèi)容、形式及其邊界。對于護(hù)理員而言，她們的薪酬福利與人住養(yǎng)老院的老人數(shù)量緊密聯(lián)系在一起，因而也認(rèn)同“老人至上”的服務(wù)理念，“我們既然是一個養(yǎng)老行業(yè)，就是以老人為主，講究老人至上的觀念\"（訪談記錄：FN22）。護(hù)理員認(rèn)為需要優(yōu)先考慮滿足老人及其家屬對良好服務(wù)的期待，這種角色認(rèn)知本身就蘊(yùn)含著對情感表達(dá)的性質(zhì)、程度、多樣性等方面的理解，護(hù)理員需要對情感做出選擇性和控制性的表達(dá)，呈現(xiàn)出積極樂觀的情感信息。

圍繞“老人至上”的價值主張，養(yǎng)老院將“耐心、愛心和責(zé)任心\"作為勝任護(hù)理服務(wù)職業(yè)的首要標(biāo)準(zhǔn)，突出養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)所需要的心態(tài)平和、宜人性和盡責(zé)性等人際交往要求，傳遞了養(yǎng)老院對護(hù)理人員情感表達(dá)行為的期望。具備這些特性的護(hù)理員被認(rèn)為更容易接受和內(nèi)化養(yǎng)老護(hù)理理念，能夠努力監(jiān)控情感表達(dá)，以表現(xiàn)出養(yǎng)老院所期待的適當(dāng)情感，即“表情適當(dāng)大方，保持微笑，眼神溫和、親切，聲調(diào)柔和、親切”。與此同時，通過制定護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)、績效考核等政策，以及查房抽檢和意見反饋等實踐，養(yǎng)老院對護(hù)理語言、行為和情感等作出了具體的規(guī)范性要求，督促護(hù)理員將服務(wù)禮儀規(guī)范貫穿于護(hù)理過程中。養(yǎng)老院規(guī)定的這些內(nèi)容無異于規(guī)定了護(hù)理員的情感準(zhǔn)則，“意在使護(hù)理員的情感勞動標(biāo)準(zhǔn)化”③

與制度約束的養(yǎng)老服務(wù)禮儀規(guī)范相比，養(yǎng)老院更希望通過潛移默化的方式讓護(hù)理員認(rèn)同護(hù)理角色，內(nèi)化角色所承載的責(zé)任。因此，養(yǎng)老院采取了認(rèn)知重構(gòu)策略，強(qiáng)調(diào)運用“替家屬分憂，替兒女盡孝”的“擬親屬化\"關(guān)系構(gòu)建策略來建立雙方的良好關(guān)系，以賦予護(hù)理員孝道責(zé)任的方式維持雙方的權(quán)力平衡。除了拉近情感距離，“擬親屬化\"關(guān)系構(gòu)建意在激起護(hù)理員對初始接觸的陌生老人的道德承諾，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮護(hù)理服務(wù)的義務(wù)和犧牲精神，從而心甘情愿地接受“按人計薪”的薪酬結(jié)構(gòu)，并有可能付出超越養(yǎng)老院規(guī)定的無償關(guān)愛，“就是免費幫著做，不會說你病了，你現(xiàn)在不能動，我今天就要你交錢，那叫什么人文關(guān)懷呀，那是不行的”（訪談記錄：FN22）。因此，養(yǎng)老院的“擬親屬化\"策略實現(xiàn)了特殊關(guān)系構(gòu)建、道德義務(wù)束縛以及護(hù)理成本轉(zhuǎn)嫁等多種目的，一旦沉浸在這種“擬親屬”角色中，護(hù)理員更有可能超越養(yǎng)老服務(wù)禮儀規(guī)范的束縛，優(yōu)先考慮情感型護(hù)理，對遭受病痛折磨的老人表現(xiàn)出憐憫和同情，從而伸出志愿扶持之手。

2.個人賦能

作為一種受到嚴(yán)重“污名化\"的職業(yè)，護(hù)理員供應(yīng)不足、流動性大是制約養(yǎng)老院發(fā)展的重要因素②。為吸納更多人從事養(yǎng)老護(hù)理工作，緩解人才短缺困境，2017年，養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格認(rèn)定被取消，養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)不再需要“持證上崗”。2019年版《養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)一步放寬了養(yǎng)老護(hù)理員的入職條件，將從業(yè)人員的“普通受教育程度”由“初中畢業(yè)\"調(diào)整為“無學(xué)歷要求”。即使這樣，有的護(hù)理員甚至難以挺過養(yǎng)老院3一5天的工作適應(yīng)期。然而，一旦克服了初始的不適應(yīng)，護(hù)理員就能夠在養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)中停留較長時間，在參與訪談的護(hù)理員中，有的護(hù)理經(jīng)歷甚至達(dá)到了30年。在談及從業(yè)動機(jī)以及如何扮演好價值共創(chuàng)促進(jìn)者角色時，護(hù)理員主要提到“沒辦法”“喜好”與“將心比心”等動機(jī)和能力因素的影響。

（1）工具型動機(jī)

女性、“4050”人員、出身農(nóng)村、下崗、教育程度有限、家庭需要錢，這些基本上成為當(dāng)前大多數(shù)護(hù)理員的個人素描，反映出護(hù)理員隊伍中存在典型的性別、階層、教育和年齡等區(qū)隔。在談到從業(yè)動機(jī)時，“沒辦法”成為一個被護(hù)理員經(jīng)常提及的用語，凸顯了這部分群體的自我認(rèn)知和價值定位，以及職業(yè)選擇面臨的約束和無奈。

作為最早遭受市場化改革沖擊的群體，城鄉(xiāng)隔離、家庭照料需求以及個人認(rèn)知等因素導(dǎo)致她們難以通過穩(wěn)定的工作來掌握一門賴以謀生的手藝，只能從農(nóng)業(yè)勞動轉(zhuǎn)移到低端制造業(yè)、服務(wù)業(yè)，呈現(xiàn)出“低端往復(fù)式的水平流動”。即使這樣，就業(yè)市場存在的年齡、學(xué)歷等鄙視鏈很容易使她們一再成為就業(yè)困難戶。與此同時，養(yǎng)老護(hù)理的低回報率和“污名化\"在很大程度上導(dǎo)致護(hù)理工作缺乏吸引力，長期面臨“護(hù)工荒\"問題。在這種供需不對稱中，缺乏其他選擇的這部分群體只能將養(yǎng)老護(hù)理視為可以接受的職業(yè)，并不自覺地將自我認(rèn)知與職業(yè)定位聯(lián)系起來，“所以說沒辦法呀，環(huán)境和條件什么樣都不允許逃避這個工作，只有做下去\"（訪談記錄：FN24）。家庭供養(yǎng)人員支出、未來的養(yǎng)老儲蓄這樣的“剛性支出需求”使得這部分群體急于賺錢，“感受就是有錢賺，我們做這個就是想賺點錢，像我們這個年齡在家里做什么呢？我們就是出來賺錢的”（訪談記錄：FN05）。這種直言不諱的“向錢看”與中國老齡科學(xué)研究中心在2023年發(fā)布的《養(yǎng)老服務(wù)人才狀況調(diào)查報告》的數(shù)據(jù)是一致的， 34.3% 的受調(diào)查者將經(jīng)濟(jì)因素作為從事養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)的主要因素④

（2）情感型動機(jī)

雖然初始的職業(yè)選擇多數(shù)出于“沒辦法”，但是一旦度過了起初的心理調(diào)適期，習(xí)慣了養(yǎng)老院的職業(yè)環(huán)境，多數(shù)護(hù)理員傾向于在養(yǎng)老護(hù)理崗位上停留較長時間。除了隨著工作年限增長，養(yǎng)老院提供的收入水準(zhǔn)大體上令護(hù)理員滿意以及擁有的彈性護(hù)理空間使護(hù)理不再被視為“累人的活”以外，護(hù)理員的堅守更多地源于從互惠型親密關(guān)系中找到的成就感和認(rèn)同感，覺得“為社會作了貢獻(xiàn)，盡了一定的社會責(zé)任，挺光榮的”（訪談記錄：FNO5）。護(hù)理員還從完成一些具有挑戰(zhàn)性的護(hù)理任務(wù)中挖掘情感價值，展現(xiàn)自己對老人的愛心和孝道。這種源于對他人生活產(chǎn)生重要影響的情感價值超越了簡單的工具價值追求，“一開始真是為了賺錢，后來做了幾年之后，就因為這地方老人確實是太可憐了，需要人照顧，讓老人開心，自己也開心\"（訪談記錄：FN07）。

（3）共情能力

通過與老人的長期接觸和深入了解，護(hù)理員容易感知、想象及融人老人們所講述的故事，“通過跟他們接觸可以了解到很多以前發(fā)生的一些事情和他們的一些很有意思的經(jīng)歷\"（訪談記錄：FN25），并且不自覺地跟隨這種講述而產(chǎn)生情感波動。在護(hù)理員的敘述中，“感同身受\"是一個常被提及的用語，“如果說你現(xiàn)在經(jīng)歷他這個情況的話，你也會有同理心，你也可以感同身受”訪談記錄：FN25）。這種“感同身受\"實際上意味著護(hù)理員深切地體驗到老人所遭受的病痛與不幸及其情境因素，進(jìn)而產(chǎn)生“他們的今天就是我們的明天”的認(rèn)知。

這種替代性的情感體驗和認(rèn)知評價以一種促進(jìn)信任和合作的方式在護(hù)理員與老人之間建立起密切聯(lián)系，能夠改善護(hù)理服務(wù)實踐的體驗，是護(hù)理員對老人產(chǎn)生共情反應(yīng)的具體體現(xiàn)。共情能力的高低與個體大腦的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、性別、年齡以及受教育程度等密切相關(guān)，個體的共情能力因而并不具有穩(wěn)定性和一致性①。“共情既先于情感勞動發(fā)生，又使情感勞動成為可能”②，在情感和認(rèn)知共情的作用下，護(hù)理員指向老人的行為共情呈現(xiàn)出差異化的特點，由此決定著情感勞動策略和護(hù)理服務(wù)類型的選擇。共情喚醒了幫助他人的動機(jī)\"，強(qiáng)化了護(hù)理員與老人進(jìn)行適當(dāng)互動的能力。共情能力強(qiáng)的護(hù)理員更愿意為老人提供情感型護(hù)理服務(wù)與額外幫助，一旦這種高共情的護(hù)理服務(wù)得到老人的積極回應(yīng)，就形成共情的積極反饋，從而促進(jìn)互惠型親密關(guān)系的構(gòu)建和令人滿意的服務(wù)體驗。

（五）價值共創(chuàng)結(jié)果：價值實現(xiàn)

在Gronroos看來，服務(wù)價值意味著得到服務(wù)者幫助后，服務(wù)對象產(chǎn)生了比以往更好的感覺，成為價值創(chuàng)造者，這種更好的感覺體現(xiàn)在身體、精神等方面，這表明服務(wù)的價值取決于服務(wù)對象對服務(wù)在多大程度上滿足了他們的個人需求和偏好的主觀評價。然而，公共服務(wù)邏輯認(rèn)為價值是涌現(xiàn)、社會建構(gòu)和協(xié)商出來的，價值的理解不僅局限于個人福祉的改善，還要考慮公共組織活動產(chǎn)生的社會結(jié)果和長期影響，即微觀層面的價值創(chuàng)造活動能夠為中觀和宏觀層面的利益相關(guān)者帶來價值。因此，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的價值創(chuàng)造在微觀、中觀和宏觀等層面涌現(xiàn)出來，既包括老人體驗和感知的價值，也包括護(hù)理員從價值共創(chuàng)中收獲的價值；既體現(xiàn)為老人在直接使用服務(wù)過程中體驗到的價值，也表現(xiàn)在直接互動之外的日常生活中所表現(xiàn)出的信心和能動性等。

在護(hù)理員幫助下，老人通過自己的努力和行為改善了自己的生活福祉和生活能力，找到了自我價值，滿足了基本生活和社交等方面的需求②，減輕了家庭的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，使養(yǎng)老院獲得了維持正常運轉(zhuǎn)的收人和口碑，“對老人肯定要好啊，就是態(tài)度要謙和啊，不然老人在這里住不下去啊\"（訪談記錄：FM02）。但是，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的價值并非僅限于讓老人安享晚年的私人價值，以及使養(yǎng)老院正常運轉(zhuǎn)的中觀價值，還包括“減輕了社會養(yǎng)老負(fù)擔(dān)”“推動了經(jīng)濟(jì)發(fā)展”\"弘揚了孝道文化\"等宏觀層面的公共價值，正是這些社會價值讓護(hù)理員感受到職業(yè)成就感和自我滿足感。

從護(hù)理員的角度來看，養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)使她們收獲了交易價值，改善了她們的生活狀況：（1）工具價值。即通過服務(wù)實現(xiàn)了自己的功能性目標(biāo)，既包括獲得與自己的付出基本相稱的勞動報酬，“我們住在這里的護(hù)工待遇也蠻好，真的是還可以\"（訪談記錄：FN25）；也包括通過服務(wù)提升自己的知識儲備和護(hù)理技能等，“現(xiàn)在有這個機(jī)會了，我們就要抓住，我們一定要該學(xué)的學(xué)，該考的考”（訪談記錄：FN19）。2）情感價值。將敬愛和愛老體現(xiàn)在護(hù)理服務(wù)中也能創(chuàng)造重要的道德和社會文化價值，護(hù)理員從中收獲了滿意和關(guān)愛等積極情感，實現(xiàn)了自我期許的道德承諾，“其實這份工作還是蠻偉大的，我們也是作了很大的奉獻(xiàn)”（訪談記錄：FN21）。（3）關(guān)系價值。通過與老人進(jìn)行的情感接觸和信任關(guān)系培養(yǎng)，護(hù)理員與老人之間構(gòu)建起較為溫馨的親密關(guān)系，從中獲得滿足感，“他就對我信任度比較高，像平常有什么事情他都會等到我上班，然后會專門找我”（訪談記錄：FN25）。

五、結(jié)論

本文主要利用扎根理論構(gòu)建出公共服務(wù)邏輯視角下的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)價值共創(chuàng)的實質(zhì)性理論，將“價值共創(chuàng)”和“價值”等核心概念通過經(jīng)驗審視來加以完善，構(gòu)建出的實質(zhì)性理論有助于更深人地理解當(dāng)前公共服務(wù)價值共創(chuàng)文獻(xiàn)中通常被湮沒的微觀過程，并為改善養(yǎng)老護(hù)理關(guān)系提供思路。

依據(jù)公共服務(wù)邏輯，作為養(yǎng)老護(hù)理對象的老人是養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)價值創(chuàng)造的主體，老人在認(rèn)知和行為等方面的脆弱并不會影響其在價值創(chuàng)造中扮演的積極角色。養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的價值共創(chuàng)過程是老人和護(hù)理員的雙向適應(yīng)過程，只有度過初期的不適應(yīng)和磨合期之后，老人與護(hù)理員之間才會形成較為穩(wěn)定的互惠型親密關(guān)系。在工具型護(hù)理和情感型護(hù)理競爭的情境中，老人與護(hù)理員通過信息共享、提供反饋和幫扶等方式參與資源整合的互動中，即使能動性會影響老人的參與程度。除了體力和認(rèn)知資源，情感資源以及相應(yīng)的情感勞動策略為護(hù)理員扮演價值共創(chuàng)參與者以及價值創(chuàng)造促進(jìn)者角色創(chuàng)造了有利條件，養(yǎng)老院制度和護(hù)理員動機(jī)和共情能力等個人因素會影響情感勞動策略的選擇。在護(hù)理員提供的幫扶之下，老人創(chuàng)造的價值通過生活福祉改善、生活能力提升等私人價值形式涌現(xiàn)出來，并且外溢到養(yǎng)老院和社會層面，使它們獲取了經(jīng)濟(jì)價值和公共價值等，而護(hù)理員也從價值共創(chuàng)關(guān)系中收獲了自己的工具價值、情感價值和關(guān)系價值等。

本文主要立足于護(hù)理員與老人互動的微觀角度來闡釋養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)價值共創(chuàng)過程的生成機(jī)理。實踐中的養(yǎng)老護(hù)理關(guān)系并非僅限于兩者之間的關(guān)系，而是會將護(hù)士、管理者以及老人家屬等利益相關(guān)者囊括其中，從而形成更加復(fù)雜的價值共創(chuàng)關(guān)系以及多主體和多層次的價值類型。未來的研究可以從復(fù)雜自適應(yīng)系統(tǒng)的角度進(jìn)一步探討這種復(fù)雜的價值共創(chuàng)關(guān)系的生成機(jī)理及其運作機(jī)制。

責(zé)任編輯 楊 幸