中國健康險“保險+服務”模式：經驗借鑒與本土化探索

我國健康險市場在經歷短暫爆發式增長后迅速進入增長瓶頸期。國際經驗表明，僅靠保險行業自身發展難以提高商業健康險市場規模。目前，國際成熟商業健康險公司均采用“保險 + 服務”模式。本文對美國和德國的醫療體系特征及典型商業健康險公司發展模式進行對比分析，建議選擇性借鑒國際經驗，打造中國特色“保險 + 服務”模式。

隨著人口老齡化進程的加速以及長壽時代的到來，我國醫療健康支出將持續高速增長，大力發展商業健康險是緩解政府和個人支付壓力的必由之路。然而，我國健康險市場在經歷短暫爆發式增長后迅速進人增長瓶頸期，2021一2023年，我國健康險保費年均增速為 3.4% ，遠低于同期人身險 6.03% 的年均增速。國際經驗表明，僅靠保險行業自身發展難以擴大商業健康險市場規模。目前，國際成熟商業健康險公司均采用“保險 + 服務”模式。然而，在不同醫療體系下，保險公司整合醫療健康資源的路徑和方式存在差異，“保險 + 服務”的業務發展模式也有所不同。選擇何種健康險發展模式，需要充分考慮醫療體系的差異。通過對兩種醫療體系下典型健康險公司發展模式的分析，發現德國以公立醫院為主的醫療服務體系以及以社會醫療保險為核心的醫療保障體系與我國較為相似，其健康險發展模式更有借鑒意義。同時，考慮到我國“醫藥分離”改革趨勢，美國CVS公司整合藥房的做法未來也可作為參考。

商業健康險藍海市場有待進一步挖掘

我國商業健康險增速進入瓶頸期。如圖1所示，自2009年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確健康險的定位以來，我國健康保險經歷了高速增長，保費規模從2010年的677億元增長至2023年9035億元，最高增速接近 70% ，健康險成為保險行業的重要增長引擎。然而，在經歷短暫爆發式增長后，健康險增速迅速回落。2017年，健康險增速下跌至個位數，這一情況在2020年疫情之后進一步加重。2021一2023年，我國健康險年均增速僅為3.4% ，遠低于同期人身險公司 6.03% 的年均增速。盡管政策上對健康險的重視程度逐年加碼，依然未能扭轉健康險增速下降趨勢。

萬億元健康險市場規模有待挖掘。事實上，從健康險在國民經濟中的重要性看，商業健康險市場依然具有巨天增長潛力。一方面，我國健康險保險深度和保險密度與發達國家仍有較大差距。2023年，我國健康保險深度為 0.72% 、保險密度為613元/人，而這一組數據在美國為4.9% 、1.6萬元/人，德國 1.3% 、3000元/人。如果以與中國醫療體系更為相似的德國作為參照，若在2030年達到德國 1.3% 的保險深度，保守估計我國健康險保費規模將增長至2.36萬億元[按 5% 的國內生產總值（GDP）復合增速計算]。另一方面，從總衛生費用支出角度看，健康險規模潛力同樣巨大。近年來，我國醫?；鹬С鰤毫Τ掷m增大，盡管城鄉居民醫?；I資水平已經由10年前的10元/人快速上升到400元/人，醫保基金依然具有“穿底”風險。商業健康險作為多層次醫療保障體系的重要組成部分，在減輕個人和公共衛生費用負擔方面具有重要作用。然而，我國商業保險的作用潛力尚未充分發揮，2023年我國總衛生費用支出中商保支出僅占 4.3% ，而個人支出占 27.3% ，顯著高于世界衛生組織建議的 15%～20% 水平。根據《健康中國2030規劃綱要》，假設GDP復合增速為 5% ，總衛生費用/GDP為 10% ，若將個人自付占比降至 25% ，預計2030年健康險將承擔約1.2萬億元醫療費用。

“保險 + 服務” 模式是探索萬億健康險藍海市場的重要驅動力

健康險失速的背后，并非市場已趨于飽和，而是行業自身發展模式所致。要突破增長瓶頸，健康險公司需要創新發展模式。國際經驗表明，僅依靠內生增長難以維持持續高速增長，而跨界融合則成為推動商業健康險跨越式發展的重要驅動力。過去10年，以美國的健康險公司為代表的健康險公司逐步向醫療健康相關的全領域拓展，通過一系列跨界整合形成綜合性醫療保險巨頭，進而發展成“健康保險 + 醫療健康服務”雙輪驅動的業務發展模式。從實際效果來看，健康險公司“保險 + 服務”模式效果顯著，《財富》世界500強前10位保險公司中健康險公司數量由2001年的0家增長至2024年的6家?！氨ｋU + 服務”模式推動健康險公司從“被動理賠”向“全流程主動管理”轉變，使保險公司從單純的支付方轉變為健康管理一體化服務的管理方，健康險行業增長空間得以充分打開。

我國商業健康險公司“保險 + 服務”模式現狀。我國商業健康險公司正在探索以“保險支付 + 健康管理”為核心的雙支柱經營模式，然而整體發展情況并不樂觀。核心問題在于，我國健康險公司尚未探索出適應我國醫療體系特征的產業整合路徑，導致其在資源整合、業務協同等方面存在顯著短板。目前，我國商業健康險公司主要聚焦公立醫院資源的整合，未能充分布局?？漆t院、健康護理機構等基本醫保覆蓋之外的產業鏈關鍵環節。這樣的資源整合方式存在兩大問題。一是整合公立醫院資源雖然能夠在短期內緩解保險公司在醫療資源上的不足，但鑒于公立醫院的屬性，健康險公司對相關醫療資源的控制力和影響力較弱。因此雙方僅能建立淺層合作關系，如商保與醫保直付、協助患者就醫、高端醫療引流等，商業健康險公司深度介人醫療過程的機會較少，健康險服務與健康保險之間的雙向賦能效果不佳。二是以公立醫院為核心的醫療服務網絡，與商業健康險在多層次醫療保障體系中補充性功能定位不符，商業健康險公司補充性保障、健康管理及個性化服務方面的潛力難以充分釋放?？偟膩碚f，我國健康險行業尚未構造出適合我國醫療體系特征的完整價值鏈整合思路，穩定且持續的盈利模式有待進一步發掘。

表1

美德典型商業健康險公司 “保險 + 服務”模式

“保險 + 服務”模式的核心在于對醫療健康資源的整合，不同醫療體系下，保險公司整合醫療健康資源的路徑和方式有所差異，“保險 + 服務”模式也呈現出國別差異。本文從醫療保障體系、醫療服務體系兩個層面分析醫療體系的國別差異。目前，國際上存在兩大具有代表性的醫療體系，分別是以美國為代表的私立醫院主導下的以商業保險為主的醫療體系，以及以德國為代表的公立醫院主導下的以社會保險為保障基礎、商業保險為補充的醫療體系。本文基于美德兩種醫療體系特征，深人分析美德兩國典型商業健康險公司“保險 + 服務”的具體模式，旨在為中國醫療體系下商業健康險“保險 + 服務”模式提供有益借鑒。

美德醫療體系特征

美國私立醫院主導下的以商業保險為主的醫療體系

美國的醫療保障體系與歐洲國家、日本等發達經濟體普遍建立的社會醫保體系不同，雖然政府具有一定的影響力，但商業健康險公司扮演主要角色，是醫療體系中的主要承擔者和支付方。2022年，美國衛生費用支出中公共支出占 48% ，而商保支出占 29% ，顯著高于其他發達國家。醫療服務體系方面，美國核心醫療資源主要集中在私立醫院系統內，私立醫院占比高達 80% ，這一比例與其他發達國家公立醫院占比相似。此外，在醫藥方面美國實行“醫藥分離”制度，醫院或診所等醫療服務機構專注于診療服務，而藥品特別是處方藥的銷售則由零售藥店掌握。

美國私立醫療主導下的、以商業保險為主的醫療系統下，商業健康險公司的“保險 + 服務”模式已進化為更高級的形態一一管理式醫療模式。與一般的“保險 + 服務”模式不同，管理式醫療模式超越了傳統保險及基礎就醫服務的范疇，通過系統化的“管理”實現對醫療資源的高度整合與成本的有效控制。在這一模式下，健康險公司從初級的“健康產業整合”，逐步邁向更高層次的“健康管理深度融合”。美國醫療體系對商業健康險公司管理式醫療模式的支撐體現在兩方面：一方面，私立醫院、獨立醫生以及零售藥店為主的醫療服務體系下，健康險公司整合核心醫療資源的難度較低，更容易通過收購或控股等方式實現深度整合。另一方面，美國商業醫療保險作為主要的醫療支付方，在醫療服務體系中擁有絕對的話語權和議價能力。

德國為代表的公立醫院主導下的以社會保險為保障基礎、商業保險為補充的醫療體系

醫療保障體系方面，德國實行的是一種強制性的、以社會健康保險為主、商業健康險為輔的醫療保障體系。衛生費用支出方面，2023年德國衛生費用支出中公共支出占 75.4% ，個人支出占 16.1% ，商保支出占 8.5% 。醫療服務體系方面，德國核心醫療資源主要集中在公立醫院系統內，公立醫院醫療資源占比超過 70% 。

德國形成了以非核心醫療機構為基礎、針對特定人群的差異化“保險 + 服務”模式。德國以公立醫院為主的醫療服務體系雖然在一定程度上限制了健康險公司整合醫療健康資源的靈活性，但也促使其發展出符合本國醫療體系特點的“保險 + 服務”模式，即在明確商業健康險補充型定位的基礎上，圍繞私立醫院、?？圃\所、護理機構等非核心醫療機構展開產業布局，通過搭建細分領域的醫療健康服務網絡，提供超越基本醫保保障的額外醫療服務。對比美國模式，德國的“保險 + 服務”雖未能充分實現更深層次的醫療資源垂直管理、醫療控費等，但通過差異化定位，也形成了“保險 + 服務”模式下的穩定且持續的盈利模式。

美德典型商業健康險公司“保險 + 服務”模式

美國健康險公司在醫療健康產業中布局廣泛，涵蓋了以私立醫院為代表的核心醫療資源，醫生、藥店、藥品福利管理機構、體檢中心、護理中心等全產業鏈的醫療服務資源。德國醫療體系對健康險公司整合核心醫療資源產生一定限制，但基于商業健康險的補充型醫療保險的市場定位，也探索出獨特的健康產業布局方式。德國健康險公司聚焦細分市場，除了布局私立醫院之外，更多布局牙科等專科診所。

美國聯合健康公司：管理式醫療模式。聯合健康圍繞“健康保險（UnitedHealthcare）”與“健康服務（Optum）”兩大業務板塊布局健康產業鏈，推動管理式醫療模式的發展。在醫療健康產業整合中，聯合健康并沒有意愿持有過重的資產，因此主要采用直投、控股加合作的方式整合醫療資源，對于關鍵醫療資源，如?？圃\所以及醫生集團，主要以直投或控股的方式整合，與私立醫院則更多是建立合作關系。由于大部分醫院并不擁有大體量的門診，聯合健康憑借自身的保險、醫生、診所積累的客戶基礎，向合作醫院導流，從而強化保險公司對私立醫院的整合能力和議價能力。在強大的議價能力支撐下，聯合健康與私立醫院之間的合作關系更為深層，雙方合作內容不再局限于就醫服務、健康管理、費用直結等方面，還拓展至費用管理、數據共享、醫療服務改善及費用控制等深層層面。此外，聯合健康借助信息技術系統強化管理式醫療模式的實施效果。通過自建的健康管理系統（Optumlnsight）整合醫院、保險機構、政府、生物技術公司等主體的數據，并基于海量醫療健康數據提供醫療信息服務，包括系統升級、費用規劃、成本控制等，進一步強化公司對醫療資源的掌控。美國聯合健康公司2023年營業收人為3716.22億美元，其中，保費收人占比 78% ，服務收入占比 21% ，投資及其他收入占比 1% 。

美國CVS：“藥房、護理 + 保險”模式。CVSHealth（簡稱CVS）是世界第二大健康險公司。CVS醫療健康產業整合的獨特之處在于，以藥店零售業務為依托，通過大規模兼并搭建涵蓋藥品零售、藥品福利管理服務（PBM）、臨床服務和健康險的醫療服務網絡，并逐漸形成“藥房、護理 + 保險”發展模式。在該模式下，健康險業務與零售藥店業務形成良性互動，用戶在CVS購買處方藥時，相關信息將會直接出現在CVS結賬系統中，保險可直接覆蓋藥費中須自付的部分。而醫療服務網絡以及藥店積累的患者歷史健康信息則為健康險業務發展賦能。CVS通過“藥房、護理與保險”的模式探索出競爭優勢，2023年，CVS實現營業收人3577.8億美元，僅次于排名第一的聯合健康。其中，保費收人占比 27.7% ，藥品銷售及健康服務收人占比 71.9% ，投資收入占比 0.4% ?？蛻魯盗糠矫?，CVS健康險會員數量2566萬人，位居美國健康險行業第四位。

德國健康保險股份公司（DKV）：“保險 + 服務”。DKV是慕尼黑再保險旗下的健康險公司，也是歐洲最大的健康保險公司，目前市場占有率為 14% 左右。在德國醫療體系下，DKV更加注重細分醫療健康險領域的資源整合，積極整合私立醫院、?？圃\所、護理中心、保健等公立醫院之外的醫療健康險資源，如DKV積極整合牙科診所，成功打造了德國最大的牙科診所的網絡平臺goDentis。

由于醫療體系的限制，DKV與公立醫院之間更多是建立就醫服務、健康管理、費用直結等淺層次合作關系。同時，DKV注重與外部信息技術公司合作，以數字化技術強化其醫療健康服務網絡，在信息技術的加持下，DKV已經搭建成涵蓋全球70多個國家的2萬多名專業醫生的龐大醫療服務網絡。DKV“保險 + 服務”模式幫助DKV實現穩定盈利，2023年DKV營業收人75.5億歐元，其中保費收人占比 76.4% ，2023年投保人數達429萬人。

國際經驗對中國商業健康險公司的啟示

中國特色醫療體系下，美德模式不可全盤復制

我國的醫療體系是公立醫院主導下的以社會保險為保障基礎、商業保險為補充的醫療體系。一方面，我國核心醫療資源主要集中于公立醫院系統內，這與德國情況相似。2023年我國公立醫院床位數占比 69.2% ，且醫生主要依附于醫院機構執業，保險公司在整合醫院、醫生資源方面的能力不足。另一方面，我國多層次醫療保障體系中總體呈現出以社會保險為主、商業健康險為輔的基本特征，這種格局導致商業健康保險在總衛生費用支出中的占比相對較低。此外，由于缺乏明確的制度和基礎設施的支撐，如配套性政策文件、數據互聯互通、商保自錄等，進一步削減了商業健康險在衛生總費用支出中的份額。2023年我國衛生總費用初步核算為90575.8億元，其中商保支出僅占 4.3% ，而這一比例在同樣以商保為輔的德國為 8.5% 。

公立醫院掌握核心資源以及商業健康險在總衛生費用支出的低占比，導致我國商業健康險的話語權較弱，因此難以像美國那樣對現有醫療健康資源進行深度整合。雖然我國正在推進健康險相關的制度銜接以及醫療服務體系改革，如新版“國十條”明確指出未來將出臺商業健康保險配套政策文件，促進商業健康保險與醫保、醫療、醫藥協同發展，著力打通數據堵點，但整體推進仍任重道遠。因此，我們應該正視我國醫療體系特性，找到適合中國健康險行業發展的模式，走出一條中國特色的健康險與健康管理產業融合發展之路。綜合來看，我國醫療體系與德國較為相似，德國的健康險公司“保險 + 服務”模式對我國具有一定借鑒意義。

選擇性借鑒，打造中國特色“保險 + 服務”模式

一是根據細分市場進行產業鏈延伸，探索差異化服務網絡。我國商業健康險在產業布局中，應該遵循商業健康險“補充”性保障這一基本定位，挖掘醫保不做或是做不好的領域，進行商業化布局。例如DKV另辟蹊徑切人細分健康險市場，圍繞牙齒健康的補充型醫療保險開展一系列醫療健康產業整合。當前，我國商業健康險公司對醫療健康險資源的整合主要集中在公立醫院國際部、牙科等個別?？祁I域，在眼科、醫美、婦兒、互聯網問診、高端醫療等細分領域仍有廣闊空間。在公立醫療資源整合存在限制的情況下，從細分領域切入搭建差異化醫療健康服務網絡，將是商業健康險公司挖掘業務增長點的重點方向。

二是發展中高端醫療險業務，打造差異化人群服務。當前，我國醫保部門正在推進DRG（疾病診斷相關分組）/DIP（按病種分值付費）支付改革，在醫院控費改革趨勢下，高端醫療險市場需求廣闊。商業健康險公司可參照德國經驗，大力發展中高端醫療險業務，覆蓋基本醫保之外的高收人群體。同時，積極整合包括私立醫院、公立醫院國際部在內的高端醫療網絡，形成從高端醫療支付到高端醫療健康服務提供的閉環經營網絡，積極推動醫療健康服務網絡內各類非醫保產品融人高端醫療險的商保目錄中，打造高端醫療服務網絡。

三是結合醫藥分離趨勢，積極整合零售藥店。一方面，我國“醫藥分離”改革逐步推進，處方藥外流趨勢已經開始顯現，傳統醫院藥房向零售藥店轉移的趨勢愈發明顯，藥品業務將成為保險公司的一天關注點，是商業健康險公司醫療健康險資源整合的重點方向之一。另一方面，隨著藥品集采的落地，進口藥逐漸退出公立醫院系統，隨著市場外購藥需求的增加，更多中端醫療險產品將陸續推出，以滿足人們的自費藥、外購藥需求，“保險 + 藥房”服務模式將成為保險公司尋求新業務增長點的重點方向。因此，美國CVS公司整合藥店的做法未來在我國具有一定發展前景，健康險公司可結合這一趨勢提前布局零售藥店，積極探索“保險 + 藥房”模式。

四是強化信息系統搭建，為醫療生態圈積累數據和控費打下基礎。美國管理式醫療模式的核心在于實現醫療控費，我國現行醫療體系下保險公司實現醫療控費難度雖然較高，但保險公司可提前布局，加大力度搭建信息系統，通過搭建線上服務平臺、優化醫保支付端等方式加強與政府和醫療機構的合作，為醫療生態圈積累數據，為醫療控費奠定基礎。

（柴宏蕊為中國人壽保險（集團）公司博士后科研工作站博士后。特約編輯/孫世選，責任編輯/丁開艷）