基于COM-B模型的減重代謝手術后患者飲食管理體驗的質性研究

【摘要】 目的 探討減重代謝手術后患者飲食管理的真實體驗，為患者制定術后飲食管理方案提供理論依據。方法 基于能力、機會、動機-行為（COM-B）模型，選取2024年1月至5月于蘇北人民醫院胃腸外科門診復診的15例減重代謝手術后患者進行半結構化訪談，采用定向內容分析法進行整理與分析。結果 根據訪談內容共提煉出3個主題以及10個亞主題，包括身體與認知能力對飲食管理的制約（術后早期不適癥狀影響飲食行為、飲食管理知識獲取受限、飲食指導過于寬泛）；環境因素對飲食管理的影響（社會與家庭支持的積極作用、社交情境對飲食管理的制約、經濟負擔對持續干預的限制）；內在心理動因對飲食管理的影響（情緒應對不當引發飲食失控、習慣性行為對飲食管理的挑戰、飲食管理中的心理矛盾與沖突、飲食管理中的自我反思與成長）。結論 減重代謝手術后患者在飲食管理中面臨來自個體的身體與心理條件制約、社會與家庭支持不足、情緒困擾等多重挑戰。醫護人員應協助患者識別并應對飲食管理中的障礙，提供個體化飲食指導，完善多元化社會支持系統，提升飲食管理的持續性，幫助患者取得更理想的減重效果，進而提高生活質量。

【關鍵詞】 減重代謝手術；COM-B模型；飲食管理；質性研究

A qualitative study on the dietary management experience of patients after bariatric surgery based on the COM-B model

HUA Mingbo 1， YUAN Haijuan 2， ZHAO Shuai 2，3，4， WANG Tianxiu 1， XU Yeming 1， ZHAO Yuqiu 1， WEI Xiao2， WANG Daorong 2，3，4

（1.School of Nursing， Yangzhou University， Yangzhou 225009， China； 2. Department of Gastrointestinal Surgery， Northern Jiangsu People’ s Hospital，Yangzhou 225001， China； 3.General Surgery Institute of Yangzhou， Yangzhou University， Yangzhou 225001， China； 4.Yangzhou Key Laboratory of Basic and Clinical Transformation of Digestive and Metabolic Diseases， Yangzhou 225001， China）

Corresponding author： WANG Daorong， E-mail： wdaorong666@sina.com

【Abstract】 Objective To explore the real experience of diet management in patients after bariatric and metabolic surgery， so as to provide theoretical basis for formulating postoperative dietary management plans for patients. Methods Based on the capability， opportunity， motivation-behavior （COM-B） model， 15 patients who had undergone bariatric and metabolic surgery and returned for follow-up at the Gastrointestinal Surgery Outpatient Clinic of Northern Jiangsu People’s Hospital from January to May 2024 were selected for semi-structured interviews. The data were analyzed using directed content analysis. Results Based on the interview content， a total of 3 themes and 10 sub-themes were extracted， including the constraints of physical and cognitive abilities on dietary management （early postoperative discomfort symptoms affecting dietary behavior， limited access to dietary management knowledge， overly broad dietary guidance）； the influence of environmental factors on dietary management （the positive role of social and family support， the constraints of social situations on dietary management， the economic burden restricting continuous intervention）； and the impact of internal psychological motivations on dietary management （improper emotional coping leading to loss of control over diet， the challenge of habitual behaviors to dietary management， psychological contradictions and conflicts in dietary management， self-reflection and growth in dietary management）. Conclusions Patients after bariatric metabolism surgery face multiple challenges in dietary management， including physical and psychological constraints from individuals， insufficient social and family support， and emotional distress. Medical staff should assist patients in identifying and addressing obstacles in dietary management， provide individualized dietary guidance， improve the diversified social support system， enhance the sustainability of dietary management， and help patients achieve more ideal weight loss results， thereby improving their quality of life.

【Key words】 Bariatric and metabolic surgery； COM-B model； Diet management； Qualitative research

近年來，肥胖癥已上升為我國重大公共衛生問題之一，是我國第六大致死致殘危險因素，并帶來了沉重的疾病和經濟負擔［1］。減重代謝手術是目前針對肥胖癥及肥胖相關問題最安全、最有效的治療手段，能給患者帶來長期健康收益［2］。減重代謝手術效果與患者術后的治療依從性密切相關，尤其是在飲食管理、運動干預和自我監測方面［3］。研究顯示，部分患者術后存在對飲食管理態度消極、依從性差等問題，這可能是導致患者術后早期體重反彈的主要原因，最終導致手術效果不佳［4-6］。因此，為了維持長期減重效果，提高患者健康水平，探討患者術后進行飲食管理中的真實體驗尤為重要。2011年，Michie等［7］提出能力、機會、動機-行為（capability，opportunity，motivation-behavior，COM-B）模型，認為只有當個體同時具備能力、機會以及動機時才能實現行為的改變。COM-B模型為系統分析患者行為及其多維影響因素提供了理論支持，能有效指導術后飲食管理行為的干預策略制定，識別能力不足、機會缺失與動機薄弱等關鍵問題［8］。目前國內外研究多聚焦于減重代謝手術后患者飲食行為，且多為量性研究，側重統計行為發生的頻率和相關因素，尚缺乏從患者主觀視角出發、深入了解其真實體驗與感受的質性研究，限制了我們對患者術后行為變化動因的深入理解，也不利于制定更具針對性的干預措施。本研究擬采用質性研究方法，基于COM-B模型深入探討減重代謝手術患者在術后飲食管理中的實際體驗與主觀感受，以期為個體化健康教育及行為干預提供依據，促進術后患者實現更理想的減重效果和生活質量提升。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，根據患者性別、年齡、文化程度、手術方式、手術后時間等按最大差異原則選取2024年1月至5月于江蘇省蘇北人民醫院胃腸外科門診復診的減重代謝手術后患者作為研究對象。納入標準：①符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2024）》手術指征［2］；②首次行減重代謝手術且術后時間≥3個月；③思維清晰且表達能力良好。排除標準：①合并嚴重心血管疾病、嚴重內分泌疾病或腫瘤等；②處于哺乳期或妊娠期對飲食有特定要求的患者；③患有精神疾病的患者。樣本量以訪談資料達到飽和為標準，在第13～15例訪談中主題和范疇已高度重復，未有新的信息涌現，最終確定樣本量為15例，其中包括2例預訪談患者。受訪者的一般資料見表1。本研究獲得揚州大學護理學院倫理委員會（批件號：YZUHL20250007）與江蘇省蘇北人民醫院醫學倫理委員會（批件號：2023ky078）批準，所有受訪者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

根據研究目的查閱文獻，通過文獻閱讀及課題組討論，基于COM-B模型初步擬定訪談提綱。選取2例減重術后患者進行預訪談，根據訪談結果對訪談提綱進行修改，最終訪談提綱如下（見表2）。

1.2.2 資料收集

采用半結構化訪談收集資料。由2名接受過質性研究培訓的研究者完成訪談。研究者提前與受訪者取得聯系，約定訪談時間、地點，訪談地點為示教室，確保訪談時間充足、環境安靜且不受打擾。訪談中1名研究者負責與受訪者溝通，完成訪談，期間認真傾聽，避免使用暗示性或誘導性語言，鼓勵受訪者表達自己的想法，另1名研究者負責觀察受訪者非語言動作（如面部表情、肢體語言等），并在取得患者知情同意后，采用錄音與筆錄相結合的方式記錄訪談信息，所有受訪者的個人信息及訪談結果均嚴格保密。訪談時間每人為20～40 min。

1.2.3 資料的整理與分析

采用定向內容分析法對訪談內容進行整理與分析，過程如下：①確定分析單元，將與減重代謝手術后患者不良飲食行為影響因素相關的句子作為最小分析單元；②反復閱讀訪談資料；③根據COM-B模型，將能力、機會及動機作為主題分類綱要；④內容編碼與歸類，標注文本中的重要概念，形成主題和亞主題；⑤結果解釋與分析，將文本資料與主題、亞主題形成聯系。最終形成3個主題以及10個亞主題。

2 結 果

最終納入了15例減重代謝手術后的患者，其中包括7例男性與8例女性，平均年齡33.7歲，腹腔鏡下袖狀胃切除術14例，胃旁路術1例，手術后時間3～lt;12個月6例，術后12～lt;36個月7例，術后≥36個月2例。

2.1 身體與認知能力對飲食管理的制約

2.1.1 術后早期不適癥狀影響飲食行為

減重代謝手術后早期由于胃腸道結構發生改變，如胃容量減小、胃排空速度加快，部分患者出現不同程度的胃腸道不適反應，常見癥狀包括惡心嘔吐、胃脹、反酸、胃痛等，部分患者表示癥狀持續時間較長，影響了飲食管理的積極性和主動性。P11：“術后沒多久的時候，吃完了就會想吐。”P14：“有時候我吃完東西后會反酸，我都不敢吃了。”

2.1.2 飲食管理知識獲取受限

部分受訪者表示術后堅持正確的飲食方式很難做到，他們缺乏專業的飲食指導，對術后正確飲食方式認知不足，難以掌握正確的飲食方式與原則。P7：“我年紀大了也不懂什么飲食管理，不會像年輕人一樣去上網查。” P8：“不太清楚飲食管理，就跟著以前減肥時候的來。”部分受訪者對減重手術沒有形成正確認知，認為做了手術就能一勞永逸，忽視飲食管理。P14：“我都做手術了，我肯定能瘦，我覺得那（飲食管理）不是很重要。”

2.1.3 飲食指導過于寬泛

有受訪者稱飲食指導往往缺乏個性化指導或比較寬泛，不能針對個人實際情況，且隨著術后時間的延長，患者對飲食管理的重視程度也會下降。P9：“出院前有護士來告訴我們手術后該怎么吃，但是回了家才發現還是會有很多問題，不是一兩句話能講清楚的。” P1：“那些建議說得都挺好聽的，可總感覺不太適合我，平時工作很忙，根本做不到少食多餐。” P13：“手術前給了我一張關于術后飲食的表格，但時間久了就慢慢忽略了。”

2.2 環境因素對飲食管理的影響

2.2.1 社會與家庭支持的積極作用

減重代謝手術后飲食管理是一個持久的過程，醫護人員的專業指導為患者術后選擇正確飲食方式指引方向，家庭成員的鼓勵和陪伴為其創造良好的環境，增強堅持飲食管理的信心。P12：“護士隨訪的時候會問我的近況并給出一些建議，我會堅持去做。” P8：“手術后我家人和我一樣遵循減脂化飲食。” P10：“我的媽媽很關心我，術后她幫我做飲食計劃，媽媽的陪伴讓我有了堅持下去的動力。”

2.2.2 社交情境對飲食管理的制約

部分受訪者表示在工作或者是和朋友一起的社交場合中，受現場氛圍或環境驅使，或是希望融入集體，會進食高熱量、高脂肪食物或飲酒。P13：“特別是和朋友聚會的時候，氣氛到了，會控制不住多吃。” P1：“我想要和正常人一樣去社交，和朋友聚會的時候有些東西不適合我吃，但是我不能總搞特殊。”

2.2.3 經濟負擔對持續干預的限制

部分受訪者認為做減重代謝手術花費雖不多，但是為了有更多渠道獲得更專業、更全面的術后飲食管理信息，后續支出超出預算。P2：“我會去專門的機構，他們會根據我的情況給我制定方案，但花銷就比較大。” P5：“手術后皮膚松弛下來，我一直有做體型管理，這方面一年就花了十幾萬，術后這些支出比我當初想得多多了，經濟上還是有些壓力的。”

2.3 內在心理動因對飲食管理的影響

2.3.1 情緒應對不當引發飲食失控

多數受訪者術后難以平衡工作壓力和生活節奏，甚至產生負性情緒，比如消極悲觀、孤獨等，往往會選擇進食來緩解，通過大量進食來獲得快感以及滿足感。P9：“晚下班之后想著忙了一天總得犒勞一下自己，總是會點很多外賣，有時候會吃撐到胃痛。” P8：“我有時覺得活著沒什么意思，做完這個手術已經不像一個正常人，別人在飯桌上吃飯，我只能吃個兩口就結束了。” P4：“特別是晚上一個人的時候，感覺心里空落落的，這種情緒會被放大，就會控制不住自己想吃東西。”

2.3.2 飲食管理中的心理矛盾與沖突

大多數受訪者進行飲食管理時都是充滿矛盾的心理，一方面是對美食的渴望，另一方面是術后飲食需要嚴格控制熱量和脂肪攝入，飲食結構單一，缺乏多樣性和趣味性，長期食用清淡、低脂的食物，讓受訪者感到乏味和枯燥，對堅持長期飲食管理缺乏信心，長久的克制甚至會導致不良飲食行為的發生。P2：“我特別愛吃油炸的食物，但是我告訴自己不能吃。” P3：“有時候吃飽了但是還想嘗一嘗味道，就會把食物嚼了然后吐掉。” P10：“我知道這種行為（暴飲暴食）是不對的，但是如果我一直控制自己不去吃，我會更加想吃。” P15：“每天都吃得很清淡，感覺一點兒意思都沒有。”

2.3.3 習慣性行為對飲食管理的挑戰

面對術前的飲食習慣或飲食喜好，少數受訪者表示難以改變。P12：“細嚼慢咽做不到，改不掉吃東西快的習慣。” P4：“我愛吃重口味的東西，現在還是經常會吃些。” P8：“手術住院的時候有人指導，但是我在手術后短短幾個月之內，還是很難改變以前的飲食習慣。”

2.3.4 飲食管理中的自我反思與成長

有受訪者提到，術后進行飲食管理不僅幫助他們更好地控制體重，變得更加健康，更是幫助他們重塑自信，提高生活質量。P14：“我術前有2型糖尿病，現在做了手術后血糖都控制得好了。” P9：“手術后進行飲食管理確實有用，我體重控制得特別好，人瘦了都自信不少。”部分受訪者會根據自己的實際需求，探索適合自己的飲食策略。P5：“我發現吃魚蝦的時候掉稱比較多，需要補充蛋白質的時候我都會優選這些。” P10：“有時候如果實在控制不住夜間進食的沖動，我會選擇一些低熱量、高纖維的健康零食，比如水果或堅果。”

3 討 論

3.1 提供高質量個性化飲食指導

COM-B模型指出，能力是行為轉變的關鍵要素，包括必備的知識、技能等心理能力以及將其運用于日常生活的身體能力［8］。本研究發現，多數受訪者在術后缺乏系統的飲食管理知識，部分雖具備學習意愿，但受限于經濟水平與信息渠道，難以獲取質量高、實用性強的指導方案。此外，過于寬泛的理論知識與患者個人的實際生活脫節，難以契合患者術后身體狀況、飲食習慣及生活節奏，增加了實踐難度［9］。能力亦受到年齡與疾病因素的影響，部分年長患者因記憶力下降或是其他慢性病等身體因素，導致其實際執行飲食管理時身體能力受限；心理能力方面，數字素養較低，學習新知識的能力有限，獲取和理解飲食管理知識存在困難［10］。此外，部分合并糖尿病的患者在術前已有較強的飲食管理經驗和知識基礎，在術后較易理解并執行飲食指導。然而，需同時兼顧血糖控制與減重目標，亦可能增加其飲食管理的復雜性，帶來額外的認知與執行負擔。因此建議由醫生、護士與營養師組成專業團隊，為患者提供連續性、分層次的個性化營養指導，定期開展營養咨詢，并借助互聯網平臺打破時間與空間限制，并加強對依從性較差患者的健康教育，強調飲食管理的重要性與不良飲食行為的潛在風險［11-13］。研究顯示，基于患者實際需求的營養干預更能激發其堅持營養管理的積極性［14］。營養師根據患者的實際感受和體驗，結合患者的口味偏好、飲食習慣和身體狀況，制定個性化的飲食方案，并鼓勵患者建立自我獎勵機制，達到一個階段的減重目標后，適量享用喜歡的食物，以確保飲食方案的可實施性和持續性［11， 15］。

3.2 為落實飲食管理建立多元化社會支持

根據COM-B模型，機會是指外部環境中促進行為發生的物理與社會機會，如環境背景和資源等［8］。減重術后飲食管理是一個長期的過程，能否長期堅持與患者所處環境中資源的可獲得性密切相關。本研究結果顯示，社會與家庭支持在患者飲食管理中發揮了顯著的正向作用。受訪者普遍提到，醫護人員的專業指導幫助其明確方向，而家人的理解和陪伴則在日常生活中為其提供情感慰藉和持續動力。部分受訪者提及為獲取更專業的飲食指導，需要額外承擔高額費用。因此，建議通過建立以胃腸外科、內分泌科、營養科、心理科為核心的多學科減重團隊，提供全程綜合干預［16-17］。術后患者需要經常前往醫院復診，就診流程復雜，多學科減重門診可為患者提供一體化診療，改善就診體驗［18］。醫護人員作為患者飲食指導信息的主要來源，應提高自身知識儲備，確保信息的準確性和科學性。不同年齡層次的群體在外部支持的可及性和有效性上存在差異，老年患者常因行動不便、數字技術適應度低，獲取醫療與營養的機會受限，而年輕患者更易接觸線上資源。對此，可針對年齡較大患者設計更為便捷、直觀的支持方式，如線下講座、宣傳手冊、電話隨訪等［19-20］。本研究中亦發現，社交情景可能對飲食管理構成挑戰，在朋友聚會或工作應酬等社交場合中，難以避免攝入高熱量食物，由此可知，社會支持不應局限于家庭與醫護，也應該延伸至更廣泛的社交文化環境。在社會層面，同伴互助與家庭參與同樣是維持行為改變的重要社會機會［21］。組織患者互助小組，為患者搭建一個交流經驗和挑戰的平臺，促進患者之間互相鼓勵，減少孤獨感，增強其堅持行為的社會動因。同時，家庭成員的理解和支持可為患者營造一個健康的飲食氛圍，提供助力以及情感支持，堅定其長期堅持飲食管理的信念［22］。

3.3 改變患者錯誤認知，幫助患者形成正確動機

COM-B模型中動機包括自發性動機如情緒、習慣性行為，以及反思性動機，如意圖、目標等［8］。本研究結果顯示，多數受訪者在進行飲食管理時受到情緒波動的影響，尤其是在面對工作壓力大或產生負性情緒時，往往通過進食緩解內在焦慮，以尋求短暫的慰藉。既往研究顯示，減重代謝手術的患者因過度肥胖常具有更大的心理負擔，更易產生焦慮、抑郁等負性情緒，部分患者對手術效果抱有不切實際的期待，或對個體形象的追求過于苛刻［23］。這類錯誤認知可能削弱患者的內在動因，使其對飲食管理的積極性降低，并加劇對自身身體形象的不滿或焦慮。因此，幫助患者對減重手術形成正確認知，培養正確的健康觀念至關重要。此外，患者動機的形成與維持亦受年齡影響。老年患者減重目標較溫和，更側重控制慢病和提升生活質量，且飲食習慣固化。相比之下，年輕患者多因外貌驅動形成階段性動機，但也易因期望落差或壓力過大而產生動搖。此外，訪談中還發現持續的飲食限制常誘發患者對高熱量食物的渴望。這種渴望更多源于情緒性進食而非生理性饑餓，體現了自發性動機的干擾作用［24-25］。動機不足不僅影響行為的開始，更影響行為的維持，術后患者往往更易追求即時愉悅，忽視長期的健康收益，導致飲食管理中的動機發生動搖［26-27］。對此，護理人員應積極關注患者的心理健康，鼓勵患者表達自己的真實想法和需求，可結合正念飲食療法、認知行為干預，幫助患者識別食物渴望背后的情緒，學會調節進食沖動，從而逐步形成健康的動機［28-30］。本研究中，部分患者通過親身實踐認識到飲食管理對術后體重控制與慢病管理的積極影響，并在反復嘗試中探索適合自己的飲食策略。因此可通過引導患者設定階段性目標、撰寫飲食日記、定期監測體重等方式培養患者的反思性動機。護理人員還可以通過患者自身的成功經驗鼓勵其堅定信念，提高自我效能感，促使其將飲食管理視為自主且有意義的健康行為，進而內化為持久的生活方式［31］。

本文采用質性研究方法，旨在探索減重代謝術后患者在飲食管理中的真實體驗與行為機制，為制定更具針對性的干預策略提供理論支持。然而，本研究仍存在一定局限性，僅納入15例手術患者，樣本量相對較小，可能導致結果受個體特殊性影響。未來研究可考慮擴大樣本范圍，涵蓋更多樣化的人群，結合量性研究方法，以獲得更具廣度與代表性的數據，為優化減重代謝術后飲食管理策略提供更加全面的支持。

利益沖突聲明：本研究未受到企業、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

參 考 文 獻

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（責任編輯：江玉霞 洪悅民）