醫保檔案管理制度創新與實踐探索

摘 要：隨著我國醫療保障制度改革的不斷推進，醫保檔案管理制度的建設成為提高醫療保障管理水平和醫療服務效能的重要保障。文章從醫保檔案的內容組成與制度要點入手，分析了當前醫保檔案管理制度建設中存在的碎片化、執行不力和滯后性等問題，提出了醫保檔案管理制度創新與實踐探索的對策。具體包括健全醫保檔案管理的頂層設計與制度規范、推動檔案管理制度的動態優化與調整和注重制度與服務需求的融合創新，旨在為規范化、系統化的醫保檔案管理提供理論支持和實踐指導。

關鍵詞：醫保檔案；制度；檔案管理

近年來，隨著我國醫療保障制度改革的不斷深入，各級部門對于醫保檔案管理的重視程度也不斷增強。《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鄉居民基本醫療保險制度的意見》和《“十四五”全民醫療保障規劃》等政策性文件都要求要提高醫保檔案管理的規范化和信息化水平，充分發揮醫保檔案的價值[1]。

1 醫保檔案的內容組成和管理制度要點

1.1 醫保檔案的內容組成

醫保檔案涉獵范圍廣泛，是面向城鎮、農村所有居民、社會組織而建立的。醫保在社會五險中是輻射范圍最廣的一種，涉及人員也是數量最多的。除此之外，醫保檔案的內容也比較復雜，要求內容真實有效，在檔案管理中會對內容進行嚴格審查，醫保檔案當前的組成主要分為四個部分[2]。

1.1.1醫保檔案管理人員收集的資料。醫保檔案管理人員收集的資料是醫保檔案的基礎部分，涵蓋了醫保相關的政策文件、管理制度、操作流程以及各類工作記錄。這些資料的收集是確保醫保檔案管理工作規范化的前提條件。主要包括國家和地方出臺的醫保政策、各項管理規定以及與醫保相關的工作指引，反映醫保制度的具體執行情況和發展脈絡。管理人員在收集資料時，需保證資料的完整性、真實性和時效性，從而為后續的管理和決策提供可靠的數據支持。

1.1.2醫療機構保管的醫保診療憑據。醫療機構保管的醫保診療憑據詳細記錄了參保人員在定點醫療機構接受診療服務的全過程，包括診療項目、醫囑、檢查結果、治療過程、用藥情況及相關費用明細等。這些檔案不僅是醫保費用結算和監督的重要依據，也是控制醫療費用、規范醫療行為的重要工具。憑據的真實性和全面性對于保障醫保基金的有效使用、防范欺詐行為以及提升醫療服務質量具有重要意義。醫療機構在管理這些憑據時，需要嚴格按照相關規定整理和歸檔，確保憑據的規范性和可追溯性。

1.1.3社保機構保存的醫保人員資料。社保機構保存的醫保人員資料涵蓋參保人員的基本信息、參保資格、繳費記錄及待遇享受情況等，記錄參保人員的身份信息、繳費情況及醫保待遇的享受情況，是核算醫保待遇和費用結算的重要基礎。這部分檔案在醫保檔案體系中起到承上啟下的作用，既是參保人員享受醫療服務的基礎，也是醫保資金結算的依據。社保機構需對這些資料規范化管理，確保信息的完整、準確和及時更新，以保障參保人員合法權益的實現。

1.1.4享受醫保的病人保存的就診記錄和憑據。這部分記錄和憑據包括參保人員在醫療機構接受服務的各類票據、診療記錄和報銷憑證等，具有高度的個人性和針對性。病人保存的這些資料在醫保檔案管理中起到輔助作用，是患者就醫和申請報銷的直接憑證，也是醫保管理部門在審核報銷申請時的重要依據。這部分檔案的管理要求患者能夠妥善保存相關憑據，以便在需要時提供準確的就醫記錄和憑證，從而順利完成報銷流程。

1.2 醫保檔案的制度管理要點

1.2.1保障檔案管理的完整性和系統性。醫保檔案涵蓋政策文件、診療憑據、人員資料和就診記錄等多樣化內容，要求在制度建設中明確檔案的收集、分類和存儲標準，確保每一類檔案都得到系統管理。在檔案管理制度建設中，必須確保各環節信息的銜接性，形成完整的檔案鏈條，從而為醫保管理工作的有效實施提供可靠依據。制度建設應重視檔案的全生命周期管理，確保檔案從產生、收集到歸檔、銷毀的全過程受到有效監控。

1.2.2注重檔案的真實性與時效性。醫保檔案關系到參保人員的權益和醫保基金的安全，制度建設中應明確檔案內容的真實性審查標準與責任追溯機制，以防范虛假信息。此外，醫保檔案需要實時更新以反映參保人員的最新狀態和就醫情況，檔案管理制度應建立檔案更新的周期和規范，確保所有檔案信息始終保持最新，從而支撐醫保管理的動態決策和有效監督[3]。

1.2.3充分考慮到醫保檔案信息的安全需求。醫保檔案管理制度的建設還應充分考慮檔案的利用價值和隱私保護要求。醫保檔案是醫保管理、決策支持及監管的重要依據。因此，在制度中應明確檔案利用的權限及程序的同時，由于醫保檔案涉及參保人員的個人隱私信息，制度建設必須強調檔案的隱私保護措施，嚴格控制檔案的調閱和使用權限，確保檔案的利用在合法合規的范圍內進行，以保障參保人員的信息安全。

2 醫保檔案管理制度建設現狀

2.1 管理制度碎片化

當前，醫保檔案管理制度在不同地區和機構呈現出明顯的碎片化現象，缺乏統一的管理標準和規范。各地醫療機構和社保機構在實際操作中往往依照自身需求制定制度，這種局部化的管理方式使得檔案管理體系在全國范圍內缺乏系統性和一致性。缺少自上而下的規范化管理標準，導致檔案管理的有效性和效率受到嚴重制約，醫保檔案在跨區域整合和共享過程中存在顯著障礙，信息的互通與協作難以實現。不僅妨礙醫保檔案管理的科學性，還在一定程度上影響了檔案管理工作的規范性和一致性[4]。

2.2 管理制度執行不力

盡管國家層面已頒布多項政策，明確醫保檔案管理的基本要求，但在實際執行過程中，制度的落實卻普遍存在問題，執行力度不足。一些醫療機構和社保部門對于檔案管理的重要性認識不夠，導致制度執行停留在表面，缺乏深層次的貫徹。責任落實體系不健全，缺乏有效的監督和考核機制，使得管理人員對檔案管理的重視程度不夠。此外，檔案管理人員在業務培訓方面存在不足，無法有效掌握和運用相關管理制度，導致執行過程中的隨意性較大，管理水平參差不齊，嚴重削弱了醫保檔案管理制度的價值。

2.3 管理制度滯后

現有的檔案管理制度仍以傳統的靜態和手工管理模式為主，未能及時納入信息化和智能化的管理要求，難以適應現代醫保檔案管理的實時性、靈活性需求。制度的滯后性一方面表現為在技術更新和管理手段改進方面的不足，未能建立與信息化技術同步的管理機制，導致檔案管理的效率和精準度受到影響。另一方面，檔案管理制度缺乏對動態管理需求的及時響應，無法有效應對醫保檔案信息的頻繁更新和變化，制約了檔案管理在醫保決策中的有效應用。

3 醫保檔案管理制度創新與實踐探索

3.1 健全醫保檔案管理的頂層設計與制度規范

3.1.1應構建系統化、分層級的檔案管理制度框架，以全國統一的政策指導確保醫保檔案管理的規范性與一致性。在頂層設計中，制定覆蓋全國的指導性文件，對醫保檔案的收集、審核、存儲和利用環節提出明確要求，并根據檔案內容的復雜性和多樣性，建立國家、省市、基層醫療機構三級管理模式。國家層級負責制定戰略性制度框架和標準，省市層級結合區域實際優化檔案管理規范，基層醫療機構嚴格執行具體管理任務，實現從頂層到基層的全覆蓋管理體系。

3.1.2在頂層設計中需明確醫保檔案管理的職責分工與監督機制，強化責任落實，避免制度執行中的職責混亂。頂層設計應清晰劃分國家醫保局、地方醫保管理部門、醫療機構和社保機構等主體的職責邊界，確保各方在醫保檔案管理中的角色明確，任務分配合理。此外，應建立全過程監督機制，將檔案管理納入醫保考核體系，通過常態化的檢查和追責制度保障檔案管理的規范性和質量，為制度執行提供權威性和約束力。

3.1.3應完善醫保檔案管理標準與操作規范，為制度落地提供具體依據。頂層設計中需明確醫保檔案管理的分類標準、信息真實性審查流程以及歸檔與銷毀的操作要求，覆蓋檔案管理的全生命周期。制定詳盡的檔案管理操作規程，將抽象的制度設計轉化為實踐中可遵循的明確流程，確保檔案內容的完整性、真實性和可追溯性。

3.2 推動檔案管理制度的動態優化與調整

3.2.1完善醫保檔案動態優化的制度框架。檔案管理制度的動態優化首先需要明確醫保檔案信息更新的原則與操作流程。制度設計中應規定信息更新的周期、內容范圍和審核程序，建立涵蓋參保人員信息、醫保政策調整及醫療費用數據的更新體系，避免因數據陳舊或管理滯后影響醫保業務運行。同時，動態更新制度應強調各類檔案內容的分層管理，根據內容的重要性、變動頻率等，制定差異化的更新規范。例如，參保信息的更新需實時準確，而檔案歸檔內容則可以遵循定期調整的原則，以優化管理資源分配。

3.2.2建立跨區域協作與共享的制度機制。醫保檔案的動態管理需以一定范圍內的協作機制為基礎，制度設計應統籌區域間的數據共享與協同管理。明確跨區域檔案信息的傳輸規則和共享標準，通過規范檔案數據的流轉權限、審核流程及責任劃分，減少因區域分割導致的信息阻滯和重復建設。在共享機制中，需重點考慮醫保檔案信息的統一格式和內容一致性，以保證數據流通的高效性與可比性。同時，針對跨區域醫保服務的需求，制度可引入檔案協同審核模式，由相關地區共同參與檔案數據的校驗與監管，從而推動醫保檔案管理的整體性優化。此外，通過賦予地方一定的制度適配權限，能夠在全國統一框架內兼顧地方特色需求，進一步提升制度的執行力與適應性。

3.2.3構建制度評估與優化的常態化流程。推動檔案管理制度的優化需要從制度層面明確反饋與調整機制，以實現政策與實踐的良性互動。在頂層設計中，可設立專項評估與反饋流程，涵蓋檔案管理的各個環節，將數據質量、管理效率及服務水平等內容納入考核指標。通過組織檔案管理部門、醫保服務機構和參保人員多方參與的評估活動，全面收集實踐中存在的問題，為后續制度調整提供依據。針對評估中發現的不足之處，制度中應明確修訂周期和改進計劃。

3.3 注重制度與服務需求的融合創新

3.3.1構建以需求為導向的檔案管理制度體系。醫保檔案服務需求的多樣化要求制度設計更加貼近實際業務場景。在制度建設中，應通過調研參保人員、醫療機構和醫保管理部門的具體需求，將檔案管理流程與服務環節深度融合。例如，為解決患者醫保報銷中的信息不全和流程煩瑣問題，制度中可明確設置檔案快速調取機制，并優化跨部門檔案使用的協作規則。與此同時，需建立檔案內容的分類服務模式，根據使用場景細化檔案查詢權限與利用方式，如為政策決策提供綜合性分析檔案，為患者報銷提供個性化查詢檔案，從而精準對接多元化需求。

3.3.2在制度中強化檔案服務便利化措施。醫保檔案管理制度的創新應注重提升檔案服務的便捷性，通過優化服務流程和管理規則，降低檔案使用的復雜性。首先，在制度層面規定檔案的“一站式”服務模式，將參保人員的身份信息、診療記錄和費用憑據整合為一體化的檔案服務，減少參保人反復提交資料的負擔。其次，明確服務時限要求，對檔案調取和利用過程的時間節點進行標準化管理，避免因流程拖延影響參保人員的權益。最后，針對特定人群如老年人、長期病患等，制度中應增加綠色通道和優先服務措施，并保障相關服務的穩定性和覆蓋面，使檔案管理與服務功能無縫銜接，切實滿足參保人員的實際需求。

3.3.3推動制度與政策目標的聯動優化。服務需求的滿足不僅是醫保檔案管理制度創新的目標，還是落實醫保政策的必然要求。在制度建設中，應注重制度功能與政策目標的一致性，通過服務需求的滿足實現政策效能的全面釋放。例如，在醫保基金使用監管政策的背景下，制度中可強化檔案數據的分析功能，通過精準的數據分類和提取能力，為醫保基金運行的效率評估和風險預警提供支撐。

醫保檔案管理制度是推動醫保事業發展的重要支柱，也是落實國家醫療保障政策的關鍵環節。通過構建系統化、規范化的頂層設計，優化動態調整機制，注重制度與服務需求的融合創新，能夠從根本上提升醫保檔案管理的科學性和實用性。面對醫療保障制度改革的新要求，醫保檔案管理制度的建設需不斷創新，以應對日益復雜的醫療管理需求，為參保人員提供更加高效、便捷的服務。未來，通過政策與實踐的持續探索，醫保檔案管理制度將進一步實現精細化和智能化發展，助力我國醫療保障體系的完善與優化。

參考文獻

[1]張艷娟，王賽春，劉水英.淺析城鄉居民醫保檔案的規范化管理[J].檔案天地，2020（06）：52-53.

[2]夏令國，劉婷婷，王晶.醫院醫保檔案管理制度的建構和應用[J].檔案天地，2020（05）：51-52.

[3]朱秀紅，劉銀茂.新形勢下如何加強醫療保險檔案管理[J].山西檔案，2019（01）：119-120+151.

[4]袁燕，孫紅.對網絡環境下醫保檔案管理的思考[J].長江大學學報（自科版），2014，11（33）：182-184.

作者簡介：甄艷（1979—），大學學歷，河南省信陽市平橋區醫療保障局館員，研究方向：醫保檔案。