《2025年歐洲肝病學會臨床實踐指南：自身免疫性肝炎的管理》摘譯

Abstract： In2O25，theEuropean Associationforthe Studyof theLiver（EASL）updatedandreleasedtheEASLclinical practice guidelinesonthemanagementof autoimmune hepatis（2O25edition），which systematicallelaboratesonthelife-cycle management strategies forbothadultandpediatricpatientswithautoimmunehepatitis.Thisarticle makesanexcerptof the key recommendations from the guidelines.

KeyWords：Hepatitis，Autoimmune;Disease Management；Europe;Practice Guidelines

歐洲肝病學會（EASL）于2025年發布了《歐洲肝病學會臨床實踐指南：自身免疫性肝炎的管理》1]，針對這一病因未明、臨床表現異質性顯著的慢性肝病，該指南系統闡述了成人與兒童自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）患者全生命周期的管理規范。該指南更新了AIH的診斷標準、疾病分型管理、肝硬化并發癥的監測［如門靜脈高壓和肝細胞癌（HCC）」，以及終末期患者的肝移植評估等關鍵議題。本文基于最新循證證據，對指南核心推薦意見進行編譯整理，旨在為臨床實踐提供權威、實用的國際共識指導。

1臨床表現與自然病程

1.1 AIH的臨床表現

推薦意見：

（1）AIH的臨床表現多樣，可無癥狀，也可表現為急

性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF），且可發生任何程度肝纖維化，不受年齡、性別和種族影響（證據等級2，強共識）。

1.2AIH的血清學亞型分類是否仍有臨床意義？

推薦意見：

（1）不推薦根據自身抗體譜對AIH成人患者進行亞型分類（證據等級3，弱推薦，共識）。

2診斷與鑒別診斷

2.1何時及如何診斷AIH/原發性膽汁性膽管炎（primarybiliarycholangitis，PBC）、AIH/原發性硬化性膽管炎（primary sclerosingcholangitis，PSC）或自身免疫性硬化性膽管炎重疊綜合征？

推薦意見：

（1）當患者同時出現膽汁淤積特征時，應考慮AIH與PSC或PBC的重疊綜合征（證據等級2，強推薦，強

共識）。

（2）所有AIH兒童病例均應考慮潛在或合并的硬化性膽管炎（證據等級2，強推薦，強共識）。

（3）推薦對所有AIH患兒行磁共振膽管造影初始評估，無論膽酶是否升高；對于有膽汁淤積表現或未達到完全生化緩解（complete biochemical response，CBR）的年輕成人患者，也應行磁共振膽管造影，若隨訪期間疾病活動持續或出現膽汁淤積特征時重復檢查（證據等級3，強推薦，強共識）。（4）對于所有AIH合并膽汁淤積生化特征的成人患者，推薦首先檢測PBC特異性自身抗體（證據等級2，強推薦，強共識）。（5）若PBC特異性自身抗體檢測陰性，推薦對診斷為膽汁淤積或隨訪中出現膽汁淤積特征的成人患者進行磁共振膽管造影（證據等級3，強推薦，強共識）。

2.2 AIH的長期并發癥及監測

推薦意見：

（1）AIH的長期并發癥與其他肝病相似，包括疾病進展和癌癥風險（證據等級2，強共識）。（2）推薦對所有AIH患者進行并發癥的監測和早期識別（證據等級5，強推薦，強共識）。（3）對AIH相關肝硬化患者，應按專項指南監測門靜脈高壓和HCC等并發癥（證據等級3，強推薦，強共識）。

2.3 AIH的診斷標準

推薦意見：

（1）AIH的診斷應基于IgG水平顯著升高、自身抗體陽性及可能的肝臟組織學特征（證據等級2，強推薦，強共識）。

（2）診斷AIH時需仔細排除所有已知急慢性肝病病因，但AIH可與代謝功能障礙相關脂肪性肝病（metabolicdysfunction-associatedsteatotic liverdisease，MASLD）酒精性肝病（alcohol-associatedliverdisease，ALD）或病毒性肝炎共存（證據等級3，強推薦，強共識）。

（3）若使用嚙齒動物組織切片檢測抗核抗體（antinuclearantibody，ANA）和抗平滑肌抗體（anti-smoothmuscleantibody，SMA），推薦采用簡化診斷標準（證據等級3，強推薦，強共識）。

（4）若使用 HEp-2 細胞或酶聯免疫吸附試驗檢測ANA和SMA，可采用更新的簡化診斷標準（證據等級3，弱推薦，共識）。

（5）在簡化評分系統中可應用國際AIH病理學組（IAHPG）共識組織學標準，以提高診斷敏感性（證據等級3，弱推薦，強共識）。

（6兒童患者可采用2018年修訂的ESPGHAN（歐洲兒科胃腸病學、肝病學和營養學會）評分系統（證據等級3，弱推薦，強共識）。

（7）對于急性AIH、AIH重疊綜合征、合并其他肝病或藥物誘導的自身免疫樣肝炎（drug-inducedautoimmune-likehepatitis，DI-ALH）病例，應謹慎應用診斷評分系統（證據等級3，強推薦，強共識）。

2.4提示可能是AIH的生化檢測

推薦意見：

（1）所有不明原因轉氨酶升高的患者，尤其是IgG水平升高和自身抗體陽性者，均應懷疑AIH（證據等級2，強推薦，強共識）。（2）所有不明原因肝硬化患者，即使轉氨酶正常，也應考慮AIH可能（證據等級3，強推薦，強共識）。（3）IgG水平正常不能排除AIH（證據等級3，強推薦，強共識）。

2.5自身抗體檢測方法及解讀

推薦意見：

（1）首選采用三重嚙齒動物組織切片間接免疫熒光法（IFT）檢測ANA、SMA、抗-LKM1（抗肝腎微粒體抗體1型）和抗-LC1（抗肝細胞溶質抗原1型抗體），同時采用固相法檢測抗-SLA/LP（抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體）（證據等級2，強推薦，強共識）。（2）若IFT結果陰性，建議降低血清稀釋度（成人1：40，兒童1：10）重新檢測（證據等級2，強推薦，強共識）。（3）臨床實驗室應遵循AIH指南，確保檢測方法和報告閾值符合標準（證據等級3，強推薦，強共識）。

2.6肝穿刺活檢在AIH診斷中的作用

推薦意見：

（1）肝穿刺活檢是確診AIH的必要手段（證據等級1，強推薦，強共識）。（2）組織學報告應包括炎癥活動度分級、纖維化分期，并評估是否符合AIH（可能、很可能或不太可能）證據等級2，強推薦，強共識）。2.7AIH的鑒別診斷

推薦意見：

（1）AIH的鑒別診斷應包括各種肝病（急性肝炎、慢性肝炎或肝硬化）及肝外疾病（如乳糜瀉、系統性紅斑狼瘡）（證據等級1，強推薦，強共識）。

2.8如何區分DI-ALH與AIH？

推薦意見：

（1）若藥物性肝損傷伴隨自身免疫特征（如自身抗體陽性、IgG水平升高或肝組織學提示自身免疫），應考慮DI-ALH可能（證據等級2，強推薦，強共識）。（2）DI-ALH與AIH的鑒別應基于治療反應和病程：停藥后（可短期使用糖皮質激素）病情緩解且長期無復發者，更支持DI-ALH（證據等級3，強推薦，強共識）。

3治療與監測

3.1 AIH的治療目標與時機

推薦意見：

（1）AIH治療應以實現CBR、臨床癥狀和組織學緩解為目標（證據等級2，強推薦，強共識）。（2）推薦通過治療降低發病率和死亡率，并改善生活質量（證據等級1，強推薦，強共識）。（3）推薦對所有活動性疾病患者（包括進展期肝纖維化和/或代償期肝硬化患者）行免疫抑制治療（證據等級1，強推薦，強共識）。3.2AIH成人患者的治療流程（誘導治療一潑尼松劑量—減量方案—監測）

3.2.1 治療前評估

推薦意見：

（1）推薦對所有AIH患者接種甲型肝炎和乙型肝炎疫苗（證據等級5，強推薦，強共識）。（2）其他疫苗接種（如流行性感冒、SARS-CoV2、肺炎球菌等）應符合國家指南（證據等級5，強推薦，強共識）。（3）所有AIH患者在診斷時應篩查自身免疫性甲狀腺疾病和乳糜瀉（證據等級2，強推薦，強共識）。（4）AIH成人患者在治療前應行DEXA（雙能X線吸收測定）評估骨密度（證據等級3，強推薦，強共識）。

3.2.2誘導治療一潑尼松劑量—減量方案

推薦意見：

（1）AIH成人患者的一線治療為潑尼松（龍） 0.5～ 1mg?kg^-1?d^-1 （重癥或晚期患者可用至 1mg^?kg^-1?d^-1） ，聯合硫唑嘌呤（AZA，初始 50mg/d ，最終 1～2mg?kg^-1?d^-1 膽紅素 lt;6mg/dL 時使用）或嗎替麥考酚酯（MMF，1.5～2g/d （證據等級2，強推薦，共識）。（2）誘導治療及激素減量應根據CBR狀態個體化調整（證據等級4，強推薦，強共識）。（3）MMF具有致畸性，需對男女患者進行避孕咨詢（證據等級2，強推薦，強共識）。

3.2.3生化監測、治療相關并發癥及隨訪

推薦意見：

（1）應積極管理治療相關不良反應，并盡可能提前預防（證據等級5，強推薦，強共識）。

（2）實驗室和臨床評估應根據疾病嚴重程度、治療反應及耐受性個體化調整（證據等級2，強推薦，強共識）。

（3）長期使用糖皮質激素的患者應補充鈣和維生素D（證據等級3，強推薦，強共識）。

（4）推薦定期采用瞬時彈性成像監測肝纖維化（證據等級3，強推薦，強共識）。

3.3是否可用布地奈德替代潑尼松以減少激素副作用？

推薦意見：

（1）布地奈德不推薦作為AIH的一線治療，且禁用于肝硬化患者（證據等級2，強推薦，共識）。（2）對于無肝硬化但依賴潑尼松的患者，若出現激素副作用，可考慮換用布地奈德（證據等級3，弱推薦，強共識）。

3.4何時及如何考慮停藥？是否需要肝穿刺活檢？

推薦意見：

（1）由于AIH的慢性特性，多數患者需長期（通常終身）接受免疫抑制治療（證據等級2，強推薦，強共識）。（2）僅在嚴格篩選的患者中（低劑量單藥治療維持穩定CBR至少2年）可嘗試停藥（證據等級2，強推薦，強共識）。（3）免疫抑制劑應逐步減量，因減量期間易復發（證據等級3，強推薦，強共識）。（4）抗-SLA/LP自身抗體陽性的患者可能需要永久免疫抑制治療（證據等級3，弱推薦，共識）。（5）停藥前應通過轉氨酶、IgG和/或肝穿刺活檢評估疾病活動度，因殘留活動度可預測復發風險（證據等級2，強推薦，強共識）。（6停藥決策應考慮患者意愿（證據等級5，強推薦，強共識）。（7）停藥后第1年至少每3個月監測1次復發情況，隨后個體化調整，因為復發可能發生在數年甚至數十年后（證據等級3，強推薦，強共識）。（8）首次停藥后復發的患者，不建議再次嘗試停藥（證據等級2，強推薦，強共識）。

3.5維持治療方案（減少復發和副作用）

推薦意見：

（1）達到CBR的患者應繼續維持治療，以降低復發風險并延緩肝病進展（證據等級2，強共識）。

（2）維持治療可采用硫唑嘌呤或MMF單藥，或聯合低劑量潑尼松（龍） lt;5mg/d） ，劑量應進行調整以維持穩定CBR（證據等級2，強推薦，強共識）。（3）維持治療期間應監測治療相關并發癥（證據等級5，強推薦，強共識）。（4）對于已達到CBR且對硫唑嘌呤和MMF均不耐受的輕度疾病患者，可考慮低劑量潑尼松（龍）單藥治療（證據等級3，弱推薦，共識）。

3.6AIH復發和急性加重的定義與管理

推薦意見：

（1）因復發風險高，應定期監測轉氨酶和IgG（證據等級2，強推薦，強共識）。（2）復發或加重時需評估治療依從性（證據等級1，強推薦，強共識）。（3）疑似復發時，可考慮肝穿刺活檢以排除其他病因（證據等級2，弱推薦，強共識）。（4）復發或加重時，應短期使用糖皮質激素并調整維持治療方案（證據等級2，強推薦，強共識）。

3.7如何評估和管理AIH患者的治療不依從性？

推薦意見：

（1）推薦通過患者訪談評估焦慮、抑郁或其他可能導致不依從的因素（證據等級2，強推薦，強共識）。（2）盡早啟動維持治療以減少激素用量，可提高醫患信任關系（證據等級2，強推薦，強共識）。（3）推薦檢測硫嘌呤代謝物（6-TGN和6-MMP）評估依從性，若水平低或不可測，應討論藥物管理/副作用并優化治療（證據等級3，強推薦，強共識）。

3.8一線治療不耐受或無效患者的替代方案

3.8.1 不耐受患者

推薦意見：

（1）推薦MMF作為硫唑嘌呤不耐受患者的二線治療（證據等級2，強推薦，強共識）。（2）硫嘌呤不耐受患者可考慮巰基嘌呤或硫鳥嘌呤（證據等級4，弱推薦，強共識）。

3.8.2療效不足患者

推薦意見：

（1）若硫唑嘌呤療效不足，推薦檢測6-TGN和6-MMP水平（目標值： 紅細胞）以確認依從性或藥物濃度不足（證據等級3，強推薦，強共識）。

（2）排除不依從后，可增加硫唑嘌呤劑量至2mg?kg^-1?d^-1 （6-MMP水平較低時）（證據等級3，強推薦，強共識）。

3）若6-MMP水平過高，可聯用別嘌呤醇（妊娠期禁用），并將硫唑嘌呤減至 25% （證據等級3，弱推薦，強共識）。

（4）硫唑嘌呤優化無效后，可嘗試MMF（證據等級2，弱推薦，共識）。

（5）難治性患者可在專科中心考慮三線治療（如他克莫司、英夫利昔單抗、利妥昔單抗、貝利尤單抗）（證據等級4，弱推薦，強共識）。

（6）接受三線治療的患者需評估機會性感染風險并采取預防措施（證據等級3，強推薦，強共識）。

4特殊人群管理

4.1妊娠期AIH患者的管理

推薦意見：

（1）妊娠期間應繼續使用硫唑嘌呤（ ± 糖皮質激素）維持治療（證據等級3，強推薦，強共識）。（2）妊娠前至少3個月應停用MMF（證據等級2，強推薦，強共識）。（3）妊娠期首次確診的AIH患者應采用標準治療方案（禁用MMF）（證據等級2，強推薦，強共識）。（4）肝硬化孕婦應由產科和肝病科多學科團隊密切監測（證據等級2，強推薦，強共識）。

4.2急性重癥AIH的管理

推薦意見：

（1）對無ALF或慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）的急性重癥AIH患者，推薦早期試用糖皮質激素（潑尼松 0.5～1mg?kg^-1?d^-1 或等效劑量甲潑尼龍靜脈注射），若治療3～7d無改善，應轉診至肝移植中心（證據等級3，強推薦，強共識）。（2）合并ALF或ACLF的急性重癥AIH患者應直接評估肝移植（因糖皮質激素療效有限且預后差）（證據等級3，強推薦，強共識）。（3）若對ALF/ACLF患者使用糖皮質激素，需嚴格監測感染并評估療效（證據等級2，強推薦，強共識）。

4.3 DI-ALH的管理

推薦意見：

（1）疑似DI-ALH時，應立即停用可疑藥物（證據等級2，強推薦，強共識）。

（2）對嚴重肝炎、肝功能惡化或停藥30d后肝酶未改善者，推薦短期潑尼松治療（證據等級4，強推薦，強共識）。

（3）潑尼松初始劑量 0.5mg^?kg^-1?d^-1， 1～2個月內快速減量至停用（證據等級5，強推薦，強共識）。

4.4AIH老年患者的管理

推薦意見：

（1）中高疾病活動度的老年患者應接受標準免疫抑制治療（證據等級3，強推薦，強共識）。（2）無癥狀、輕度活動且無晚期肝纖維化的老年患者可采用觀察等待策略（證據等級4，強推薦，強共識）。（3）因骨質疏松和心血管風險，老年患者應盡快減少糖皮質激素用量（證據等級5，強推薦，強共識）。

4.5失代償期肝硬化患者的管理

推薦意見：

（1）AIH相關失代償期肝硬化患者應評估肝移植（證據等級2，強推薦，強共識）。（2）對疾病活動（轉氨酶升高或 mHAI?4 的失代償期患者可考慮糖皮質激素治療（證據等級4，強推薦，強共識）。

4.6AIH/PBC或AIH/PSC重疊綜合征的管理

推薦意見：

（1）治療應針對重疊綜合征的主要臨床類型進行（證據等級4，強推薦，強共識）。（2）在AIH/PBC患者中，中重度肝炎者推薦免疫抑制劑聯合熊去氧膽酸（UDCA， 13～15mg?kg^-1?d^-1） ；輕度肝炎者可先用UDCA單藥，無效時加用免疫抑制劑（證據等級4，弱推薦，強共識）。（3）AIH/PSC成人和兒童患者可考慮免疫抑制劑 ± UDCA（證據等級4，弱推薦，強共識）。4.7合并其他肝病的AIH患者管理

4.7.1代謝功能障礙相關脂肪性肝病（MASLD）

推薦意見：

（1）合并MASLD的AIH患者應接受標準AIH治療（證據等級3，強推薦，強共識）。（2）推薦個體化方案：最小有效劑量潑尼松、生活方式干預及代謝綜合征管理（證據等級2，強推薦，強共識）。

4.7.2病毒性肝炎

推薦意見：

（1）慢性病毒性肝炎伴自身免疫特征者應接受抗病毒治療（證據等級4，強推薦，強共識）。（2）若病毒控制后仍有炎癥，需加用免疫抑制劑（證據等級4，強推薦，強共識）。

4.7.3 乙型肝炎再激活

推薦意見：

（1）HBsAg陽性患者接受免疫抑制治療時需抗病毒治療（證據等級2，強推薦，強共識）。（2）抗-HBc陽性（HBsAg陰性）高風險患者應預防性抗病毒治療（證據等級2，強推薦，強共識）。（3）低中風險抗-HBc陽性患者需每3個月監測HBsAg和HBVDNA，再激活時立即抗病毒治療（證據等級2，強推薦，強共識）。4.7.4酒精性肝病（ALD）

推薦意見：

（1）推薦戒酒并遵循ALD指南（證據等級2，強推薦，強共識）。（2）AIH的治療遵循現行AIH指南（證據等級5，強推薦，強共識）。4.8AIH兒童患者的治療策略（包括AIH/PSC重疊綜合征及lt;6歲兒童患者）

推薦意見：

（1）AIH兒童患者治療原則與成人患者相同，但潑尼松（龍）需調整至維持劑量 2.5～5mg/d ，以避免出現生長障礙（證據等級2，強推薦，強共識）。（2）幼兒或發育遲緩者建議使用分散片或糖漿以確保準確劑量（證據等級2，強推薦，強共識）。（3）難治性兒童患者可選用MMF或鈣調磷酸酶抑制劑（需監測MMF致畸性）（證據等級3，強推薦，強共識）。（4）若未納入國家計劃，應接種甲型肝炎和乙型肝炎疫苗；活疫苗需謹慎評估（證據等級3，強推薦，強共識）。

5肝硬化并發癥的監測與管理

推薦意見：

（1）AIH相關肝硬化且肝硬度值 （LSM）gtrsim20kPa 或血小板 ?150×10⁹/μL 者，推薦胃鏡篩查需治療的靜脈曲張（證據等級3，強推薦，強共識）。

（2）LSM較低但存在門靜脈高壓間接征象（脾腫大、門靜脈增寬、側支循環）者亦需胃鏡篩查（證據等級3，強推薦，強共識）。

（3）AIH相關肝硬化患者HCC風險較低，但仍推薦每6個月超聲 甲胎蛋白篩查（證據等級3，強推薦，強共識）。

（4）HCC治療遵循HCC專項指南（證據等級2，強推薦，強共識）。

（5）疾病控制良好者可考慮免疫治療（證據等級4，弱推薦，強共識）。

6肝移植適應證及移植后管理

6.1 適應證

推薦意見：

（1）對于合并失代償期肝硬化、急性重癥AIH或AIH相關ALF/ACLF的患者，應在專科中心進行綜合評估后行肝移植（證據等級2，強推薦，強共識）。

6.2肝移植術后管理

推薦意見：

（1）推薦低劑量潑尼松（龍）聯合鈣調磷酸酶抑制劑（首選他克莫司）預防復發（證據等級4，弱推薦，強共識）。（2）肝移植術后出現肝功能異常且組織學類似AIH（伴/不伴IgG升高或自身抗體陽性）者，需考慮漿細胞性排斥性肝炎（證據等級3，強推薦，強共識）。（3）AIH復發或漿細胞性排斥性肝炎的治療方案，應按照非移植AIH患者的推薦劑量使用潑尼松（龍）進行治療（證據等級4，強推薦，強共識）。

7生活質量與支持

推薦意見：

（1）建議在AIH患者的常規管理中納入心理健康和生活質量（HRQL）評估，并根據需要提供轉診服務（證據等級2，強推薦，強共識）。

（2）AIH治療（尤其是糖皮質激素）對患者的生活質量和治療依從性有顯著影響，因此，在條件允許時應考慮減少劑量或停用糖皮質激素（證據等級2，強推薦，強共識）。

（3）應鼓勵患者參與日常護理和研究（證據等級3，強推薦，強共識）。

（4）可向AIH患者推薦參與患者支持小組（PSG）等干預措施，以提高其生活質量（證據等級5，弱推薦，強共識）。

（5）16～25歲的年輕患者應接受多學科團隊支持的專科護理，以滿足其成長需求并改善預后（證據等級2，強推薦，強共識）。

（6）從幾科到成人醫療服務的過渡不僅基于年齡，還應通過兒科與成人團隊的協作完成，并將家長/照護者納入其中（證據等級2，強推薦，強共識）。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：肖瀟負責文章翻譯；馬雄負責文章審校。

參考文獻：

[1]European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practiceguidelines on the management of autoimmune hepatitis[J].J Hepatol，2025.DOl：10.1016/j.jhep.2025.03.017.[Epub ahead of print]

收稿日期：2025-06-30：錄用日期：2025-07-15本文編輯：王亞南引證本文：XIAOX，MAX.AnexcerptofEASLclinical practiceguidelinesonthemanagementofautoimmunehepatitis （2025edition）[J].JClinHepatol，2025，41（7）：1297-1302.肖瀟，馬雄.《2025年歐洲肝病學會臨床實踐指南：自身免疫性肝炎的管理》摘譯[J].臨床肝膽病雜志，2025，41（7）：1297-1302.