《2025年英國胃腸病學會指南：自身免疫性肝炎的診斷和管理》摘譯

Abstract：RecentlyBritishSocietyofGastroenterologyhaspublishedtheguidelinesonthe managementofautoimmunehepatitis （AIH）.The guidelines provide guidanceforthediagnosisand managementofpatientswithAIHandoverlapsyndromebyreviewing andsummarizingexistingclinical evidence.Theguidelines mainlyfocusonAIinadults，butitisalsoaplicable toadolescents and older children.This article presents an excerpt of the recommendations from the guidelines.

KeyWords：Hepatitis，Autoimmune;Diagnosis；Therapeutics

Research funding：National Natural ScienceFoundationofChina（8227o551）；KeyRamp;DProgramof Shaanxi Province（2023- ZDLSF-33）; Science and Technology Innovation Team of Shaanxi Province（2O24RS-CXTD-79）

自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）是一種由自身免疫介導的慢性炎癥性肝病。若未能及時接受治療，患者將可能發(fā)展為肝硬化、肝衰竭，甚至死亡。盡管自英國胃腸病學會發(fā)布首版AIH診療指南以來，新開展的隨機對照臨床試驗數(shù)量有限，一線治療方案也未出現(xiàn)實質(zhì)性調(diào)整，但大量觀察性研究、系統(tǒng)評價成果以及專家共識聲明所積累的證據(jù)，已經(jīng)加深了醫(yī)學界對AIH的多維認知。此次更新的指南不僅納人了新型冠狀病毒感染（COVID-19）、腎上腺功能不全等新興臨床議題，還總結(jié)了一線治療方案的最新系統(tǒng)綜述[1]。同時，指南提出了AIH診斷與管理的標準化建議，這些標準有望成為衡量臨床護理質(zhì)量的關(guān)鍵指標。值得注意的是，此前已有針對兒童AIH的專項指南，本次更新版本雖然主要聚焦于成人AIH，但其內(nèi)容同樣適用于青少年及較大年齡段的兒童患者群體。指南中證據(jù)等級和推薦強度采用GRADE系統(tǒng)評價方法（表1）。在此，將該指南中的推薦意見摘譯如下。

1臨床表現(xiàn)與疾病嚴重程度評估

推薦意見1：若急性重癥AIH患者出現(xiàn)肝性腦病，應診斷為AIH相關(guān)急性肝衰竭，需要考慮緊急肝移植。（B，1）推薦意見2：慢加急性肝衰竭應與失代償期肝硬化進行鑒別，因為前者應該盡快考慮肝移植。（C，1）

表1推薦意見的證據(jù)等級和推薦強度等級（GRADE） Table1 Evidence level and strength of recommendation grading system（GRADE）

2診斷

推薦意見3：擬診AIH患者應全面接受非侵入性篩查，包括：（a）肝臟影像學檢查以排除膽道梗阻；（b）所有患者均應接受HBV、HCV及HIV檢測，急性發(fā)病或伴有黃疸的患者還應進行HAV、HEV、巨細胞病毒和EB病毒的檢測。（C，1）

推薦意見4：除非肝穿刺活檢的風險明顯大于獲益，否則應在開始免疫抑制治療之前，常規(guī)對患者進行肝組織學檢查。（C，1）

3鑒別診斷和診斷評分標準

推薦意見5：當排除病毒性肝炎和膽道梗阻后，擬診AIH需鑒別診斷的疾病包括：

（a）對于急性發(fā)病患者：藥物性肝損傷、肝豆狀核變性、肝臟淤血、缺血性肝損傷和膽管結(jié)石（伴或不伴急性膽管炎）。

（b）對于無癥狀患者：代謝相關(guān)脂肪性肝病、原發(fā)性膽汁性膽管炎（primarybiliarycholangitis，PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）和肝臟淤血。上述疾病也可能與AIH共存。（C，1）

推薦意見6：應使用國際自身免疫性肝炎小組制定的診斷評分標準明確患者診斷。與1999年診斷評分標準相比，2008年的簡化評分標準具有較高的特異性，但其敏感性較低。因此若患者不符合簡化評分標準，可使用1999年診斷評分標準。（C，2）

推薦意見7：應綜合患者的臨床表現(xiàn)、生化檢查、免疫學檢查、病毒血清學檢查和影像學檢查等信息進行組織病理學評估。C，1）

4初始治療

推薦意見8：無論是否有癥狀，大多數(shù)AIH患者應接受免疫抑制治療。A，1）

推薦意見9：對于僅有輕微炎癥活動的AIH患者（血清ALT lt;50U/L ，Ishak壞死性炎癥評分 lt;6 分，纖維化分期lt;2期），應在充分考慮治療獲益及風險的前提下，決定是否啟動免疫抑制治療。（C，1）

推薦意見10：AIH患者開始接受免疫抑制治療前應：

（a）如果年齡 lt;25 歲，或年齡 lt;45 歲且為同性戀、雙性戀或男男同性戀（GBMSM），應確保及時接種以下疫苗：COVID-19、肺炎球菌、流行性感冒、帶狀皰疹、甲型肝炎、乙型肝炎（如果抗-HBs陰性）以及人乳頭瘤病毒疫苗。

（b）若HBsAg陽性或抗-HBc陽性，且正在使用利妥昔單抗，則應接受預防性核苷酸治療。

（c）若抗-HBc陽性且正在接受其他治療，需監(jiān)測HBV再激活情況。（C，1）

推薦意見11：建議將皮質(zhì)類固醇藥物聯(lián)合硫唑嘌呤作為AIH患者的一線初始治療方案。A，1）

推薦意見12：通常情況下，不推薦跳過潑尼松龍而首先使用布地奈德，但對于對類固醇不良反應極為擔憂的非肝硬化成人患者，可考慮使用布地奈德（初始劑量為9mg/d） 。不建議將布地奈德作為兒童患者的一線治療用藥。A，1）

推薦意見13：潑尼松龍的初始劑量約為 0.5mg?kg^-1?d^-1 通常不超過 40mg/d （早晨頓服）；對于兒童，劑量可用到2mg^?kg^-1?d^-1 ，但最大劑量不超過 40mg/d（B，2）

推薦意見14：在有條件的情況下，開始使用硫唑嘌呤之前，應先測定硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（thiopurine methyltransferase，TPMT）的酶活性，以排除TPMT缺乏癥純合子。B，1）

推薦意見15：硫唑嘌呤的標準起始劑量為 1mg^?kg^-1?d^-1 （兒童為 2.0～2.5mg/kg ）。對于TPMT活性輕度降低（雜合子）的患者，尚無足夠證據(jù)支持應常規(guī)降低硫唑嘌呤的起始劑量。（B，2）

推薦意見16：對于TPMT缺乏純合子的患者，可用嗎替麥考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）替代硫唑嘌呤（同時建議患者嚴格避孕）。但是能否將MMF作為一線藥

物尚待進一步評估。（B，1）

推薦意見17：對于失代償期肝硬化、當前或近期患有惡性腫瘤、AIH診斷不確定的患者，如預期治療時間較短，可考慮采用類固醇單一療法（在患者耐受條件下，潑尼松龍 0.5mg/d 或最大 40mg/d ）。（C，2）

推薦意見18：接受類固醇和/或硫唑嘌呤治療的患者應定期復查。若出現(xiàn)顯著骨髓抑制，應立即對硫唑嘌呤減量或停用；若出現(xiàn)其他嚴重不良事件（如胰腺炎），則應停用硫唑嘌呤。B，1）

推薦意見19：對于大多數(shù)患者，應根據(jù)血清轉(zhuǎn)氨酶下降情況，在1～3個月內(nèi)逐漸將潑尼松龍劑量減少至 5～10mg/d （布地奈德劑量減少至 6mg/d ）。（C，1）

推薦意見20：類固醇藥物減量的同時，可將硫唑嘌呤的劑量從 1mg^-kg^-1?d^-1 逐漸增加至 2mg^?kg^-1?d^-1 ，同時注意監(jiān)測血常規(guī)。C，2）

推薦意見21：硫唑嘌呤代謝產(chǎn)物無需常規(guī)檢測，但患者若出現(xiàn)白細胞計數(shù)下降或疑似依從性不佳的情況，可考慮進行檢測。對于血清ALT水平下降不佳的患者，此檢測也有助于判斷是否應當增加劑量。（C，2）

推薦意見22：對于接受雙麟酸鹽治療的患者以及鈣攝入量不足和/或有維生素D缺乏風險因素的患者，應常規(guī)補充維生素D并優(yōu)化膳食鈣攝入量。C，2）

推薦意見23：成年患者開始使用類固醇藥物時，建議計算骨折風險評分。對于骨折高風險的老年患者，應完善雙能X線骨密度檢測并盡快使用雙麟酸鹽治療。B，2）

推薦意見24：對于急性重癥AIH[國際標準化比值（INR）gt;1.5且無肝性腦病]患者，如果其 INRlt;2.5 且已排除敗血癥，應啟動潑尼松龍治療，劑量為 40mg/d 。在接受必要治療的情況下，這些患者仍有約 35% 的患者需要早期肝移植，因此應與移植中心密切聯(lián)系并綜合管理。B，1）

推薦意見25：出現(xiàn)急性肝衰竭的AIH患者，需轉(zhuǎn)診至移植中心。C，1）

推薦意見26：對于失代償期肝硬化的AIH患者，以及出現(xiàn)黃疸但終末期肝病模型（MELD）評分 lt;27 分的患者，在排除膿毒癥后可先使用潑尼松龍進行治療，若MELD評分沒有持續(xù)下降，則應與移植中心討論并評估肝移植治療。（C，1）

5應答及應答不佳處理

推薦意見27：AIH的治療目標是使血清ALT/AST和血清免疫球蛋白 G（IgG） 水平恢復正常。（B，1）推薦意見28：治療應答不佳定義為：（a）1個月后ALT/

AST水平下降 lt;50% ;（b）6個月后ALT/AST和IgG水平未 能恢復正常。B，1）

推薦意見29：對應答不佳的患者，建議重新評估AIH的診斷是否準確，同時評估患者藥物依從性，必要時應考慮調(diào)整類固醇和硫唑嘌呤的用藥方案，以使硫鳥嘌呤核苷酸水平達到治療要求。（C，1）

推薦意見30：對于已實現(xiàn)完全生化緩解的患者，通常無需再次活檢以確認是否達到組織學緩解。（C，2）

6二線和三線治療

推薦意見31：對于非肝硬化成人患者，若出現(xiàn)嚴重的潑尼松龍相關(guān)不良事件，可改用布地奈德。（B，2）

推薦意見32：對硫唑嘌呤不耐受且嚴格避孕的患者，可改用MMF。（B，2）

推薦意見33：對硫唑嘌呤應答不佳的患者，他克莫司可作為其補救治療措施，但鑒于MMF的副作用更小，也可考慮使用。（C，2）

推薦意見34：除MMF和他克莫司外，其他二線或三線治療在使用前應尋求專家意見。（C，1）

7長期管理

推薦意見35：因為AIH通常情況下是一種終身性疾病，因此需對患者進行長期隨訪。（C，1）

推薦意見36：每隔2～3年需對患者進行1次非侵入性影像學檢查以評估肝纖維化情況。（C，2）

推薦意見37：治療6個月后達到完全生化緩解并在2～4周后復查依舊維持緩解的成人患者，可考慮緩慢停用類固醇類藥物（時間 gt;3 個月）。對于兒童患者，應繼續(xù)使用低劑量類固醇藥物維持治療，僅在與相關(guān)?？浦行挠懻摵蟛拍芸紤]停用。（C，1）

推薦意見38：可以考慮通過晨間血清皮質(zhì)醇檢查來評估腎上腺功能。若皮質(zhì)醇值偏低，則需進行促腎上腺皮質(zhì)激素釋放試驗，并咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)生。C，2）

推薦意見39：對于持續(xù)達到完全生化緩解超過3～4年的患者，可考慮停用硫唑嘌呤，同時持續(xù)監(jiān)測疾病復發(fā)和纖維化進展情況。（C，2）

推薦意見40：不建議在停藥前常規(guī)對成人患者行肝穿刺活檢，但部分患者可能需要進行。（C，2）

推薦意見41：AIH復發(fā)通常表現(xiàn)為血清ALT/AST升高，同時伴有血清IgG水平不同程度的升高。首先應排除其他潛在原因（包括病毒感染），但通常無需通過肝穿刺活檢進行確診。（C，1）

推薦意見42：AIH復發(fā)后需重啟潑尼松龍治療。若患者沒有肝硬化，也可考慮使用布地奈德。若患者沒有正在服用硫唑嘌呤（或其他類固醇替代藥物），也應重新開始使用硫唑嘌呤。（B，1）

推薦意見43：AIH復發(fā)后經(jīng)規(guī)范治療再次達到完全生化緩解時，應再次緩慢停用潑尼松龍。然而，應使用類固醇替代藥物進行長期維持治療。（A，1）

推薦意見44：建議接受長期免疫抑制治療的女性患者定期進行宮頸癌篩查，并接種人乳頭瘤病毒疫苗（若患者年齡 lt;25 歲，或年齡 lt;45 歲且為GBMSM）。此外，建議患者盡量減少日光暴露，并警惕新出現(xiàn)和持續(xù)存在的皮膚病變，一旦出現(xiàn)應及時就醫(yī)。

推薦意見45：對于部分失代償期肝硬化以及對治療應答不佳的患者，即使其可能符合肝移植條件，但最終接受肝移植治療的可能性很小。（C，2）

推薦意見46：需要告知所有患者采取健康的生活方式（營養(yǎng)合理、不吸煙、少飲酒、適度鍛煉、保持健康的體質(zhì)量指數(shù)）。B，1）

推薦意見47：對于確診為肝硬化的患者，應監(jiān)測其并發(fā)癥（包括肝細胞癌和門靜脈高壓癥）情況。（C，1）

推薦意見48：建議為不適合行肝移植手術(shù)的晚期肝病患者提供個性化的臨終關(guān)懷護理。（C，1）

8長期結(jié)局

推薦意見49：所有AIH相關(guān)肝硬化患者需每6個月進行1次超聲檢查以監(jiān)測肝細胞癌的發(fā)生情況，除非存在某些不適宜檢查的情況。（C，1）

9肝移植

推薦意見50：對于肝硬化且肝臟合成功能持續(xù)受損的患者，如出現(xiàn)凝血時間延長、血清白蛋白水平低或失代償癥狀（腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、靜脈曲張出血、肝性腦病、黃疸），應盡早轉(zhuǎn)診至移植中心。B，1）

推薦意見51：對于急性重癥AIH患者以及AIH相關(guān)急性肝衰竭的患者，建議盡早進行肝移植評估。（B，1）

10患者視角

推薦意見52：需更加關(guān)注AIH患者的生活質(zhì)量，應提高治療依從性，并對生活質(zhì)量和藥物不良反應進行監(jiān)測。（B，1）

11妊娠

推薦意見53：AIH患者妊娠期間，應持續(xù)使用皮質(zhì)類固醇（潑尼松龍/布地奈德）聯(lián)合或不聯(lián)合硫唑嘌呤治療。對于妊娠期新診斷的患者，應按照非妊娠女性的治療方案進行治療（但不可使用MMF）。（B，1）

推薦意見54：妊娠通常不會改變患者治療后生化緩解的狀態(tài)，但在產(chǎn)后可能會出現(xiàn)治療不應答的情況。因此，應持續(xù)對患者進行免疫抑制治療，至少應在產(chǎn)后3個月甚至更長的時間內(nèi)保持密切的隨訪。（C，1）

推薦意見55：應告知妊娠期AIH患者，她們出現(xiàn)妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產(chǎn)和胎兒生長受限的風險可能增加，因此需要密切的產(chǎn)前監(jiān)測，并考慮使用阿司匹林治療（ 100mg/d ，從妊娠早期開始服用，以預防子癇前期）。AIH患者母乳喂養(yǎng)無限制。A，1）

12 重疊綜合征

推薦意見56：當非侵人性檢查（包括磁共振胰膽管成像）后考慮重疊綜合征時，建議對患者行肝穿刺活檢（除非有禁忌證）。（B，1）

推薦意見57：經(jīng)肝組織學檢查證實的中-重度界面肝炎是診斷PBC/AIH重疊綜合征的先決條件。（C，1）

推薦意見58：對于具有PBC或PSC的臨床特征，同時血清轉(zhuǎn)氨酶或IgG顯著升高，或合并其他AIH特征的患者，應考慮存在重疊綜合征，并在可行的情況下進行肝穿刺活檢。（B，1）

推薦意見59：若患者除轉(zhuǎn)氨酶升高外，還伴有膽汁淤積性瘙癢和相關(guān)肝功能表現(xiàn)，不管自身抗體是否陽性，均應考慮同時診斷PBC。B，1）

推薦意見60：對于所有兒童患者，以及那些雖具有典型AIH特征但同時伴有肝穿刺活檢證實的膽道異常、膽汁淤積、瘙癢、對免疫抑制治療應答不佳、炎癥性腸病的成人患者，應對其進行磁共振胰膽管成像檢查，以考慮診斷PSC/AIH重疊綜合征。（C，1）

推薦意見61：避免使用簡化評分標準來診斷重疊綜合征。可以考慮使用巴黎標準，但巴黎標準也并不能識別所有重疊綜合征的患者。（B，1）

推薦意見62：當重疊綜合征的2種疾病同時出現(xiàn)但其中1個占主導地位時，應將其作為首要治療目標。例如，主要表現(xiàn)為膽汁淤積的患者應接受熊去氧膽酸（ursodeoxycholicacid，UDCA）治療。（C，1）

推薦意見63：重疊綜合征患者需采用UDCA與免疫抑制劑（潑尼松龍和硫唑嘌呤）的聯(lián)合治療，以盡可能實現(xiàn)生化應答并減少肝纖維化進展。（C，1）

推薦意見64：對于組織學檢查顯示有重度界面肝炎和/或橋接壞死的重疊綜合征患者，應在確診時給予免疫抑制治療。（B，1）

推薦意見65：如果進行免疫抑制治療，應：（a）盡早評估臨床反應，以避免不必要的長期治療；（b）定期重新評估，因為疾病表型可能會隨時間發(fā)生變化。（C，1）

13 藥物誘導的AIH

推薦意見66：需常規(guī)考慮藥物誘導的AIH樣肝損傷的可能性，并立即停用任何可疑藥物。（C，1）

推薦意見67：如果在停用可疑藥物后肝損傷未能迅速緩 解，建議進行肝穿刺活檢。（C，1）

推薦意見68：對于藥物誘導的AIH樣肝損傷，如果存在以下任1種情況，應啟動潑尼松龍治療 （0.5mg?kg?^-1d^-1 或最高 40mg/d ，與標準AIH治療方案相同）：（a）黃疸；（b）肝穿刺活檢提示顯著纖維化；（c）在停用可疑藥物后1周，血清轉(zhuǎn)氨酶未能顯著下降。若患者出現(xiàn)肝衰竭，應立即與移植中心進行討論。C，1）

推薦意見69：對藥物誘導的AIH樣肝損傷，建議：（a）按照標準AIH的治療方案逐漸減少潑尼松龍的劑量，直至血清轉(zhuǎn)氨酶以及 IgG 降至正常水平，然后逐漸停用；（b）連續(xù)監(jiān)測患者轉(zhuǎn)氨酶水平，一旦出現(xiàn)復發(fā)，則采用標準AIH的治療方案，即聯(lián)合使用潑尼松龍和類固醇替代劑。（C，2）

推薦意見70：若患者出現(xiàn)慢性特征（如肝穿刺活檢顯示重度纖維化），則提示藥物作為唯一病因的可能性較小。

可以將此類患者視為患有AIH來進行治療。務必尋求相關(guān)專家的臨床意見。（C，2）

14 COVID-19與AIH

推薦意見71：肝硬化或正在接受免疫抑制治療的患者，若感染COVID-19，應考慮給予適當?shù)目共《局委煛＃ˋ，1）推薦意見72：AIH患者在COVID-19感染期間通常應繼續(xù)使用類固醇治療。是否停用類固醇替代藥物應基于感染嚴重程度，進行個體化決策。C，2）

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：劉雁聲、尚玉龍負責文章翻譯；韓英負責文章審校。

參考文獻：

[1]GLEESOND，BORNAND R，BROWNLEE A，etal.British Society of Gastroenterology guidelines fordiagnosisandmanagementofautoimmune hepatitis[J].Gut，2025.DOl：10.1136/gutjnl-2024-333171. [Epub ahead of print]

收稿日期：2025-05-14：錄用日期：2025-06-30本文編輯：王亞南