疼痛：生物進化的復合防御機制

疼痛是很多疾病的常見癥狀，也是患者的一種主觀體驗，患者常因疼痛感覺神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷或刺激而引起不愉悅感，但由于疼痛感知的個體化差異，患者往往難以準確地描述自身癥狀及感受。近年來，隨著神經(jīng)科學研究的不斷深入、臨床診斷技術(shù)的改進以及大量臨床病例的循證積累，如軀體癥狀病例的不斷總結(jié)，醫(yī)學界對疼痛的認知正經(jīng)歷系統(tǒng)性更新。了解疼痛的新知識可以幫助廣大患者更科學地認識疼痛這一復雜生理現(xiàn)象，為疼痛管理提供更精準的科學參考。

定義

在醫(yī)學層面疼痛被視為一種癥狀，而在社會層面疼痛則被視為一種不愉悅感受。美國疼痛醫(yī)學學會將疼痛定義為一種不愉快的感覺及對這種感覺的情緒反應。還有學者認為，疼痛是一種大腦對感覺神經(jīng)損傷的不愉快情緒反應。2020年科學界將疼痛的定義更新為“與實際或潛在的組織損傷有關(guān)或類似的不愉悅感覺及情感體驗”，同時附有一些附加解釋，如“疼痛是一種受心理、生理、社會因素影響的個人體驗”，“應尊重一個人的痛苦經(jīng)歷”，新的定義不僅適用于疼痛，還適用于一些不典型疼痛，如燒灼感、腫脹、瘙癢、不適等感受。

本質(zhì)

疼痛本質(zhì)上是生物進化過程中形成的復合防御機制，其發(fā)生機制可通過三層遞進式神經(jīng)防御體系來闡釋。第1層防御機制指的是機體的即時物理防御，當機體遭受外界侵襲如跌倒、打擊、侵襲時，皮膚及深層組織的傷害性感受器被激活，通過外周神經(jīng)向中樞傳遞信號，引發(fā)局部疼痛感受。這種疼痛作為最直接的防御信號，促使機體迅速撤離傷害源，屬于生物本能的初級保護反應。第2層防御機制是低級神經(jīng)中樞的反射性防御，由低級神經(jīng)中樞主導，以非自主反射的形式實現(xiàn)快速防護，比如說眼前飛來物體，個體在短時間內(nèi)做出反應并不自主眨眼，無需大腦皮層參與。第3層防御機制則是由大腦皮質(zhì)高級神經(jīng)中樞主導的認知性防御，如“驚弓之鳥”“一朝被蛇咬十年怕井繩”等現(xiàn)象，其核心在于通過記憶編碼與認知加工，機體可將既往傷害經(jīng)歷轉(zhuǎn)化為防御經(jīng)驗，形成“預保護”機制。

三層防御體系通過神經(jīng)傳導通路形成雙向調(diào)控：高級中樞可通過下行抑制通路調(diào)節(jié)脊髓痛覺信號傳遞，而外周疼痛信號也會反向激活皮層認知網(wǎng)絡(luò)。值得注意的是，疼痛不僅是即時傷害的警報器，更通過高級中樞的整合作用，形成基于經(jīng)驗的防御策略。但持續(xù)性或劇烈疼痛會突破防御機制的保護閾值，激活邊緣系統(tǒng)與前額葉皮層，誘發(fā)焦慮、抑郁等情緒障礙，提示機體需啟動更復雜的病理干預機制。

機制與新分類

以往臨床上主要根據(jù)疼痛性疾病的病因、時間、機制、部位進行分類，如按照病因分為傷害性刺激和組織損傷，按時間分為急性疼痛和慢性疼痛，按機制分為神經(jīng)病理性疼痛、傷害感受性疼痛和炎性疼痛等，按部位分為軀體性疼痛和內(nèi)臟性疼痛等，這些分類常存在重疊或相互組合現(xiàn)象，難以被患者進行有效鑒別。

根據(jù)防御機制理論對疼痛進行基本分類，其核心邏輯是將疼痛視為機體不同防御系統(tǒng)激活的產(chǎn)物，具體分為三層防御機制及跨層級混合型疼痛：在第1層防御機制層面主要是由組織損傷帶來的疼痛，如摔傷、刀傷產(chǎn)生的疼痛；在第2層防御機制層面主要是由神經(jīng)傳導異常帶來的疼痛，比如腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)產(chǎn)生的腿痛；在第3層防御機制層面則可出現(xiàn)2種類型疼痛，其中1種是與高級神經(jīng)中樞5-羥色胺水平有關(guān)的游走性疼痛或痛閾下降，又被稱為激越性軀體癥狀，另一種是與高級神經(jīng)中樞的多巴胺水平有關(guān)的固定位置疼痛，又被稱為認知性軀體癥狀。跨層級混合型疼痛涉及3個防御層面的疼痛，又被稱為想象性疼痛，大致可分為5種亞型，疼痛表現(xiàn)常超越器質(zhì)性病變范疇，需結(jié)合心理評估與神經(jīng)影像學檢查鑒別。

治療原則

疼痛的治療也可從3個防御層面進行，第1層防御層面以修復損傷或恢復平衡為治療原則，通過物理干預、藥物調(diào)控或有創(chuàng)操作實現(xiàn)病理機制的根本性改善，如理療、藥物調(diào)控、運動療法、修復手術(shù)等；第2層防御層面以阻斷為治療原則，尤其適用于急性疼痛發(fā)作期或病因尚未明確的對癥處理，關(guān)鍵干預措施包括神經(jīng)阻滯、應用非甾體類抗炎藥物等；第3層防御層面以去敏化為治療原則，通過神經(jīng)調(diào)制與心理干預降低疼痛感知閾值，如使用行為療法、抗焦慮藥物、阿片類藥物等。抗焦慮治療是目前疼痛治療的新發(fā)現(xiàn)，目前已有諸多研究發(fā)現(xiàn)應用苯二氮卓類藥物、選擇性5-羥色胺再社區(qū)抑制劑等抗焦慮藥物可有效從疼痛源頭上進行干預，緩解疼痛癥狀。

護理

在疼痛護理中以往主要以疼痛評估、遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥物、病情監(jiān)測等為主，易忽視患者精神心理層面對疼痛的影響，且對此方面護理的重視度不夠，而在疼痛新分類與治療中均提到了激越性疼痛、認知性疼痛、想象性疼痛以及抗焦慮治療，可見心理因素常與疼痛的發(fā)生、發(fā)展有直接關(guān)系，在患者治療期間強化心理層面的干預，最大限度降低患者心理負擔，減輕心理應激，有助于降低疼痛程度，提升患者的身心舒適度，更好地控制疼痛。此外，呼吸訓練、運動療法等非藥物干預方式也有助于改善疼痛，但其作用機制與臨床路徑仍需更系統(tǒng)的學術(shù)探索。

從防御機制的觀點解釋疼痛、對其進行分類及處理是科學合理的，而防御機制相對復雜，至少包括感知、認知、行為、情緒4個方面，彼此之間存在復雜關(guān)系，了解這些疼痛的知識，能夠幫助患者在自身罹患疼痛性疾病時更科學地識別疼痛層級，做好自我管理。