支付改革背景下自主定價機制的試點實踐與成本效益解析

摘要：文章旨在全面剖析上海市公立醫(yī)院試行的“新增醫(yī)療服務項目價格管理”政策，通過對其政策背景、實施意義、具體操作流程、面臨的挑戰(zhàn)及未來發(fā)展方向深入探討，為醫(yī)療服務價格管理改革提供理論支持與實踐指導。文章采用文獻綜述、案例分析及政策評估等方法，重點分析了政策的多維度影響，并提出了針對性的發(fā)展建議，以期促進醫(yī)療服務市場的健康發(fā)展與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。

關鍵詞：上海；公立醫(yī)院；醫(yī)療服務項目；價格管理

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療服務價格管理作為其中的關鍵環(huán)節(jié)，其合理性與科學性直接關系到醫(yī)療資源的優(yōu)化配置、醫(yī)療服務質(zhì)量的提升以及醫(yī)療市場的健康發(fā)展。作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的前沿陣地，近年來上海市積極探索醫(yī)療服務價格管理的新模式，在新增醫(yī)療服務項目價格管理方面取得了顯著成效。本研究以上海市某公立醫(yī)院為例，深入探討其試行的新增醫(yī)療服務項目價格管理政策，以期為促進新時代醫(yī)療改革背景下衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展助力。

一、背景分析

（一）政策出臺背景

長期以來，我國醫(yī)療服務價格管理體系面臨著諸多挑戰(zhàn)。在傳統(tǒng)模式下，政府主導定價機制占據(jù)主要地位，醫(yī)院往往被動接受既定的價格標準，此種方式雖然在一定程度上保證了醫(yī)療服務的公益性和可負擔性，但也暴露出一些弊端。例如，價格難以全面反映醫(yī)療服務的真實成本和價值，導致醫(yī)生勞務價值體現(xiàn)不足，影響了醫(yī)生的工作積極性和職業(yè)榮譽感；定價機制缺乏靈活性，難以適應快速變化的醫(yī)療市場需求和成本結構，導致市場供求關系扭曲，資源配置效率低下等。

近年來，國家提出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的戰(zhàn)略部署，擬通過一系列改革措施，優(yōu)化醫(yī)療服務價格管理機制，促進醫(yī)療資源的合理配置和服務質(zhì)量的提升。本市積極響應國家號召，率先探索醫(yī)療服務價格管理的新模式，于2022年試行“新增醫(yī)療服務項目價格管理”政策，通過引入市場化定價機制，賦予公立醫(yī)院在新增醫(yī)療服務項目上的自主定價權，醫(yī)院可以根據(jù)成本、技術難度、市場需求等多因素綜合考慮，以更加靈活、高效的價格管理手段反映醫(yī)療服務的真實價值。同時，加大對價格管理的監(jiān)管力度，建立健全價格調(diào)整機制、公示制度以及患者投訴處理機制等，確保價格制定的公開透明和公正合理。

（二）其他地區(qū)的政策實踐

在全球范圍內(nèi)，醫(yī)療服務價格管理改革已成為各國政府高度重視的議題，通過優(yōu)化價格機制促進醫(yī)療資源的合理配置，提升醫(yī)療服務質(zhì)量和效率。從國際上看，發(fā)達國家普遍建立了覆蓋廣泛的醫(yī)療保險制度，如德國的社會醫(yī)療保險和美國的商業(yè)醫(yī)療保險體系，其通過精細的管理機制對醫(yī)療服務價格進行合理調(diào)控，政府與保險公司通過嚴格的合同關系與醫(yī)療機構合作，明確了服務范圍、價格標準和支付方式，從而確保了醫(yī)療服務的可負擔性和質(zhì)量。國內(nèi)視角看，陜西等地推出了類似的新增醫(yī)療服務項目價格管理政策，并取得了一定成效。這些政策實踐表明，醫(yī)療服務價格改革已成為全球醫(yī)療衛(wèi)生領域的共同趨勢，而上海市的政策探索無疑為這一領域注入了新的活力。

二、醫(yī)療機構自主定價的意義與影響

（一）凸顯醫(yī)生價值，激發(fā)職業(yè)熱情

傳統(tǒng)醫(yī)療服務價格體系下，醫(yī)生的勞務價值未得到充分體現(xiàn)，導致部分醫(yī)生職業(yè)積極性受挫。新增醫(yī)療服務項目價格管理政策的實施，通過市場化定價機制，使醫(yī)生的收入與其提供的醫(yī)療服務質(zhì)量和數(shù)量直接掛鉤，從而有效激發(fā)了醫(yī)生的工作熱情與創(chuàng)新精神，不僅提升了醫(yī)生的社會地位和職業(yè)榮譽感，還有助于吸引更多優(yōu)秀人才投身醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

（二）引入競爭機制，促進行業(yè)健康發(fā)展

公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務的中堅力量，其積極性和參與度對于提升整體服務質(zhì)量至關重要。政策打破了原有政府主導定價的單一模式，為醫(yī)療服務行業(yè)引入了競爭活力，公立醫(yī)院在新增醫(yī)療服務項目上擁有自主定價權，可以根據(jù)市場需求和成本變動靈活調(diào)整價格策略，優(yōu)化資源配置，在一定程度上打破了行業(yè)部分壟斷局面，促進醫(yī)療服務行業(yè)的合理競爭，推動醫(yī)院更好地適應市場變化，提升核心競爭力，為患者提供更加個性化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務。

（三）推動學科發(fā)展，強化人才建設

市場化定價機制的引入，為醫(yī)院的學科建設和人才培養(yǎng)注入了新的動力。醫(yī)院可以根據(jù)市場需求和發(fā)展趨勢調(diào)整學科布局和人才培養(yǎng)方向，優(yōu)先發(fā)展優(yōu)勢學科和特色技術。同時，通過合理提高醫(yī)療服務價格，醫(yī)院能夠加大對重點學科和人才的投入力度，吸引更多優(yōu)秀醫(yī)療人才加入團隊，此種良性循環(huán)不僅推動了醫(yī)院整體實力的提升，也為醫(yī)療技術的持續(xù)創(chuàng)新和進步提供了有力保障。

（四）提升人員素養(yǎng)，保障價格管理科學性

新的價格管理政策對醫(yī)院價格管理人員的專業(yè)素養(yǎng)和綜合能力提出了更高要求，醫(yī)院需要加大對價格管理人員的培訓和教育力度，培養(yǎng)一支具備財務、經(jīng)濟、醫(yī)療等多方面知識的復合型價格管理人才隊伍，提升人員專業(yè)素養(yǎng)和綜合能力，科學、合理、高效地執(zhí)行價格管理政策，確保價格制定的公平性、透明度和可持續(xù)性，維護患者權益和醫(yī)院聲譽，為醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升提供堅實基礎。

三、具體操作與實施

（一）自主定價機制構建原則

為確保政策的順利實施，醫(yī)院應遵循先理解政策、再制定方案、后建立監(jiān)管機制的流程。一方面，組建完善的定價責任分工。通過組織內(nèi)部培訓、研討會等形式，確保相關人員深入理解政策的精神和要求。在此基礎上，醫(yī)院根據(jù)自身的學科特色、醫(yī)療技術水平、患者需求及市場情況，制定了詳細的價格管理方案，明確了價格制定的原則、方法、程序及責任分工。另一方面，建立有效的評價監(jiān)管機制。醫(yī)院應加強與政府相關部門的溝通協(xié)作，及時反饋政策執(zhí)行中的問題和建議，爭取政策支持和指導。同時，建立完善的價格監(jiān)管和反饋機制，通過內(nèi)部審計、患者反饋、社會監(jiān)督等多種方式，對價格管理進行全方位的監(jiān)督和控制，確保價格制定的合理性和透明度。

（二）上海市某公立醫(yī)院自主定價機制探索

為了更深入地探討“新增醫(yī)療服務項目價格管理”政策的實施效果，選取上海市某公立醫(yī)院的典型案例進行深入剖析。

1. 政策實施前狀況

在政策實施前，該醫(yī)院面臨的問題是創(chuàng)新項目方面醫(yī)生工作積極性相對較低，由于醫(yī)院在新增醫(yī)療服務項目上的定價權受限，難以靈活應對市場變化和成本波動，傳統(tǒng)定價模式未能充分反映醫(yī)療服務的真實價值。

2. 政策實施具體措施

（1）成立專項工作組，充分理解制定政策與項目申報資質(zhì)，為政策落地奠定了堅實基礎。

《新增醫(yī)療服務項目價格申請報告》（由醫(yī)療機構正式行文上報）；

《上海市新增醫(yī)療服務項目價格申請受理表》；

《上海市新增醫(yī)療服務項目成本測算表》；

本市衛(wèi)生健康部門新技術評估結果等證明材料；

《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復印件；

新項目涉及的儀器設備和醫(yī)用收費耗材注冊證復印件、生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)許可證復印件、醫(yī)療機構采購合同（或購置發(fā)票）復印件；

新項目臨床試用報告；

其他必要的技術說明、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價及相關資料。

（2）確立定價機制。由醫(yī)院領導掛帥，醫(yī)保部門、臨床科室代表及相關科室協(xié)同參與，負責政策的具體實施與推進。工作組通過深入研究政策精神，結合醫(yī)院實際情況，制定了詳盡的價格管理實施方案，明確了價格制定的原則、方法和程序，對新增醫(yī)療服務項目的成本進行了全面而細致的核算，注重醫(yī)療過程和成本相結合的定價機制的研究與應用。在制定價格時，首先調(diào)研該項目在其他醫(yī)院定價情況作為參考（如表6），其次不僅要考慮該技術項目醫(yī)療服務的直接成本（如藥品、耗材、人力等），還充分考慮了醫(yī)療服務的間接成本（如設備折舊、管理費用等）以及醫(yī)療服務的復雜程度、技術難度、風險等因素。

（3）舉例：超聲骨動力系統(tǒng)輔助技術作業(yè)成本核算

由臨床部門提供操作路徑（如表1）；

根據(jù)臨床路徑和操作時間配置相關人員，結合人員職級與人員性質(zhì)測算人員費用支出（如表2），人員費用按照成本計算公式要求得出結果：

a、人員性質(zhì)分為：醫(yī)生、護士、技師；

b、人員職級分為：初級、中級、副高及以上；

c、人員費用小計=該主要環(huán)節(jié)中各類人員數(shù)量×各類人員小時人力成本×各類人員操作時間；

d、各類人員小時人力成本=基準小時人力成本×類別系數(shù)×職級系數(shù)，其中類別系數(shù)：醫(yī)生、護士、技師分別為1.0、0.8、0.7；職級系數(shù)：初級、中級、副高以上分別為1.0、1.2、1.5，例如：中級護士小時人力成本=基準小時人力成本×0.8×1.2；

e、基準小時人力成本 = 醫(yī)院近3年平均人員經(jīng)費/（人員總數(shù)×264天×8小時）；

f、人員費用 =（1-近3年醫(yī)院人員經(jīng)費中來自財政投入的平均占比）×∑人員費用小計；

項目內(nèi)不可收費醫(yī)用耗材費用支出（如表3）；

使用項目時涉及的固定資產(chǎn)測算（如表4），固定資產(chǎn)費用按照成本公式計算：每次應攤費用=[（購置費用-財政投入）×提取比例]/[（264天×8小時）×每次使用時間]，其中提取比例：一般儀器為10%，電子儀器為20%。

其他成本與耗材支出（如表5）；

3. 建立價格監(jiān)管機制（如表7）。加強價格管理過程中的信息披露和透明度建設，通過醫(yī)院網(wǎng)站、公示欄等多種渠道，主動公開新增醫(yī)療服務項目的價格信息、定價依據(jù)和投訴渠道等，接受患者和社會的監(jiān)督，增強患者對醫(yī)院價格管理的信任度，定期對價格執(zhí)行情況進行檢查評估，及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題，保障政策的有效落實，增強醫(yī)院價格管理的透明度和公信力。

項目定價采用了現(xiàn)代化作業(yè)成本法核算，經(jīng)測算后該項目定價為12100元：其中人員費用758元、醫(yī)用耗材費用10545元、固定資產(chǎn)費用403元、其它物耗支出費用454元。項目價格申報后，得到主管部門認可，審批流程簡潔，提高醫(yī)院開展技術項目積極性。

醫(yī)療服務項目自主定價機制的試行提高了醫(yī)院自身管理經(jīng)驗，促進了臨床技術發(fā)展與積累，從人員成本、物耗成本控制以及精細化的管理模式出發(fā)，深入了解當?shù)貐^(qū)域患者對醫(yī)療服務的需求和支付意愿，從患者角度考慮，降低了醫(yī)療費用，同時享受到了同等的手術效果與醫(yī)療服務。該科室“超聲骨動力系統(tǒng)輔助技術”項目從2023年9月份實施后，醫(yī)生工作積極性明顯提升， 2023年四季度經(jīng)過該技術治療的脊柱類手術患者就有50例（表7）。醫(yī)院其他科室根據(jù)上級部門公布自主定價項目名單，積極參與進來，至2023年底皮膚科、泌尿科、肛腸科、婦科、麻醉科等科室陸續(xù)開展自主定價項目，各科室相關診斷類的患者也隨之增加。醫(yī)院內(nèi)部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)生的工作滿意度和職業(yè)榮譽感均有所提高，醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益增長。通過市場化定價機制，醫(yī)院在新增醫(yī)療服務項目上的收入增加，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供了有力保障。同時，醫(yī)院還利用新增收入加大了對重點學科和人才的投入力度，進一步提升了醫(yī)院的綜合競爭力和社會影響力。

隨著市場化定價機制的引入，這對于我們一家中醫(yī)醫(yī)院來說，不僅是一個驅(qū)動力，同時，為患者提供診療服務過程中，利用中西和西醫(yī)項目的各自優(yōu)勢，取長補短，相互融合，促使醫(yī)療服務更加注重質(zhì)量和患者體驗。

四、關于推進醫(yī)療服務自主定價的思考

（一）構建全面而精細的價格監(jiān)管體系

為應對價格制定過程中的科學性與合理性挑戰(zhàn)，政府應設立或強化現(xiàn)有的醫(yī)療服務價格監(jiān)管機構，聯(lián)合醫(yī)院共同構建一套全面而精細的價格監(jiān)管體系，制定詳盡的價格監(jiān)管政策和標準，明確價格制定的基本原則、方法和程序。同時，利用大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術手段，建立價格監(jiān)測與預警系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)療服務項目價格的實時跟蹤與動態(tài)調(diào)整。此外，鼓勵社會第三方機構參與價格監(jiān)管，形成政府、醫(yī)院、社會三方共治的良好格局。

（二）提升成本核算與成本數(shù)據(jù)庫的建設

醫(yī)院應進一步提升成本核算，建立成本核算體系，搭建和完善醫(yī)療服務項目成本數(shù)據(jù)庫，對新增醫(yī)療服務項目的各項成本（如人力成本、物資成本、設備折舊等）進行細致入微的核算，為價格制定提供全面而精準的數(shù)據(jù)支持。

五、結語

綜上所述，上海市公立醫(yī)院試行“新增醫(yī)療服務項目價格管理”政策在體現(xiàn)醫(yī)生勞務價值、促進市場合理競爭、增強學科建設與人才培養(yǎng)等方面均取得了顯著成效。未來，在政府、醫(yī)院和社會的共同努力下，不斷完善和優(yōu)化價格管理機制，持續(xù)推動醫(yī)療服務市場的健康發(fā)展與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務。

參考文獻：

[1]劉強.市場結構約束下醫(yī)療服務價格形成機制與政策優(yōu)化思路研究[J].價格月刊，2023（02）：1-8.

[2]程瑜，崔昌杰.全人照護視角下醫(yī)務社會工作參與構建普惠性安寧療護體系的專業(yè)優(yōu)勢研究[J].社會工作與管理，2024，24（03）：1-11.

[3]王軍.發(fā)揮好財政職能作用服務好醫(yī)藥衛(wèi)生改革——醫(yī)改中財政經(jīng)濟政策的研究與思考[J].經(jīng)濟研究參考，2010（33）：2-27+30.

[4]莊琦.始終把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位——黨的十八大以來健康中國行動的成就與經(jīng)驗[J].管理世界，2022，38（07）：24-37.

*課題項目：上海市醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理專業(yè)委員會2024年立項“醫(yī)保支付方式改革下建設中醫(yī)優(yōu)勢病種信息系統(tǒng)助力中醫(yī)藥發(fā)展的研究”（編號Y2024004）課題作者：成驥 平鍵 丁玎 張學超（通信作者）。

（作者單位：上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院。張學超為通信作者）