適老化改造，難在何處？

適老化改造要先對老年人的能力進(jìn)行評估，才能改造到點(diǎn)上。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的概念，健康老齡化是要發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的能力。中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會副會長陳崢指出：“為了達(dá)到健康老齡化的目的，就要進(jìn)行老年人綜合能力評估，從而有針對性地干預(yù)，維持其能力最大化，讓老年人有品質(zhì)地生活和長壽?！?/p>

當(dāng)前，在超長期特別國債的支持下，居家適老化改造正在全國多地進(jìn)行。2024年，民政部發(fā)布的《老年人居家環(huán)境適老化改造通用要求》明確指出，服務(wù)提供方在開展適老化改造前，應(yīng)對老年人能力狀況進(jìn)行評估。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)研究中心研究員謝紅認(rèn)為，在居家適老化改造中，各方應(yīng)對老年人能力評估達(dá)成一致認(rèn)識?！斑@樣既有利于政府把資金用在刀刃上，也有利于市場精準(zhǔn)投資，不要造成政府熱情，市場也努力，老年人卻無感的局面?！?/p>

01適老先知老

2022年發(fā)表于《護(hù)理學(xué)報(bào)》的論文《相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍蛹噎h(huán)境適老化改造看法與建議的質(zhì)性研究》中，20名臨床醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、建筑學(xué)等專家一致認(rèn)為，沒有經(jīng)過老年人身體狀態(tài)評估的改造，不能稱為適老化改造。

如何評估老年人的能力狀態(tài)？我國已出臺了國家標(biāo)準(zhǔn)。2022年，在民政部提出并牽頭起草、國家市場監(jiān)督管理總局與國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會聯(lián)合發(fā)布的《老年人能力評估規(guī)范》中，一級指標(biāo)有四項(xiàng)，分別是自理能力、基礎(chǔ)運(yùn)動能力、精神狀態(tài)及感知覺與社會參與。

謝紅是該國標(biāo)的主要起草人之一。她指出，養(yǎng)老服務(wù)要與既有的社會資源相匹配，而評估老年人的能力，正是在精準(zhǔn)劃分不同需求的老年人?！拔覀兘Y(jié)合國際通用能力分類標(biāo)準(zhǔn)，確定了描述老年人能力最常用的指標(biāo)。通過這些指標(biāo)可以劃分出，一個老年人是完全失能以臥床為主，還是能下地行走，有沒有認(rèn)知障礙，能否自行外出等。對于輕度或中度失能的老年人，通過適老化環(huán)境改造和相應(yīng)的輔具配置，可以彌補(bǔ)不足能力，將他們留在家里和社區(qū)養(yǎng)老，如果能力再進(jìn)一步下降，達(dá)到完全失能，需要24小時的連續(xù)照護(hù)，專業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會更合適一些。因此，能力評估可以幫助社區(qū)居家老年人找到更經(jīng)濟(jì)和有效的養(yǎng)老解決方案?！敝x紅說。

以一級指標(biāo)“自理能力”為例，其中又分為修飾（洗臉、刷牙、梳頭、刮臉、剪指甲），洗澡（清洗和擦干身體），穿/脫上衣（穿/脫上身衣服、系扣、拉拉鏈等），穿/脫褲子和鞋襪等多個二級指標(biāo)。

“國標(biāo)為什么要分‘穿上衣’和‘穿下衣’？之前大家都籠統(tǒng)地把‘穿衣’當(dāng)成一個條目，是因?yàn)樵性u估工具開發(fā)的時間較早，有60多年的歷史，當(dāng)時如果一個老年人無法穿衣，照護(hù)手段只有一個，就是照護(hù)者幫他穿。但現(xiàn)在不一樣了，我們不僅希望能幫助老年人，更重要的是基于老年人自尊自主的考慮，我們更希望通過輔具幫助老年人擴(kuò)展能力。比如有手功能障礙或者不能彎腰的老人，可以借助穿衣桿或折疊穿襪器把上衣和襪子穿好。所以我們在國標(biāo)中需要增加相應(yīng)的‘考題’，把能力區(qū)分得更加精細(xì)和精準(zhǔn)，這樣我們才有更多照護(hù)方案可以選擇?！敝x紅說。

02服務(wù)全體老年人

事實(shí)上，在國家標(biāo)準(zhǔn)出臺前，早在2013年，我國就出臺了老年人能力評估的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

“2013年是我國社會化養(yǎng)老服務(wù)元年，當(dāng)時國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，對全國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展推動很大，大量民營機(jī)構(gòu)都在向這個領(lǐng)域轉(zhuǎn)型。民政部作為養(yǎng)老的行業(yè)主管部門，出臺了一系列標(biāo)準(zhǔn)，《老年人能力評估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)就是其中之一。”民政部社會福利中心黨委書記、主任甄炳亮表示。

《老年人能力評估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布數(shù)年后，情況又有了新變化。這些年來，隨著老年人口數(shù)量快速增長，新的問題和需求不斷涌現(xiàn)。

去年民政部在相關(guān)工作報(bào)告中提到，要推動我國養(yǎng)老服務(wù)從服務(wù)特殊困難老年人為主向服務(wù)全體老年人轉(zhuǎn)變。當(dāng)90%以上的老年人選擇居家養(yǎng)老，原先更針對失能老年人和在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老年人的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)已不能適應(yīng)新需求。

此外，除了民政部發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保、衛(wèi)健等部門也制定了涉及老年人能力分級、分類的標(biāo)準(zhǔn)和政策文件，如《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《關(guān)于開展老年護(hù)理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》等。這些標(biāo)準(zhǔn)雖然或多或少都參照了民政部的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但在評估對象、主體、指標(biāo)和等級劃分等方面存在一定差異。

面對新變化，2022年，《老年人能力評估規(guī)范》國家標(biāo)準(zhǔn)出臺，旨在為老年人能力評估提供統(tǒng)一、規(guī)范、可操作的工具。謝紅和甄炳亮都表示，國標(biāo)考慮到了老年人身體的變化情況和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)際需要，調(diào)整了評估指標(biāo)和分值，也涵蓋了各部門關(guān)注的重要內(nèi)容。

“現(xiàn)在我們針對的是3.1億名老年人，既包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里的，也包括能在社區(qū)跳廣場舞的，還包括能力衰弱、需要進(jìn)行失能預(yù)防的。國標(biāo)中增加的一些標(biāo)準(zhǔn)條目對老年人能力的刻畫會更精準(zhǔn)?！敝x紅說。

2023年，為65周歲及以上老年人提供能力綜合評估被納入《國家基本養(yǎng)老服務(wù)清單》。越來越多的城市正在探索老年人能力評估更廣闊的應(yīng)用場景。

2022年國標(biāo)出臺后，深圳市南山區(qū)率先在全市用國標(biāo)對老年人進(jìn)行評估，評估結(jié)果成為制定政策的核心依據(jù)。“基于評估數(shù)據(jù)，我們會為這一個片區(qū)的老年人，精準(zhǔn)提供助餐、巡診等上門服務(wù)，以及一些助老科技產(chǎn)品。比如評估結(jié)果顯示跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高的特殊困難老年人，我們會給他們免費(fèi)安裝防跌倒的毫米波雷達(dá)，如果老年人跌倒，它就會報(bào)警，家屬或社區(qū)工作人員會第一時間收到、響應(yīng)?！鄙钲谑心仙絽^(qū)民政局局長林偉軍說道。

去年，成都市民政局和市財(cái)政局發(fā)布《關(guān)于開展戶籍老年人綜合能力評估工作的通知》，提出為全市戶籍60歲以上的老年人提供免費(fèi)能力評估。成都市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)協(xié)會秘書長李長根表示，他們希望通過對全市老年人能力的評估，來倒推老年人的服務(wù)需求和政策制定。

03評估師的從業(yè)難題

標(biāo)準(zhǔn)有了，應(yīng)用場景也有了，但對這個新興行業(yè)來說，難題還沒有解決。

2020年，人力資源社會保障部將老年人能力評估師確立為新職業(yè)，并發(fā)布了《老年人能力評估師》國家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)，將評估師分為三個等級，一級/高級技師為最高級別，要求從業(yè)者掌握老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)學(xué)等基礎(chǔ)知識，且具備觀察、分析、計(jì)算以及信息與數(shù)據(jù)處理等能力。

此后，各地出臺政策文件，要求建立老年人能力評估人員庫。2022年，北京提出，各區(qū)老年人能力評估人員庫一般不少于50人。2024年，江西省印發(fā)《江西省老年人能力評估實(shí)施辦法（試行）》，要求各地建立老年人能力評估人員庫，設(shè)區(qū)市一般不少于30人，縣（市、區(qū)）一般不少于20人。

首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院實(shí)驗(yàn)師劉金霞等人對我國9省市老年人能力評估師的從業(yè)現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，從各地情況來看，目前各地評估力量分布不均衡，一些省市評估人員數(shù)量不足，難以滿足實(shí)際需求。

2023年，《老年人能力評估師》國家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了一次更新。“我們建議放開評估師報(bào)考條件，因?yàn)閷τ陴B(yǎng)老服務(wù)的從業(yè)者來說，經(jīng)驗(yàn)很重要。如果學(xué)歷等預(yù)置條件太高，解決不了人才短缺的問題?！彼嫉聨祓B(yǎng)老信息化研究院院長田蘭寧說。

這一建議被人力資源社會保障部采納。比如三級/高級工的報(bào)考條件之一，從“取得相關(guān)職業(yè)四級/中級工職業(yè)資格證書，并具有高級技工學(xué)校、技師學(xué)院畢業(yè)證書”變?yōu)椤叭〉孟嚓P(guān)職業(yè)四級/中級工職業(yè)資格證書后，累計(jì)從事本職業(yè)或相關(guān)職業(yè)工作滿4年”。

但放開報(bào)考條件并不能夠解決所有問題。

李雪艷是銀棠養(yǎng)老的聯(lián)合創(chuàng)始人、三級老年人能力評估師，去年參與了成都市的評估工作。她表示，很多評估師的經(jīng)驗(yàn)，還不足以應(yīng)對當(dāng)前越來越大體量的評估工作。

“雖然評估的時候，評估人員手里都會有量表，包含各級指標(biāo)的說明和評分規(guī)則，但老年人自尊心強(qiáng)，集中評估時很多老年人一起排隊(duì)，如果評估人員按量表問，你能控制大小便嗎，老年人會覺得很丟臉，不僅不回答問題，可能還會反罵你一句?！崩钛┢G說，有經(jīng)驗(yàn)的評估人員通常會換一種方式問，比如：“我想了解一下你平時是怎么上廁所的，可以講一下你上廁所的過程嗎？”通過聊天循序漸進(jìn)地提問。怎么能讓老年人如實(shí)回答量表的問題，這很考驗(yàn)評估人員的溝通能力。

有的問題甚至不是能問出來的，還需要評估師具有觀察辨別能力。李雪艷說，老年人大多分為“示弱型”和“逞強(qiáng)型”：有的老年人覺得評估結(jié)果越差，越能獲得福利，所以會盡量讓自己看起來“比較無能”，“啥都是別人幫我弄，我啥都不行”；但如果是為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人評估，由于評估結(jié)果越嚴(yán)重，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對老年人的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)越高，所以老年人又會表現(xiàn)得“我啥都可以”。

“真正長期臥床的老年人，家里一般會有護(hù)理墊或輪椅。而可以自己出門的老年人，家里的鞋子是擺好的。如果這些細(xì)節(jié)對不上，可能就有問題?！背啥剂硪患茵B(yǎng)老服務(wù)組織的負(fù)責(zé)人鄭霖說。

鄭霖從事養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)已經(jīng)十多年了，她也發(fā)現(xiàn)，這個行業(yè)的從業(yè)者有些良莠不齊?！坝行┤丝赡馨炎C書考下來有幾年了，但接觸的老年人并不多。所以在面試評估人員的時候，除了有評估師證，我還會看他有沒有醫(yī)學(xué)背景，是不是老年服務(wù)與管理專業(yè)出來的，有沒有在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里面干過幾年，接觸過多少老年人?！?/p>

劉金霞等人的研究也顯示，68.3%的老年人能力評估從業(yè)者是兼職，大多數(shù)評估師的工作年限較短、經(jīng)驗(yàn)有限，部分從事6年以上者多由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、社會工作者或養(yǎng)老護(hù)理員等轉(zhuǎn)崗而來，這反映出我國老年人能力評估師職業(yè)路徑尚未穩(wěn)定，職業(yè)發(fā)展仍在早期階段。

04如何用好評估結(jié)果？

無論是針對失能補(bǔ)助津貼發(fā)放的評估，還是為適老化改造進(jìn)行能力評估，抑或?yàn)檎咧贫ㄌ峁┮罁?jù)的普遍評估，都會涉及后期財(cái)政資金、資源的分配，因此評估結(jié)果的準(zhǔn)確性十分重要。

影響評估結(jié)果準(zhǔn)確性的，首先是標(biāo)準(zhǔn)。劉金霞等人在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，部分機(jī)構(gòu)由于自身資源限制和對標(biāo)準(zhǔn)化工具的理解不同，會自行開發(fā)或選擇非標(biāo)準(zhǔn)化工具，再加上培訓(xùn)不到位、監(jiān)管力度不足，可能會影響評估數(shù)據(jù)的可比性、可靠性和一致性。

更重要的是，謝紅指出，目前民政、醫(yī)保、衛(wèi)健等部門仍在使用不同的標(biāo)準(zhǔn)。也因此，各部門間評估結(jié)果互認(rèn)存在堵點(diǎn)。“我們認(rèn)醫(yī)保長護(hù)險(xiǎn)的評估結(jié)果，但是醫(yī)保不認(rèn)民政的評估結(jié)果，所以如果老年人申請醫(yī)保長護(hù)險(xiǎn)的話，還要再去做醫(yī)保的評估。”李長根說。

2023年，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的意見》指出，要開展老年人能力綜合評估，制定完善全國統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，推動評估結(jié)果全國范圍互認(rèn)、各部門按需使用。但多位相關(guān)行業(yè)人士表示，這一目標(biāo)尚未實(shí)現(xiàn)。

甄炳亮表示，國家層面已經(jīng)注意到了這一問題。“民政部、全國老齡辦已經(jīng)把這個問題納入今年的工作計(jì)劃中，接下來的問題是部門之間如何達(dá)成共識?！?/p>

此外，老年人能力評估師的考核認(rèn)定方式也存在問題。

謝紅認(rèn)為，“認(rèn)人”和“用人”的錯位是評估隊(duì)伍建設(shè)的一個凸顯問題?！啊独夏耆四芰υu估師》國家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)是人力資源社會保障部發(fā)布的，落實(shí)到各地又是社會化的鑒定機(jī)構(gòu)在考核、發(fā)證，這些機(jī)構(gòu)可能并沒有接觸過養(yǎng)老行業(yè)，沒有深入研究過國標(biāo)。民政部門是國標(biāo)的制定主體和老年人能力評估師的使用主體，也在組織評估人員培訓(xùn)，但是不能頒發(fā)職業(yè)技能證書，所以仍涉及不同部門間如何配合的問題?！?/p>

北京對評估人員的規(guī)范經(jīng)歷了一個探索過程?！按饲埃u估主體主要是第三方評估機(jī)構(gòu)人員。后來在抽查和復(fù)評中各方反映，第三方評估機(jī)構(gòu)人員規(guī)范性和專業(yè)性不夠，評估標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴(yán)。”北京市老齡協(xié)會有關(guān)處室負(fù)責(zé)人說。

為進(jìn)一步規(guī)范評估工作，2022年，北京市民政局會同市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局等部門對原有評估制度進(jìn)行了修訂，將評估人員限定為執(zhí)業(yè)醫(yī)師和專業(yè)護(hù)士，并建立評估人員庫。

林偉軍表示，希望有越來越多的老年人參加能力評估，結(jié)合財(cái)政經(jīng)費(fèi)和老年人意愿，逐年實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)老年人能力評估的動態(tài)全覆蓋?！爸螅覀兿胱尷夏耆四芰υu估跟越來越多的服務(wù)掛上鉤，掛得越緊，老年人申請?jiān)u估的主動性和我們政策的應(yīng)用就越有支撐?！保ā吨袊侣勚芸冯s志2025.6.9總第1190期）

（文中鄭霖為化名）