自辦民營(yíng)醫(yī)院騙取醫(yī)保基金

黃某為了讓兒子就業(yè)，自辦民營(yíng)醫(yī)院，后為了追逐效益，精心設(shè)計(jì)三條“流水線”，用以騙取醫(yī)保基金。最終，因犯詐騙罪，黃某被判處有期徒刑6年，并處罰金人民幣6萬(wàn)元。

院長(zhǎng)指揮“做戲”

黃某原系重慶某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的主治醫(yī)生，因兒子黃某乙從民辦醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，未能如愿就業(yè)，黃某產(chǎn)生了自辦民營(yíng)醫(yī)院的念頭。經(jīng)過(guò)一番籌備，黃某拿下了重慶璧山某安醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“某安醫(yī)院”）的營(yíng)業(yè)執(zhí)照，由黃某乙掛名作為法定代表人，黃某作為實(shí)控人，獨(dú)占51%股份，并自任院長(zhǎng)。

2017年12月25日，某安醫(yī)院正式掛牌成立，黃某、劉某、張某、周某昌四名股東舉杯慶賀。推杯換盞之際，黃某給股東們畫(huà)下了“大餅”——不出一年，各自的投入至少回本。

出乎意料的是，某安醫(yī)院開(kāi)張后，門可羅雀，每天接診量極少。本來(lái)就不贊同父親開(kāi)醫(yī)院的黃某乙，上了2個(gè)多月的班，索性回家躺平。黃某急得像熱鍋上的螞蟻，束手無(wú)策。

2018年3月，某安醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)資格獲得批準(zhǔn)。黃某覺(jué)得醫(yī)院有了“救命符”，立即召開(kāi)了包括后勤人員在內(nèi)的全體職工會(huì)議。黃某毫不避諱地對(duì)大家說(shuō)：“把你們自己的、親戚朋友的醫(yī)保卡全部拿來(lái)‘住院’！”在他的指使下，一場(chǎng)全院參與的騙保鬧劇正式上演：收費(fèi)室工作人員虛構(gòu)住院病人信息并錄入系統(tǒng)，空病床瞬間“住滿”；住院部醫(yī)生在病人未到場(chǎng)的情況下開(kāi)具虛假醫(yī)囑，藥品未用卻已“消耗”；放射科醫(yī)生將真實(shí)病人的DR片子復(fù)制粘貼，供真假病人共用；藥房則把未發(fā)放的藥品回流至倉(cāng)庫(kù)，按“已使用”標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)醫(yī)保報(bào)銷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，此后四年間，流入該醫(yī)院的醫(yī)保卡平均被使用3.8次，最多的一張被用了7次。

三條流水線自動(dòng)“印鈔”

為最大化套取醫(yī)保基金，黃某精心設(shè)計(jì)了三條騙保“流水線”，形成閉環(huán)操作。

第一條線：藥品驚現(xiàn)“幽靈采購(gòu)”。虛假住院產(chǎn)生了大量未實(shí)際使用的藥品，于是，黃某唆使醫(yī)院藥品采購(gòu)人員聯(lián)合供應(yīng)商開(kāi)具虛假的隨貨同行單，將多余的藥品重新入庫(kù)，再通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)錄入虛假采購(gòu)信息，最終在醫(yī)保系統(tǒng)中報(bào)銷套現(xiàn)。僅2018年至2019年，某安醫(yī)院通過(guò)某醫(yī)藥公司采購(gòu)的131項(xiàng)藥品，在該醫(yī)藥公司銷售明細(xì)中無(wú)法匹配，按醫(yī)院相關(guān)藥品售價(jià)計(jì)算金額達(dá)73.23萬(wàn)余元，其中22種藥品直接造成醫(yī)保基金損失39.9萬(wàn)余元。

第二條線：影像“一照兩用”。經(jīng)黃某授意，放射科醫(yī)生為真實(shí)病人拍完DR片后，會(huì)再次輸入虛構(gòu)病人信息，對(duì)真實(shí)病人進(jìn)行第二次拍片檢查，將同一張影像資料用于真實(shí)與虛構(gòu)兩份病案，以此騙取雙份醫(yī)保報(bào)銷。經(jīng)核查，2018年至2022年，醫(yī)院共虛構(gòu)DR檢查項(xiàng)目187人次，實(shí)際僅為93名真實(shí)患者，套取醫(yī)保資金1.53萬(wàn)元。

第三條線：親友“住院一日游”。持有20%股份的劉某是某安醫(yī)院的第二大股東，專門負(fù)責(zé)120急救車駕駛及病患運(yùn)送。2018年下半年起，為了“沖刺業(yè)績(jī)”，劉某用朋友及家人的醫(yī)保卡到某安醫(yī)院辦理虛假住院。在拿到黃某、肖某等10人的醫(yī)保卡后，安排醫(yī)生或其他醫(yī)護(hù)人員辦理虛假住院，報(bào)銷的醫(yī)保基金進(jìn)入某安醫(yī)院賬戶。張某是電力系統(tǒng)的女職工，其所在單位每年有為職工補(bǔ)充報(bào)銷一定金額的醫(yī)療發(fā)票的待遇。在某安醫(yī)院投資入股后，她向同事及朋友大肆宣傳可以代開(kāi)醫(yī)療發(fā)票。2018年至2020年，張某共計(jì)收到16名同事的醫(yī)保卡，由黃某或劉某安排醫(yī)生為其辦理了28人次的虛假住院。

大數(shù)據(jù)撕開(kāi)騙保“黑洞”

2022年9月8日，重慶市醫(yī)保局大數(shù)據(jù)發(fā)出預(yù)警：“璧山某安醫(yī)院DR檢查陽(yáng)性率異常，住院床日曲線呈機(jī)械鋸齒。”第二天，警方突襲醫(yī)院，當(dāng)場(chǎng)從院長(zhǎng)黃某的電腦里查獲《9月醫(yī)保績(jī)效計(jì)劃》。9月26日，張某接到公安機(jī)關(guān)的電話后，主動(dòng)到案供述了其犯罪事實(shí)，全額退賠6.09萬(wàn)余元；緊接著，劉某向重慶市璧山區(qū)醫(yī)療保障局退出現(xiàn)金2.8萬(wàn)余元，并自愿退賠醫(yī)保基金2.93萬(wàn)元；周某昌自愿向公安機(jī)關(guān)退出現(xiàn)金2.62萬(wàn)元用于退賠國(guó)家醫(yī)保基金；黃某的家人退出現(xiàn)金14.64萬(wàn)元。

案發(fā)后，璧山區(qū)公安局委托某會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)某安醫(yī)院涉嫌詐騙國(guó)家醫(yī)保基金的情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)。結(jié)果顯示，某安醫(yī)院2018年3月至2020年5月間共虛構(gòu)病人住院55人次，涉及金額共計(jì)8.98萬(wàn)余元，其中張某交付醫(yī)保卡虛構(gòu)住院28人次，涉及金額6.09萬(wàn)余元；劉某交付醫(yī)保卡虛構(gòu)住院27人次，涉及金額2.88萬(wàn)余元。某安醫(yī)院虛構(gòu)病人DR檢查共計(jì)187人次，DR檢查的醫(yī)保結(jié)算單價(jià)為82元，虛構(gòu)DR檢查項(xiàng)目金額共計(jì)1.53萬(wàn)余元；2018年至2019年虛假采購(gòu)的131項(xiàng)藥品中，有55項(xiàng)與虛構(gòu)住院病人用藥一致，涉及金額6.2萬(wàn)余元。

歷經(jīng)兩審定案

2024年8月，重慶市璧山區(qū)人民檢察院以詐騙罪對(duì)黃某、劉某、張某提起公訴（周某昌未予起訴）。

檢察官指控稱，2018年以來(lái)，被告人黃某為提升醫(yī)院業(yè)績(jī)，在會(huì)上或私下打招呼要求股東、醫(yī)護(hù)人員及職工將本人和親朋好友的醫(yī)保卡拿到醫(yī)院辦理虛假住院，通過(guò)各科室配合偽造病歷、檢查報(bào)告、用藥記錄等，騙取國(guó)家醫(yī)保基金。

經(jīng)過(guò)公開(kāi)審理，一審法院查明，某安醫(yī)院的法定代表人是黃某乙，股東有黃某、劉某、張某、周某昌，占股比例分別為51％、20％、20％、9％。醫(yī)院院長(zhǎng)是黃某，負(fù)責(zé)醫(yī)院的全面工作，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、人事管理、與醫(yī)藥公司談合作等，劉某兼任120駕駛員，張某和周某昌不在醫(yī)院上班，不負(fù)責(zé)醫(yī)院的具體事務(wù)。

2024年9月12日，重慶市璧山區(qū)人民法院作出一審判決：黃某犯詐騙罪，判處有期徒刑6年，并處罰金人民幣6萬(wàn)元；劉某犯詐騙罪，判處有期徒刑1年6個(gè)月，緩刑2年，并處罰金人民幣1.5萬(wàn)元；張某犯詐騙罪，判處有期徒刑1年，緩刑1年6個(gè)月，并處罰金人民幣1.5萬(wàn)元。黃某、劉某、張某退賠被害單位重慶市璧山區(qū)醫(yī)療保障局經(jīng)濟(jì)損失29.11萬(wàn)余元。

黃某不服一審判決，以“指使騙保證據(jù)不足、詐騙金額認(rèn)定錯(cuò)誤、非主犯”為由提起上訴，其辯護(hù)人還提出，本案系單位犯罪，請(qǐng)求依法改判。

重慶市第一中級(jí)人民法院確認(rèn)一審法院查明的事實(shí)，認(rèn)為黃某指使原審被告人劉某、張某等人虛構(gòu)事實(shí)，騙取國(guó)家醫(yī)保基金，其行為均構(gòu)成詐騙罪。其中，黃某、劉某詐騙數(shù)額巨大，張某詐騙醫(yī)療款項(xiàng)數(shù)額較大，且有其他嚴(yán)重情節(jié)。

針對(duì)黃某的辯護(hù)意見(jiàn)，二審法院指出，黃某作為醫(yī)院實(shí)際負(fù)責(zé)人，組織醫(yī)生、護(hù)士等實(shí)施詐騙，起主要作用，應(yīng)認(rèn)定為主犯，應(yīng)對(duì)全部詐騙金額承擔(dān)刑事責(zé)任。劉某、張某受黃某指使實(shí)施詐騙，在共同犯罪中起輔助作用，應(yīng)認(rèn)定為從犯，對(duì)劉某、張某依法予以減輕處罰。故對(duì)黃某及其辯護(hù)人提出黃某不是主犯的上訴、辯護(hù)意見(jiàn)不予采納。

二審法院指出，黃某為騙取國(guó)家醫(yī)保基金，指使醫(yī)院工作人員通過(guò)對(duì)住院病人虛增病因、虛假開(kāi)藥等方式提高治療費(fèi)用，并向國(guó)家醫(yī)保基金報(bào)銷費(fèi)用的事實(shí)，有醫(yī)院工作人員及住院病人的證言，且與原審被告人劉某、張某的供述相互印證，足以認(rèn)定。對(duì)黃某及其辯護(hù)人提出認(rèn)定黃某指使他人騙取醫(yī)保基金證據(jù)不足的上訴、辯護(hù)意見(jiàn)不予采納。

2025年4月29日，重慶市第一中級(jí)人民法院終審裁定：駁回黃某的上訴，維持原判。

三端發(fā)力筑牢防火墻

為防范套取醫(yī)保資金等類似案件的發(fā)生，應(yīng)從制度、技術(shù)、監(jiān)管三端同時(shí)發(fā)力，筑牢防火墻。

一是制度上墻、責(zé)任到人。建立完善的財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、信息三線分權(quán)制衡制度，對(duì)藥品進(jìn)銷存、影像拍攝、住院等高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)實(shí)行雙人雙簽、日清月結(jié)。二是技防升級(jí)、數(shù)據(jù)控險(xiǎn)。全面接入醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)，對(duì)異常情況實(shí)時(shí)預(yù)警；藥品全部加賦追溯碼，影像資料自動(dòng)打水印，杜絕“一照兩用”。三是穿透檢查、聯(lián)合懲戒。醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門每季度開(kāi)展“雙隨機(jī)+飛行檢查”，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題即暫停醫(yī)保結(jié)算；對(duì)騙保金額超過(guò)6000元的案件100%移送司法機(jī)關(guān)處理，同時(shí)將涉事單位及個(gè)人列入醫(yī)保“黑名單”，規(guī)定期限內(nèi)禁止重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格，形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的震懾效應(yīng)。

編輯：張鈺梅" " zhangclaire08@163.com