CBL教學(xué)法應(yīng)用于胸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的初步探索

關(guān)鍵詞：CBL教學(xué)法，胸外科，規(guī)范化培訓(xùn)中圖分類號(hào)：G306文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1674-9545（2025）03-0113-（05）DOI：10.19717/j.cnki. jjun.2025.03. 021

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，提高整體醫(yī)療衛(wèi)生水平、滿足人們?nèi)找嬖黾拥男l(wèi)生服務(wù)需求的重要途徑[1]。其目的是使學(xué)員具備豐厚的基礎(chǔ)理論、掌握嫻熟的臨床操作技能，成為具有較高臨床業(yè)務(wù)能力、良好職業(yè)道德的能夠獨(dú)立開展臨床一線診療工作的合格住院醫(yī)師。由于胸外科專業(yè)性較強(qiáng)，傳統(tǒng)的以帶教老師講解、學(xué)生聽課為主要方式的教學(xué)手段常常會(huì)導(dǎo)致學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性不高，掌握相應(yīng)理論知識(shí)的效率較低，對(duì)于學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題、收集信息、分析解決問題等能力提升有限[2]?；诎咐虒W(xué)法（Case-basedlearning，CBL）是在基于問題教學(xué)法（Problem-basedlearning，PBL）的基礎(chǔ)上演變而來。這種教學(xué)方式是以具有情景的臨床案例為框架，將問題設(shè)置在案例中，通過小組討論的方式引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的一種引導(dǎo)式教學(xué)法，目的是培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維和實(shí)踐能力。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在CBL學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生的理論知識(shí)可以得到鞏固，基本技能操作可以切實(shí)掌握，臨床問題可以懂得思考，能夠?qū)⒗碚撝R(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，真正做到學(xué)以致用。同時(shí)也對(duì)學(xué)員的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行了鍛煉，對(duì)其領(lǐng)導(dǎo)決策、團(tuán)隊(duì)合作等方面的認(rèn)識(shí)也進(jìn)行了強(qiáng)化[3]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于CBL在胸外科規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用的報(bào)道較少。本文選取2022年7月至2024年1月在規(guī)范化培訓(xùn)的120名學(xué)員為研究對(duì)象，初步探討CBL教學(xué)法在胸外科規(guī)培教學(xué)中應(yīng)用的可行性和教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2022年7月至2024年1月在安徽省醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科進(jìn)行臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師120人，對(duì)其進(jìn)行編號(hào)，隨機(jī)分為CBL教學(xué)組（觀察組）和傳統(tǒng)教學(xué)組（對(duì)照組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 全日制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制本科畢業(yè)生或在讀碩士研究生，已經(jīng)歷臨床實(shí)習(xí)，自愿參加本研究； ② 具備系統(tǒng)全面的臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)理論基礎(chǔ)； ③ 對(duì)胸外科的一些常見疾病、基本操作有一定的知識(shí)儲(chǔ)備。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 不具備良好依從性及配合度的學(xué)員； ② 中途有無故缺課或因病缺課的學(xué)員； ③ 學(xué)員因重大變故中途退出。

帶教老師均具有5年以上臨床實(shí)踐帶教經(jīng)歷，具有相同的學(xué)歷及教學(xué)職稱，帶教前進(jìn)行集中培訓(xùn)。所有帶教老師理論授課均選用相同的教材。教學(xué)內(nèi)容為胸外科常見疾病（如胸部外傷、食管癌、肺癌、縱隔腫物等）的基礎(chǔ)理論、基本技能、常見臨床問題的處理。

觀察組包括男54名，女6名，年齡22～27歲，平均 （ 23.30±1.84 ）歲。其中在讀研究生39人，本科生21人。對(duì)照組男51名，女9名，年齡 23～ 27歲，平均（ 23.73±1.23 ）歲。其中在讀研究生31人，本科生29人。兩組學(xué)員的一般資料比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ pgt;0.05 ），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 ① 理論教學(xué)。教師運(yùn)用多媒體課件，以小講座的形式進(jìn)行講授。復(fù)習(xí)人民衛(wèi)生出版社出版的《外科學(xué)》（第九版）中胸外科常見疾病的相關(guān)病理學(xué)、病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、治療方法等理論知識(shí)；明確相關(guān)疾病的手術(shù)指征及手術(shù)禁忌；講授剖胸探查手術(shù)、食管癌手術(shù)、肺癌手術(shù)、縱隔手術(shù)等及其微創(chuàng)操作的手術(shù)大致流程。 ② 帶領(lǐng)學(xué)員對(duì)術(shù)前患者進(jìn)行教學(xué)查房。學(xué)員匯報(bào)病史后，帶教老師教授臨床問診、體格檢查、根據(jù)各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果提出診療方案，進(jìn)一步闡述手術(shù)指征及手術(shù)禁忌。 ③ 帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)入手術(shù)室參觀手術(shù)，介紹相關(guān)手術(shù)器械、術(shù)中展示重點(diǎn)解剖部位、講解手術(shù)重要步驟、強(qiáng)調(diào)術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)。 ④ 指導(dǎo)學(xué)員作為第三助手配合手術(shù)。講解手術(shù)重要步驟，引領(lǐng)其暴露重點(diǎn)解剖部位。在關(guān)閉胸腔前，整體回顧手術(shù)步驟及胸內(nèi)解剖位置，強(qiáng)調(diào)術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)。 ⑤ 帶領(lǐng)學(xué)員對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行教學(xué)查房。講解術(shù)后出現(xiàn)的常見癥狀及并發(fā)癥，引領(lǐng)學(xué)員掌握常見并發(fā)癥的處理方式。

1.2.2觀察組 ① 理論教學(xué)。授課老師將學(xué)員分為若干小組，每個(gè)小組3～5人，選擇與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的案例讓學(xué)員以小組為單位進(jìn)行討論，自主分析這些典型案例中疾病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則等，鼓勵(lì)學(xué)員闡述自己的觀點(diǎn)及想法，培養(yǎng)學(xué)員的臨床診療思路。對(duì)于學(xué)員尚未解惑的內(nèi)容，授課老師予以解答。教師聆聽多位醫(yī)學(xué)生的案例分析后，進(jìn)行總結(jié)分析。 ③ 帶領(lǐng)學(xué)員對(duì)術(shù)前患者進(jìn)行教學(xué)查房。在查房后以查房時(shí)分析的術(shù)前患者為病例，繼續(xù)進(jìn)行分組討論，自主分析相關(guān)疾病病史特點(diǎn)，相關(guān)體征，根據(jù)各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果提出診療方案，進(jìn)一步明確手術(shù)指征及手術(shù)禁忌。 ③ 與 ④ 的教學(xué)方法與對(duì)照組相同。 ⑤ 帶領(lǐng)學(xué)員對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行教學(xué)查房。在查房后以查房時(shí)分析的術(shù)后患者為病例（尤其是出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的患者），繼續(xù)進(jìn)行分組討論，自主分析相關(guān)疾病術(shù)后注意事項(xiàng)及相關(guān)并發(fā)癥的處理原則。教師玲聽多位醫(yī)學(xué)生的案例分析后，進(jìn)行總結(jié)分析。

1.3考核與評(píng)價(jià)形式

培訓(xùn)周期為4周。學(xué)員培訓(xùn)期滿后，采用閉卷筆試的形式對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核，兩組學(xué)員采用同一份試卷，題目形式分為基礎(chǔ)理論題和病例分析題，兩種題型滿分均為100分。為避免主觀評(píng)分產(chǎn)生誤差，兩種題型均為客觀題。同時(shí)，兩組學(xué)員填寫調(diào)查問卷以評(píng)價(jià)各項(xiàng)教學(xué)效果，內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)興趣提升、學(xué)習(xí)主動(dòng)性提升、理論知識(shí)掌握、臨床思維能力、實(shí)踐能力、對(duì)教學(xué)方法贊同程度。量表制作完成后通過克隆巴赫系數(shù)（Cronbach‘salpha）檢測(cè)量表的可信度，信度大于0.8時(shí)可采用。量表通過0～6分進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高評(píng)價(jià)越好。最后制作滿意度問卷，問卷滿分為100分，85分以上為滿意，60～85分之間為比較滿意，60分以下為不滿意。滿意度 Σ=Σ （非常滿意例數(shù) + 比較滿意例數(shù)）/總例數(shù) ×100% 。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用 χ_t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料及率的比較采用χ² 檢驗(yàn)（必要時(shí)用Fisher確切概率法檢驗(yàn)）。當(dāng) p lt;0.05 時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

在理論考核成績(jī)方面，觀察組學(xué)員的基礎(chǔ)理論題及病例分析題的考核成績(jī)分別為 93.03± 3.78、 90.98±3.15 ，均高于對(duì)照組的兩項(xiàng)成績(jī)（ 90.72±4.35 、8 8.32±3.65 ），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ plt;0.05 ），見表1。

表1兩組學(xué)員理論考核成績(jī)對(duì)比結(jié)果

觀察組學(xué)員在學(xué)習(xí)興趣提升、學(xué)習(xí)主動(dòng)性提 教學(xué)方法贊同程度六個(gè)方面評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組，升、理論知識(shí)掌握、臨床思維能力、實(shí)踐能力、 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ plt;0.05 ），見表2。

表2兩組學(xué)員教學(xué)效果評(píng)價(jià)對(duì)比結(jié)果

在滿意度方面，觀察組學(xué)員的滿意度為98.33% ，對(duì)照組為 86.67% ，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ plt;0.05） ，見表3。

表3兩組學(xué)員教學(xué)滿意度對(duì)比結(jié)果

3討論

隨著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的逐步建立，規(guī)培已成為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)生的必由之路。而規(guī)培教學(xué)已經(jīng)不同于實(shí)習(xí)生教學(xué)，其教學(xué)目的已經(jīng)向理論聯(lián)系實(shí)際、培養(yǎng)臨床思維、增強(qiáng)動(dòng)手操作能力、解決具體臨床問題等方向轉(zhuǎn)變。因此，對(duì)于胸外科學(xué)員來說，不但要求其掌握肺、食管、縱膈等疾病的外科解剖學(xué)、臨床特點(diǎn)、檢查手段、診斷步驟及治療原則，還應(yīng)當(dāng)熟悉常見手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)操作流程及要點(diǎn)、術(shù)后常見并發(fā)癥的處理方法等，應(yīng)當(dāng)重視胸外科常見疾病臨床診療思維的培養(yǎng)。由于胸外科具有較強(qiáng)的專業(yè)性，疾病譜較復(fù)雜，在大學(xué)本科階段常常作為學(xué)生選修的課程之一，導(dǎo)致多數(shù)學(xué)生在進(jìn)入規(guī)培階段后對(duì)于胸外科的知識(shí)儲(chǔ)備程度較低。而學(xué)員入科后在胸外科的規(guī)培時(shí)間大多在1～3月，學(xué)習(xí)時(shí)間較短，學(xué)習(xí)內(nèi)容較多（包括患者接待、醫(yī)囑錄入、病歷書寫、臨床操作等內(nèi)容）。傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)常常導(dǎo)致學(xué)員缺乏學(xué)習(xí)積極性，思考問題片面化，難以全面認(rèn)識(shí)和理解疾病的相關(guān)問題[4]。因此，如何在短期內(nèi)通過高效率的教學(xué)方法使學(xué)員滿足規(guī)培要求、勝任臨床工作一直是臨床教師探索的熱點(diǎn)之一。

CBL教學(xué)法是近年來國(guó)內(nèi)外越來越流行的教學(xué)方式。Thistlethwaite 等[5]將CBL 教學(xué)法定義為：一種通過使用真實(shí)的臨床病例，理論聯(lián)系實(shí)際，將知識(shí)應(yīng)用于案例中，采取探究式學(xué)習(xí)方法為臨床實(shí)踐培養(yǎng)學(xué)生的教學(xué)方法，其實(shí)質(zhì)上是改良版的PBL。二者的區(qū)別在于PBL教學(xué)不要求學(xué)員提前進(jìn)行知識(shí)儲(chǔ)備，而CBL教學(xué)則要求學(xué)員有一定程度地儲(chǔ)備知識(shí)以幫助解決問題[6]。因此，CBL教學(xué)受歡迎的原因是其能夠在促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的同時(shí)增強(qiáng)他們的創(chuàng)新能力、判斷力，提升學(xué)生的綜合能力。Srinivasan等[7］發(fā)現(xiàn)CBL的引導(dǎo)式教學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于能有效利用時(shí)間，將學(xué)習(xí)時(shí)間主要集中于課堂上，聚焦問題時(shí)很少偏離方向，為學(xué)員提供了更多解決實(shí)際臨床問題的機(jī)會(huì)。

目前，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療教學(xué)中心逐漸將CBL教學(xué)法應(yīng)用于各?？频呐R床教學(xué)中。文獻(xiàn)報(bào)道，將CBL教學(xué)法應(yīng)用于急診科、婦產(chǎn)科及骨科醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)帶教過程中，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，其教學(xué)效果相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)模式具有顯著的優(yōu)勢(shì)[8-10]。艾燕等[1]將CBL 教學(xué)法應(yīng)用于見習(xí)學(xué)生的臨床教學(xué)，結(jié)果提示CBL教學(xué)法可以顯著提高胸外科臨床見習(xí)學(xué)生的成績(jī)及參與度。馮守界，等[12]將CBL聯(lián)合模擬臨床思維應(yīng)用于碩士研究生的規(guī)范化培訓(xùn)，結(jié)果提示該教學(xué)模式可以顯著提高胸外科規(guī)培醫(yī)師的崗位勝任力。本研究結(jié)果中，觀察組的理論考核成績(jī)、教學(xué)評(píng)價(jià)評(píng)分、教學(xué)滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，原因分析如下：在CBL教學(xué)過程中，分析討論案例是必不可少的教學(xué)環(huán)節(jié)。學(xué)員跳過了枯燥無味的純理論教學(xué)，改換為討論更加生動(dòng)的案例。而這些案例其實(shí)就是胸外科實(shí)際工作中的一個(gè)個(gè)真實(shí)的病例。這些病例大大增加了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，在探索求知欲的引領(lǐng)下，學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性會(huì)顯著提高，分析案例的過程也是自主學(xué)習(xí)胸外科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過程[13]。學(xué)員通過分析病例信息，透過臨床表現(xiàn)來反推產(chǎn)生這些臨床表現(xiàn)的原因，從而將病例中涉及的基礎(chǔ)知識(shí)與?？评碚摲磸?fù)記憶，使學(xué)員理論知識(shí)掌握得更加牢固。良好的臨床思維是解決臨床實(shí)際問題的前提，其過程不僅包括如何收集歸納患者的病史信息、選擇合適的輔助檢驗(yàn)和檢查、形成初步診斷與鑒別診斷、制定診療方案及病情評(píng)估，還包括臨床醫(yī)師自身準(zhǔn)確的臨床判斷力的形成、多維度的思考、認(rèn)知誤區(qū)的不斷自省等。作為臨床教學(xué)的核心內(nèi)容，臨床思維的培養(yǎng)應(yīng)該貫穿于整個(gè)臨床學(xué)習(xí)過程[14]。CBL教學(xué)過程以小組討論的方式進(jìn)行，這種學(xué)習(xí)形式為學(xué)員提供了更多的機(jī)會(huì)與同學(xué)和教師互動(dòng)[15]，學(xué)員與學(xué)員之間需要進(jìn)行充分的溝通交流才能使疑問獲得解答。這種溝通式的學(xué)習(xí)形式可以充分激發(fā)個(gè)人的思考維度，進(jìn)一步強(qiáng)化自身的多維度思考能力，同時(shí)學(xué)員之間的溝通提醒也促進(jìn)了個(gè)人的不斷自省，避免了認(rèn)知誤區(qū)。教師不再只是單純的知識(shí)灌輸者，而是案例分析的引導(dǎo)者，充分引導(dǎo)學(xué)員發(fā)展臨床思維，促使學(xué)員的臨床實(shí)踐能力得到真正的提高。

4結(jié)語(yǔ)

綜上所述，通過實(shí)踐教學(xué)的驗(yàn)證，CBL教學(xué)法在實(shí)際教學(xué)中取得了顯著效果。將CBL教學(xué)法應(yīng)用于胸外科規(guī)培教學(xué)中可增強(qiáng)學(xué)員的基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握度、增加學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、提高臨床實(shí)踐能力、提高教學(xué)滿意度，具有良好的應(yīng)用前景。雖然CBL教學(xué)法仍存在一些不足（如對(duì)教學(xué)場(chǎng)所、教師教學(xué)水平、學(xué)生參與度要求較高等），但隨著住院醫(yī)師規(guī)培制度的逐漸完善和更多教學(xué)模式的推廣，該教學(xué)法將對(duì)胸外科規(guī)培教學(xué)質(zhì)量的提升發(fā)揮更大的作用。

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The Application of CBL Model Teaching in Standardized Training of Residents in Thoracic Surgey

KANG Ningning，ZHENG Yun， ZHANG Renquan （The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 23oO22，China）

ABSTRACTThis paper aims to explore the feasibility and effect of case-based teaching method （CBL）in the standardizedtrainingof thoracicsurgery.Atotalof12Oresidentphysicianswhounderwent standardized trainingforclinicians inour department wererandomly divided into CBL teaching group（observation group）and traditional teaching group （control group），with 6O patients in each group.After 4 weeks of training，the students were assessed and investigated byquestionnaire.Theresults showedthatthe testscoresof the basic theory questions andcase analysis questions in the observation group （ 93.03±3.78 ，90.98±3.15）were significantly higher than those in the control group（90.72±4.35， 88.32±3.65）；The students intheobservation group were higher than those inthecontrol group in six aspects：the improvementoflearning interest，theimprovementoflearning initiative，themasteryof theoretical knowledge，theabilityof clinicalthinking，theabilityofpracticeandthedegreeofappovalof teaching methods；Intermsofsatisfaction，thesatisfaction score of the observation group （ 98.33% ）was significantly higher than that of the control group（ 86.67% ），with statistical significance （ plt;0.05 ）.The results showed that the application of CBL teaching method in the routine training teachingof thoracicsurgerycouldenhancestudents‘graspofbasictheoretical knowledge，increasestudents‘interestin learning，improve clinical practiceabilityandbetter teaching evaluation，which hadagood application prospectandhad a positive effect on improving the quality of clinical teaching of routine training of thoracic surgery.

KEYWORDS CBL teaching model；thoracic surgery；standardized training

（責(zé)任編輯 程榮榮）