腹腔鏡膽嚢切除日間手術(shù)淺析

摘要：目的：探討日間手術(shù)模式在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的安全性及可行性。方法：2015年4月至2016年11月擬行日間LC 31例，其中膽囊結(jié)石17例，膽囊息肉11例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉2例，膽囊炎1例。結(jié)果：31例患者中，3例未通過(guò)準(zhǔn)入評(píng)估，28例患者完成日間手術(shù)，27例達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)并于24h內(nèi)出院。結(jié)論：日間LC安全、可行，可降低醫(yī)療費(fèi)用，適合在我國(guó)大型醫(yī)院開(kāi)展。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽嚢切除；日間手術(shù)；研究分析

2015年4月至2016年11月我們擬行日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）31例，成功完成27例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2015年4月至2016年11月擬行日間LC 31例，其中男10例，女21例，平均（44.6±13.53）歲。膽囊結(jié)石17例（男5例，女12例），膽囊息肉11例（男4例，女7例），膽囊結(jié)石合并膽囊息肉2例（男1例，女1例），膽囊炎1 例（男）。

1.2方法

1.2.1 門(mén)診初篩 患者均確診為膽囊疾病，年齡不超過(guò)65 歲，術(shù)后有成人陪同，不能獨(dú)居，住所30min內(nèi)可到達(dá)醫(yī)院，且患者同意行日間手術(shù)。

1.2.2 術(shù)前檢查 入選患者均于門(mén)診完善必要的術(shù)前檢査。包括：（1）化驗(yàn)檢査：血、尿、便常規(guī)；血型、凝血三項(xiàng)；血糖、肝、腎功能；甲、乙、丙型肝炎，HIV，梅毒螺旋桿菌。具有特殊病史的患者應(yīng)行相關(guān)檢査。（2）影像學(xué)檢查：胸部正側(cè)位片，肝膽脾胰超聲，對(duì)于肝功能異常、懷疑膽道擴(kuò)張的患者，行 MRCP檢查。（3）心電圖檢查。檢查完成后于麻醉評(píng)估門(mén)診行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。經(jīng)檢査后，共28例患者入選，2例由于膽總管結(jié)石、1例由于頻發(fā)室早未行日間手術(shù)。

1.2.3 準(zhǔn)入評(píng)估 日間手術(shù)患者手術(shù)準(zhǔn)入評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）標(biāo)準(zhǔn)I～I(xiàn)I級(jí)，無(wú)明顯心肺疾病；（2）膽囊結(jié)石患者，無(wú)急性膽囊、膽管炎癥及膽管結(jié)石。

1.2.4 診治過(guò)程 經(jīng)評(píng)估可行日間手術(shù)的患者，預(yù)約手術(shù)日期，并于手術(shù)當(dāng)日早辦理入院手續(xù)，在病房進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前、術(shù)后第1天早晨各使用抗生素一次。術(shù)后第1天上午患者換藥后離院。

1.2.5 手術(shù)方法 采用3孔法。切口位于臍下（直徑：1.0cm）、劍突下（直徑：1.0cm或0.5cm）、右鎖骨中線肋緣下（直徑：0.5cm或0.3cm）。手術(shù)時(shí)間20～50min。術(shù)前不留置胃管及尿管。

1.2.6 出院評(píng)估 術(shù)后準(zhǔn)許出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）各項(xiàng)生命指征平穩(wěn)；（2）術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；（3）飲水進(jìn)食后無(wú)不適；（4）患者必須由有責(zé)任的成人護(hù)送，并有人在家照料。

1.2.7 術(shù)后隨訪 建立術(shù)后隨訪機(jī)制，患者在出院6d內(nèi)提供電話隨訪服務(wù)，同時(shí)接受患者的電話咨詢，并提供指導(dǎo)。每天至少電話隨訪一次，電話隨訪內(nèi)容包括：術(shù)后生命體征是否平穩(wěn)，進(jìn)食情況，術(shù)后是否有痛感或不適感覺(jué)等。

2 結(jié)果

31例患者中，3例未通過(guò)準(zhǔn)入評(píng)估。1例術(shù)前檢查總膽紅素48.1μmol/L，直接膽紅素32.8μmol/L，懷疑膽總管結(jié)石；1例術(shù)前檢查行MRCP見(jiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管末端結(jié)石；1例術(shù)前檢查心電圖提示頻發(fā)室早，于心內(nèi)科住院治療。28例患者完成日間手術(shù)，27例達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)并于24h內(nèi)出院。術(shù)后6d的隨訪中，主訴腹脹5例，腹痛4例，咳嗽3例，惡心3例，腹瀉1例，頭暈1例。未予特殊處理，癥狀均于1～3d自行消失。出院后回院復(fù)查2例，原因均為腹痛，經(jīng)查體及詳細(xì)詢問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)系進(jìn)食量過(guò)大所致，囑少食多餐后癥狀緩解。1例患者術(shù)后當(dāng)夜發(fā)熱38.8℃，術(shù)后第1天體溫38.0℃，留院觀察，3d痊愈后離院。

3 討論

目前，在我國(guó)多家醫(yī)院，日間手術(shù)已得到廣泛開(kāi)展，并逐漸規(guī)范化、流程化。從術(shù)種來(lái)看，絕大多數(shù)日間手術(shù)都是平診的擇期手術(shù)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，日間手術(shù)種類(lèi)已超過(guò)1000種，幾乎涵蓋所有的相關(guān)科室，包括各種囊腫、膿腫、血腫的切開(kāi)引流，皮損與皮膚癌的切除術(shù)，植皮術(shù)，乳腺切除、重建術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，腕、肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，靜脈曲張剝脫術(shù)，腺樣體切除術(shù)，闌尾切除術(shù)，息肉切除術(shù)，外痔切除術(shù)，包皮環(huán)切術(shù)，輸精管切除術(shù)，疝修補(bǔ)術(shù)，宮頸病損切除或活檢，白內(nèi)障手術(shù)等。

LC適合開(kāi)展日間手術(shù)主要基于以下四方面：（1）膽石癥是常見(jiàn)疾病，我國(guó)成年人膽結(jié)石發(fā)病率約為10%，中年婦女則高達(dá)15%。隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)變化尤其高能量、高膽固醇食物的過(guò)多攝取使得膽囊結(jié)石愈加普遍。（2）LC術(shù)后并發(fā)癥主要包括膽管損傷、腸道損傷、腹腔出血、膽漏、膽總管繼發(fā)結(jié)石、腹腔感染、切口出血、感染等。而發(fā)生膽管損傷，主要系術(shù)者辨認(rèn)膽管失誤、手術(shù)操作不當(dāng)引起，80%的膽管損傷病例并無(wú)容易引起膽管損傷的患者因素存在。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)因素對(duì)手術(shù)成功率具有很大影響。（3）日間手術(shù)的順利施行需要患者、醫(yī)院、醫(yī)生三方的配合。首先，由于要求術(shù)后早期出院，需選擇一般情況良好的患者，包括：年齡不超過(guò)65歲；術(shù)后有成人陪同，不能獨(dú)居；住所30min內(nèi)可到達(dá)醫(yī)院；ASA標(biāo)準(zhǔn)I～I(xiàn)I級(jí)；有明顯心肝腦肺血液疾病或膽囊炎癥較重的患者應(yīng)慎選。同時(shí)，在醫(yī)院方面，應(yīng)具備開(kāi)展日間手術(shù)的必需設(shè)備與必要條件，如：門(mén)診已開(kāi)展術(shù)前術(shù)后麻醉評(píng)估；具備術(shù)后恢復(fù)病床；經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的密切協(xié)作；醫(yī)院重視日間手術(shù)的管理，保證有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前溝通、術(shù)后護(hù)理及隨訪；已建立24h急救體制等。在醫(yī)生方面，要求術(shù)者具有豐富的LC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握手術(shù)步驟，可輕柔、準(zhǔn)確、快速操作，以減少組織損傷，保證術(shù)后恢復(fù)良好。（4）腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快、患者術(shù)后很快可進(jìn)飲食等優(yōu)點(diǎn)，為日間患者早期出院提供保證，是LC日間手術(shù)安全性的前提。我們將劍突下切口改為5mm，明顯減輕了患者術(shù)后疼痛感，確?；颊咝g(shù)后早期出院。

由于日間手術(shù)模式在我國(guó)仍處于探索階段，廣泛開(kāi)展日間手術(shù)還面臨很多問(wèn)題：（1）需要政府制定相應(yīng)的政策，包括集中式或分散式管理制度、日間手術(shù)中心的資質(zhì)認(rèn)定及條件要求、開(kāi)展日間手術(shù)的種類(lèi)、日間手術(shù)的臨床路徑等。（2）需要制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策或修改相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)政策，解決日間手術(shù)患者在門(mén)診進(jìn)行術(shù)前檢查的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。（3）需要大量的醫(yī)師與護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，建立完善的隨訪制度。（4）需要做好患者及家屬的術(shù)前宣教工作，包括了解日間手術(shù)流程、術(shù)前術(shù)后在家的護(hù)理工作等。（5）需要合適的法律與社會(huì)環(huán)境。

通過(guò)臨床實(shí)踐證實(shí)，LC日間手術(shù)是安全、可行的，經(jīng)濟(jì)快捷，既方便患者，又解決了醫(yī)院病床緊張的問(wèn)題，達(dá)到了醫(yī)院與患者的雙贏。