惡性腫瘤手術新動向

屠規益

惡性腫瘤的治療，目前仍以放射治療和手術切除為主。放射治療對于早期病變及病理分化差的患者有較高的治愈率；而手術切除以控制中晚期腫瘤為佳。化學藥物治療對于實體瘤只是一種輔助手段。

從歷史上看，自19世紀40年代在美國開展開放乙醚麻醉以來，外科學在英美等國家發展較快。到19世紀90年代，確立了腫瘤外科學的手術原則，即：局部大面積廣泛切除，加上區域淋巴結切除術。這一手術原則的應用，提高了腫瘤根治率，減少了局部復發率。挽救了許多腫瘤患者的生命。

1895年倫琴發現X線及1898年居里夫婦發現鐳以后，世界上立即掀起用放射線治療腫瘤的高潮。至20世紀初期，在積累了相當數量的臨床治療病例后，醫師們發現放射治療的局限，又回過頭來從外科手段尋找根治腫瘤的辦法。至20世紀30～40年代，由于輸血術的完善、抗生素的出現和氣管插管全麻的應用，全身各部位的惡性腫瘤根治性手術先后開展。如1908年直腸癌根治術(人工假肛)；1933年肺癌的全肺切除術；1935年胰腺癌根治術；1944年宮頸癌根治術等。這些根治術的開展，挽救了不少病人，也肯定了傳統的原則。

大面積整塊切除術(在腫瘤臨床可及范圍外3～5厘米切除)加區域性淋巴結解剖切除，提高了惡性腫瘤的治愈率。不可否認，這是20世紀上半時期對腫瘤治療學的貢獻。有的外科醫師干脆把腫瘤根治手術稱為“器官切除術”。由于需要廣泛切除，由于強調患腫瘤的器官的全切除，不可避免的使人體術后生理功能受到損害，甚至致殘。有些病人雖然腫瘤治愈，但生活不能自理，給家庭和社會帶來負擔；有的病人甚至因此而自盡。舉例說：肺癌一側全肺切除術后肺功能損害；直腸癌根治術后在腹部人工肛門排便；喉癌術后長期從頸部造瘺口呼吸，不能語言；一些口腔食管癌病人術后或長期鼻飼，或胃造瘺進食。

20世紀中期以后，由于生活水平普遍提高及醫療條件好轉，世界上人口平均壽命增加。對腫瘤病人說來，能夠生存是第一需要，但生存后生活質量問題提到了議事日程。病人不再滿足于能活著，而且要活得好，能夠恢復工作，回到社會，可以在經濟上生活上獨立，不依賴家屬。這樣病人治療后心理狀態可以平衡，健康愉快地頤養天年。

腫瘤外科治療經半個多世紀的摸索，至50年代前后，有一些根本性的概念變化。人們在思考：是否一定要對每個病人做一樣手術?是否一定要做得很大才能根治?外科手術能否又根治腫瘤又保存器官功能?一個明顯的例子是乳腺癌。乳腺癌根治術確立了外科根治腫瘤的原則，也引來了犧牲器官才能根治腫瘤的概念。是否所有乳腺癌均要作根治術?有些醫師開始試探局部切除可見腫瘤，再加放療控制亞臨床病灶。這種小手術大放療的方法，取得了一定療效，逐步取代了一律采用根治術的概念，同時保證生存率不下降。據美國1992年發表的統計，1972年乳腺癌根治術占全部乳腺癌手術的50.4％，至1988年只有2％病人需要經典根治術。這一資料還顯示，近年以來只有19％的直腸癌病人做腹會陰聯合根治術，而有52％的病人做保留肛門的手術。

另一個顯著例子是喉癌的外科治療。自1873年第一例全喉切除術后，這一手術一直被認為是喉癌的經典性根治手術，雖然治愈了不少病人，但導致很多病人喪失語言能力，經頸部造瘺口呼吸，終身致殘。多年以來，很多耳鼻喉科醫師設法在根治腫瘤的同時，保留喉功能，或保留語言功能。40～50年代以來，成功的設計了多種部分喉手術，達到了保存生命、保全功能的兩個目的。

近年來，對肺癌手術，已較少用全肺切除，肺葉切除術或肺段切除術均保持相當高的根治率。肝癌病人常合并肝硬化，正規肝葉切除影響術后肝功能，不正規或肝段切除均可以達到相同的根治率。其他例子尚多，不一一列舉。

功能保全性外科根治腫瘤所以能取得的成功，有賴于近年來的科技進步，有賴于綜合治療的多種手段的應用。另一方面，手術整復手段的多樣化使得腫瘤外科醫師可以保證術后外形的功能的恢復。

當然，經典性大面積切除根治術尚未過時。但腫瘤外科醫師應在保證治愈率前提下多考慮患者術后生存質量。可以說，腫瘤外科已處于一個不斷發展新時期。