腰椎間盤突出癥臨床治療體會

司建民　高延祿

河南省長葛市人民醫院按摩科（４６１５００）

河南省許昌市按摩醫院（４６１０００）

關鍵詞腰椎間突出癥手術摘除法治療非手術治療臨床研究

自１９３４年Mite和Bell首次報導腰椎間盤突出癥［１］，并成功的第一次施髓核摘出手術以來，手術摘除術被廣泛的應用于腰椎間盤突出癥。據統計，僅在美國大約每年要作２０萬例腰椎間盤摘除術。雖然術后７０％～８０％的患者得到改善和恢復，但有相當一部分患者術后癥狀持續存在，甚至加重。例如Risb［２］在１５０００例手術中，效果良好或治愈者僅占５０％，改善或好轉者為８０％，有２０％的患者術后癥狀持續存在，RQdin［２］報告腰椎間盤摘除術的失敗率為５０％。看來手術摘除后還需非手術的按摩、針灸和藥物來配合治療。何況手術治療還有不少問題。如筆者在臨床中發現，一例腰椎間盤手術后B點、F點疼痛或麻木。上述報告的失敗或癥狀存在的部位是不是也在B、F點，筆者不敢妄議。

筆者發現另１例MRI片顯示，腰椎間盤突出物為０.７１cm出白色顯影。診斷為髓核突出，這種白色顯影是不是突出的髓核，很值得懷疑，白色顯影在椎旁，不在椎間孔，說明不是骨折碎片。如是髓核的話，髓核是一種液態物質，它由富親水性的葡萄糖酸糖的膠狀凝膠組成，它突出易侵占側隱窩說明是液體。所以這種白色顯影肯定是髓核突出時傷口纖維環或縱韌帶破裂的殘留物。液體的髓核怎么會突出０.７cm或呈白色顯影呢？所以手術摘除的或許正是這種纖維環或縱韌帶破裂時的殘留物。手術醫師也說摘除物為堅硬物為各縱韌帶或軟韌性固體物為纖維環也證明這一點假設是正確的。摘除此物對腰痛能起到痊愈或癥狀改善的目的，主要是麻醉的鎮痛作用，對因腰椎間盤突出而受損傷的梨狀肌的痙攣，充血腫脹而因與坐骨神經粘連引起的下肢疼痛、麻木是沒法解決的。這就涉及到非手術的封閉治療、中西藥物治療、按摩、針灸及其它物理療法的療效問題。

１病因與分類

脊柱作為人體直立行走的支柱及軀干運動的樞紐，在人體運動中起著重要的承載作用，而腰椎是重要的承載部位。腰椎承載著人體６５％負重載荷。這些載荷加上日常生活中，尤其體力勞動者、運動員、軍人日常生活中的舉、杠、拉、提、托的外加載荷對脊柱，尤其腰椎的壓縮（叫壓應力）、脊柱前彎曲產生拉應力可使髓核后移，腰椎因受力原因而扭轉或旋轉產生強烈的剪切應力，髓核因剪切應力突破纖維環、縱韌帶的保護而突出。這是各種腰椎間盤突出的原因。

腰椎間盤突出可分４種情況：①L４～５椎間膨出，實際上是膨而未出，臨床癥狀較輕；②L４～５椎間突出，臨床疼痛明顯；③L４～５椎間膨出，同時L５～S１突出，腰背腿疼痛強烈；④壓應力強大，它的嚴重程度使髓核后突，既中央突出，它多合并腰椎后關節撕裂性骨折，骨折碎片常游離在椎間孔，必須手術摘除，在臨床上是沒有其它療法可選擇的。

前３種均為后側突或左后側突，是非手術治療適應癥似乎不適應手術摘除。

２記錄方法

自制的臨床診斷治療登記卡（見下卡表），對非手術治療的病情診斷記錄。

注：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ為疼痛程度；A、B、C、D、E、F、G、H為疼痛部位。

腰椎間盤突出是背腰腿痛的主要原因，疼痛主要部位：

A髂腰點：這個疼痛部位有很大的研究討論價值，因為疼痛性質在Ⅵ級時疼痛明顯，Ⅵ級時強烈疼痛范圍從腰骶部位沿豎脊肌達第８胸椎，嚴重的可達乳突部或頸椎，曲頸試驗的陽性體征原因就在這里。縱韌帶、棘上韌帶、骶結節韌帶和髂腰肌、背闊肌、肋間肌、腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌等，很多椎間盤突出患者訴腹痛，或呼吸時腹痛，或咳嗽肘腹痛強烈。疼痛在Ⅳ級時腰痛不很明顯，咳嗽時也不很明顯。

此點疼痛在治療３～７天可基本消失。

B臀點：腰椎間盤突出的瞬間沖激力直接影響S１神經和S２神經及坐骨神經，尤其坐骨神經因沖激作用引起強烈振動或擺動，使梨狀肌因撕裂面迅速充血腫脹，產生痙攣緊張疼痛，也是梨狀肌損傷與坐骨神經粘連。初期疼痛強烈時呈刀割樣劇痛，因它對寒冷、風濕敏感，在天氣變化時疼痛加重，尤其夜間１２點～５點時疼痛更加劇烈，常使患者產生把腿鋸掉強烈意念。

B點疼痛又分B１點與B２點來說明：

B１點臀下神經，或者叫梨狀肌下緣和穿過梨狀肌的坐骨神經疼痛：①骶三角部；②骶骨側緣疼痛涉及臀中部；③尾骨側下緣；④股骨頭內側緣；⑤會陰部牽涉痛，此點疼痛明顯時男性可致陽萎。

B１點是向下肢放射疼痛或麻木的主要路線。

B２點是臀上神經，也就是梨狀肌上緣的神經損傷：①髂嵴下內緣約２cm處偏外側；②沿髂股肌；③股骨外上緣；④沿髂脛束和闊膜張肌分布疼痛；⑤有時沿脛骨分部。

B點損傷痛在臨床上最頑固，腰突出初期B點疼痛強度超過A點。在A點消失后它仍然痛。手術摘除髓核后，B點仍是彌漫性痛。ABCDEFGH消失后B點仍是隱性疼痛，E點痛在臨床上好象是B點引發的。可見梨狀肌與坐骨神經的粘連剝離，是治療此點的關鍵。據筆者所知，目前還未發現手術剝離的先例。若開B點手術先例，將是腰突患者的一大福音。它與髓核手術摘除相比將是一大飛躍。因為它將縮短治療時間和很大程度上提高醫療效果。

C承扶穴點：Ⅵ、Ⅴ、級疼痛明顯，Ⅳ級呈隱痛，以下不明顯。

C１髂脛棘疼痛。

C２闊筋膜肋疼痛。

D窩外側痛，Ⅳ級以下不明顯。

E腓骨內外側疼強烈，它是除B點外第二個痛點，最易復發跛行足是此點引發的。

F踝外側痛。

G趾部，有時趾麻痛，有時２～４趾麻痛。同時出現足下垂，不能背伸，肌力減弱。

H足心部脹麻，如踩棉絮感，Ⅳ級時消失。

３研究方法

本人從醫近４０年，１９９１年以前著力研究梨狀肌損傷，曾在醫刊或國家級、國際學術研討會上發表論文，并編入論文集。１９９１年以后逐步在臨床研究觀察中發現，梨狀肌損傷是腰椎間盤突出引發的，并對４０多例腰突患者進行觀察。并制AB療法記錄卡（見上表）觀察記錄。

３.１一般資料：男２２例，女１８例；最小年齡１６歲，最大５２歲；體力勞動比例最大的為８１％。MRI顯示３例，CT掃描１８例，X線１９例。伴椎管狹窄１２例，前后緣增生２０例。

３.１.１沿脊柱向下按髂腰部作重點治療，推拿下肢。３保豹保病⊙乩孀醇√灞磽隊鞍賜啤⒛媚籩氐闃瘟啤

３.１.３點委中、承山。

３.１.４Ⅴ級以下進作前屈、背伸以緩解肌痙攣及肌緊張。

３.１.５疼痛程度在Ⅴ級以下可作牽引，以４０～４５kg為好，體力強壯，耐受力大時可增至５０～７０kg。

３.２治療方法：B點是治療下肢疼痛的關鍵部位，在B２內封閉，用９cm以上針頭注射，使藥物接近梨狀肌上緣，效果較好。a選擇普魯卡因加地塞米松加玻璃纖維酶加度冷丁。b口服羅通定片加腺桂輔酶、維生素B１２片加雙氯滅痛片。

４治療結果

４.１.４０例中治愈２４例，占６０％；患者為主客觀癥狀消失。

４.２.４０例中有效１５例，占３７保擔ィ籅點脹痛，E點麻木。

４.３.４０例中，１例無效，占２保擔ィ恢⒆次薷謀洹＃椽保礎∽苡行率９７保擔ィ均排除中央突出患者。

治療時間短的Ⅰ～Ⅱ級為４～５天，一般的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為１５～２４天治療，Ⅴ～Ⅵ級的在２４～６０天臨床癥狀消失。

５典型病例

張某，女４２歲。１９９４年１２月１９日就診，X線示L４～５椎間盤突出，L４椎前后緣增生。主訴：腰腿痛２年半，近３個月加重。屈頸試驗（＋＋）直腿抬高試驗（＋＋）。患者坐站困難。臨床表現：A疼痛強烈，B刀割樣、跳動樣疼痛，夜不能入睡。C疼痛、D疼痛、E疼痛強烈、F麻痛、G麻痛、H脹麻，疼痛程度Ⅵ級。一起連續６天按摩治療１１次，兩次B２內普魯卡因加地塞米松加地塞米松加羅通定加玻璃酶封閉治療，臨床主客觀癥狀全部消失。

６討論６.１現代醫學按摩認為：按摩刺激可通過能量、信息被吸收轉換、傳遞可引起生物物理和生物化學反應，對肌體局部組織超微結構及神經生理、神經生化、神經內分泌和系統影響可達到受損的脊柱的韌帶肌肉，尤其對梨狀肌起行氣活血、疏通經絡、消腫散瘀、解痙止痛的作用。

６.２腰椎間盤突出，中央型突出必需手術摘除，側后突出非手術治療較好。有的醫師提出用推拿按摩牽引使腰椎間突出還納是不存在的。

６.３本文介紹梨狀肌損傷是腰椎間盤突出引發的，臨床上為什么有個腰椎間盤突出癥和梨狀肌損傷綜合征兩個病名呢？這是因為腰椎間盤突出癥ⅠⅡⅢ級時A點疼痛不明顯或隱性痛，用指壓A點不顯疼痛，B點可出現明顯疼痛或強烈疼痛，尤其步行１０m或３０m出現B點疼痛加劇，E點疼痛加重，因此便出現了梨狀肌損傷綜合征。同樣腰椎間盤突出癥A點消失后，B點疼痛還很明顯，甚至很強烈，因此，也容易臨床診斷為梨狀肌綜合征。還有一種情況，也就是這兩種情況屈頸試驗都不明顯造成的，只B點脹痛、E點麻木癥狀而診斷為梨狀肌損傷綜合征。

６.４上面說到屈頸試驗，作為腰椎間突出癥的主要體征，如本文介紹的A點疼痛明顯時或強烈時可出現陽性體征，A點消失后或不明顯時為什么不出現陽性體征呢？原因在于腰椎間盤突出癥在X線、CT、MIR均有膨出，突出都是一個椎間損害或L４～５膨出L５、S１兩個椎間損害的程度的差異，臨床上就出現A點的范圍大小問題，臨床癥狀較輕時可有：①A點不明顯；②A點疼痛局限在髂腰部；③痛點達到第８胸椎；④痛麻點上行可達乳突部或頸椎。說明椎間損害不是一個或兩個，它們的椎間損害不同程度的達到頸椎部，只是程度差異不同而已。髓核膨出或突出在一個椎或兩個椎間、韌帶、肌肉損害涉及面較大造成的。屈頸試驗主要表現豎脊肌，也就是豎脊肌損害明顯，陽性體征就明顯，豎脊肌損害不明顯，它的陽性體征就不明顯。

６.５腰椎間突出也好，梨狀損傷也好，B點疼痛在臨床上最早出現，疼痛最強烈，疼痛程度在Ⅰ級時，最后一個點也是在B點，若在B２內點進行手術把梨狀肌切除部分，或在此進行手術剝離，療效性能不能提高呢？這是筆者的希望和企盼，把腰椎間盤突出癥治療作新課題來研究。

６.５筆者認為：腰椎間盤突出，中央型突出有骨折碎片游離在椎間孔需手術摘除。側后突出手術摘除，不管摘除是不是突出的椎間盤，它的麻醉鎮痛作用起到了一定的治療作用。應該肯定非手術的按摩、針灸、藥物治療研究，應該遵循鎮痛、解痙、剝離粘連、消化吸收突出髓核物質為主要目的。這樣才能提高療效達到治愈目的，一切為了髓核還納的目的是不存在的。

參考文獻

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