試論

張　縉 (黑龍江中醫藥大學,哈爾濱150001)

(黑龍江中醫藥大學,哈爾濱150001)

主題詞中醫臨床學研究設計針灸學

臨床研究一般是指以疾病治療為中心的研究,它的重點是觀察療效,總結臨床治療規律。針灸的臨床研究也一直是這樣。

從建國以后50年代起到60年代初期,針灸臨床研究的論文多是多病種的臨床療效觀察,這種觀察僅僅提供出治療、顯效、有效和無效的例數及其百分率,后有一個討論和結語。隨著科研方法學的普及,在論文中逐漸注意了樣本、對照、診斷與療效判定標準,從多個病的籠統觀察,到一個系統,一個單病的觀察。與此同時對數據也進行了統計學處理,無疑這使針灸的臨床研究又提高了一大步。近20年來,在較重要的研究如招標的研究和一些學位論文中,多在臨床資料之后加上實驗部分,有的是臨床實驗研究,有的是動物實驗研究,使得一篇文章成為臨床與實驗研究兩大部分。

"臨床"有廣義和狹義之分。廣義的臨床,借鑒農業科學用語,把它叫"大臨床"(就相當于"大農業");而狹義的臨床就是指一般的臨床,是以治療為直接目的的醫療活動。幾十年來的針灸臨床研究,都沒離開狹義臨床這個小圈子。與臨床直接有關的各學科,諸如經絡、腧穴、刺灸等方面要是沒有一定的進展,臨床研究就將孤立無援,提高療效就將毫無保證。臨床研究的重要目的之一就是要提高療效,療效不能提高,臨床研究豈不等于一句空話。要想臨床療效能較有把握地提高,要想對臨床治療有關規律能比較系統而深入地予以闡發,就必須改變狹義的臨床觀念,走"大臨床"的研究道路。所謂大臨床,就是把針灸諸學科中四根頂梁柱經絡學、腧穴學(含腧穴配方學)、刺灸學和針灸治療學結合為一個體系,形成以此體系為中心,以針灸的其它諸學科(如實驗、醫史文獻等)為輔助的一個完整的針灸臨床研究學術網絡。唯其如此,我們的臨床研究才有可能取得突破性進展,并能帶動經絡、腧穴、刺灸諸學科也有所突破。各學科既要為本學科的發展進行研究,又要為大臨床協同攻關服務,為臨床療效的敲定提供多方面的有利支持。大臨床的研究是一個系統工程,要多兵種協同作戰才能攻克這一關。

經絡理論在大臨床研究中占有極其重要的位置,可以說占有統領的地位。今天的經絡研究題目乃來源于1975年元月西安全國針麻研究工作會議上所訂的"經絡感傳的研究",后經王雪苔教授于1979年正名為"循經感傳的研究"。歷經了"全國二十一個單位大協作"、"七五攻關"、"八五攀登"、"九五攀登預選"等四個階段,這個題始終沒有變。這個題并不是經絡理論的全部,而只是其中的十四經理論部分。十四經的概念是來源于元·忽太必烈的《金蘭循經》,但本書已經亡佚,是通過元·滑伯仁著《十四經發揮》才保存下來。忽太必烈所倡導的十四經理論,用以維系腧穴的理論體系。腧穴配方的理論和得氣與針感的理論,亦悉本于此。因此大臨床的研究是離不開腧穴學與刺灸學的,而腧穴學與刺灸學也離不開十四經理論,即循經感傳理論的規范和指導。

針法與灸法是臨床治療的主要手段,沒有這個手段也就無法稱之為針灸。現在臨床主要施治手段是毫針,毫針的使用方法通常稱之為針刺手法。針刺手法是針灸學術中的高精尖技術,是針灸醫生水平的一個標志,針刺手法中博大精深的內含,是針灸學術中的瑰寶。因此想通過毫針治病,使毫針成為臨床上的有效手段,必須對針刺得氣、針刺補瀉、毫針的單式手法及復式手法進行深入地研究,對手法要厘定術式,對連動手法要制定操作程序,對補瀉得氣亦需有相對的規范。這樣,大家才能有個共同遵循的標準,也才能有共同的語言。象這樣直接用于臨床手段的研究不過關,臨床上怎能取得更好療效;沒有提高療效的臨床研究,臨床研究豈不成為一句空談。

在十四經理論架構內,腧穴與十四經緊密地結合著。近年來在臨床上出現了許許多多的部位針法,有人把它叫作"微針系統"。這些針法中有口針、眼針、腕踝針、手針和足針等,大有泛濫之勢。暫不論其科學性及存在價值,只從腧穴學角度看,由于有了這些名目繁多的針法,有人竟把原來的十四經腧穴定名為"體穴"。我們在臨床甚至在教學上,也跟著宣傳這種提法。如果我們真地把"體穴"默認下來,試問十四經理論豈不被"砍下頭來""去掉四肢",只剩下一個"軀干"?如果沒有十四經理論的支撐,"腧穴"將無理論可言,腧穴配方學亦將不復成為一個學科體系。在臨床使用腧穴時,首先就應該正本清源,別人叫什么由他去叫,是否科學,能否發展,自有歷史來做結論。但我們從大臨床角度來考慮,從經絡理論角度來衡量,"體針"一詞是絕對不能接受的。否則的話,將會把"針灸療法"降低到與"手針療法"、"腕踝針療法"相對等的水平上。從大臨床,也就是從宏觀上、大視角上、從發展趨勢上權衡這個問題,就不難看出,這是一個原則問題。

由于腧穴學的發展,已經有了腧穴配方學和腧穴解剖學兩個新的學科。針法微型外科就是建筑在腧穴解剖學的基礎之上。而腧穴配方學的涉獵面就更廣,涉及經絡理論即循經取穴,還涉及到氣反理論,這也是一種配方的原則。至于幾千年來針灸醫生在配穴方面的經驗及其升華了的規律就更多,如五輸穴、俞募穴、六合穴、十二原穴、交會穴以及馬丹陽十二穴、四總穴等等。這些腧穴在不同的臨床情況下應當怎樣運用,都還沒有得到深入的研究。在臨床上腧穴學與針灸治療學的交叉,更是一個十分復雜的問題。

從大臨床角度看,經絡研究、灸法研究和腧穴研究一樣是離不開臨床的。經絡學、刺灸學和腧穴學來源于臨床,與臨床結合或與其它學科結合進行研究,一方面發展了各自理論,更重要的是回過頭來,經絡學在新的高度上還要作為理論來指導臨床,刺灸學和腧穴學作為方法又為臨床所應用。

再從現代針灸學術分科來談談它對"大臨床"觀念形成的影響。拙著論《針灸學術分科》是1977年提出的。在現在的歷史階段,根據需要和可能,依據針灸學術發展的水平,把針灸學分為中國針灸醫學史、經絡學、腧穴學、腧穴配方學、刺灸學(曾一度叫針法灸法學)、針灸治療學、各家針灸學說、實驗針灸學、針刺麻醉學、腧穴解剖學和古典針灸醫籍選講。當時是為了舉辦全國針灸班的需要,也是為了全國辦針灸系和針灸學院而提出的。針灸學術分科遠自《針灸甲乙經》就開始了。《針灸甲乙經》的主要作用是在"類成"上,在分門別類過程中自然形成了新的學術系列。正因這個系列的形成,針灸學術才很快地發展起來,也是因為針灸教育的需要,《甲乙經》才很早就隨鑒真東渡而傳到日本。《甲乙經》通過"類成",使古代針灸學術得以完成它的歷史上第一次學術分科,從而推動了古代針灸教育的發展,也必然促進了針灸學術的全面發展。歷史上每一次針灸學術分科都促進一次針灸學術的發展,而這種分科必然涉及學科的內涵與處延。要義界分明,學科才能獨立存在,又要交叉互補,學術才是一個整體。"大臨床"概念在交叉互補中,自然就產生了。針灸雖然分科了,發展了,但又需還以新的綜合過程。這個綜合在今天是顯得薄弱了,我們必須通過宏觀調控來解決這個問題,來糾正發展方向的偏離。我國近代的經絡研究、腧穴研究、針法灸法(包括針刺手法)研究以及針灸臨床研究都被這個問題困擾著,致使研究者們常涉足于誤區。這也是現代流行的"微觀趨勢"、"分析趨勢"的一個負面影響。現在應當大聲疾呼,要正視"綜合"。在任何一個環節都要有大大小小的系統工程觀點,既要有微觀和分析,又要有宏觀和綜合,兩者要根據具體情況來使用,使宏觀建筑在微觀的基礎上,微觀處于宏觀的調控中。通過這種哲學觀點的轉變,"大臨床"的觀念才有活力。

中醫學具有兩個突出的特點:一是從機能著眼來描述人體的臟腑器官和生理病理過程,在針灸領域內,舉凡經絡、腧穴、刺灸法等等,幾乎無一例外;二是以臨床為中心,從事一切醫療活動。而這兩個特點又是相輔相成地存在著、應用著和發展著。

1975年元月在西安召開的全國針麻工作會議上,為針麻原理研究(當時突出了針麻,其實就是針灸,因針麻是針灸的一個分支學科)定了五個原理題目,其一是穴位針感的研究,其二是經絡感傳的研究。應該說題目是定在點子上了,在題目執行中卻留下了不少的教訓。這也能從另一個側面說明"大臨床"的意義和價值。

關于穴位感傳的研究。在《內經·靈樞》第一篇就開宗明義地提出腧穴的本態:"節之交,三百六十五會,知其要者,一言而終,不知其要,流散無窮,所言節者,神氣之所游行出入也,非皮肉筋骨也。""節"這里指的是"穴",懂得它的要領,一句話就能說明白,那就是"穴"是一個經氣游行出入的部位,用今天的語言說就是一個機能位置。《內經》還特地提示人們,"非皮肉筋骨也",說"穴"不是一個解剖學位置。漢和帝的御醫郭玉對針灸臨床上經氣活動的規律摸得很透,他說:"腠理至微,隨氣用巧,針石之間,毫芒即乖,神存心手之際,(心)可得解,而(口)不可得言也。"如果在執行題目之前深入地學習這些中醫的著名論斷,真正掌握經絡、經氣的活動規律,并通過臨床捕捉到針感,就不會再去在動物身上比照人的穴位去做組織學的觀察。穴位針感一題,在動物身上搞出來的"二重結構說"、"三重結構說"已隨時間的推移,早被人們淡忘了。這個題就這樣不了了之,沒有看見學術界對它有什么總結,真是花了錢連"教訓"都沒買到。

關于經絡感傳的研究。現代經絡研究是始于本世紀的中葉。1958年北京的張協和氏提出來"經絡測定儀",用電脈沖來測穴位的電阻。60年代初期受外來經絡研究偽科學的影響,繼之又受文化大革命的影響,經絡研究中斷了。70年代初因針麻研究的需要,經絡研究又重新提上議事日程,仍然是繼張協和氏的經絡測定開始的。1972年在上海第二期針麻學習班上,由解放軍309醫院放映了一個記錄短片,記錄了患者李兵(男,19歲,眼病)的沿十二經出現的淡紅色帶狀物,當時名之為皮丘帶,象一條蚯蚓趴在皮膚上。它是用直流電刺激十二經井穴,固定強度、頻率和時間,在13～16小時后出現的。這在當時引起了轟動,以此為契機極大地推動了全國的循經感傳研究大協作。到1977年在合肥召開第二次全國穴位針感與循經感傳經驗交流會上,與會專家共同認定循經感傳的研究有較大的進展。到1979年全國第一屆針灸針麻學術討論會上正式向國內外發表的經絡方面的50多篇論文,基本上是這次會議上的資料。當時這些研究幾乎全部來自臨床,就是有些搞基礎研究的,也是以臨床為基地進行的研究,而其課題執行者也多為針灸醫生。應該說所取得的"較大的進展"基本上是從臨床上得來的,是全國以臨床為主的循經感傳研究大協作的結果。應該說這是一次成功的"大臨床"協作。但是,到了"七五攻關"、"八五攀登"時,這些成功的經驗沒有得到很好的借鑒,新組起來的基礎研究和多學科研究隊伍在"七五"、"八五"中反而無進展可言。"七五"、"八五"有70年代全國大協作的基礎,應該要好搞一些。為什么前十年沒有象樣的基礎,循經感傳研究卻有了"較大進展",后十年有了較好基礎,而循經感傳研究反倒沒有可拿到桌面上的真正學術進展了呢?這里有許多原因,其中之一就是沒有汲取70年代全國搞循經感傳"大臨床"研究的協作經驗。

循經感傳理論,實際上是十四經理論。而十四經又僅是經絡的體表循行部分,而不是經絡的全部。我國70年代循經感傳研究、"七五攻關"項目、"八五攀登"項目都是對十四經的研究,從未涉及到經絡的全部。沒有研究經絡的全部,怎么可能從中得出經絡本質的答案?這就是我們忽視了古典經絡史和現代經絡史研究的結果。我們如果按"大臨床"的觀念去考慮,經絡史與古典經絡文獻的研究這一塊就不能丟掉。不但我們沒有下力量去研究經絡史,就連對幾十年經絡研究的得失也沒有認真地進行總結。循經感傳研究過去較長時期陷入誤區中,與此不無關系。沒有十四經理論,即循經感傳的理論,這個大臨床的理論框架是搭不起來的。

筆者在從事針灸古典文獻研究編著《針灸大成校釋》時(1957～1984),將古典文獻研究與針灸臨床研究相結合;在從事經絡研究中(1958～1990),將循經感傳研究與針刺手法以及針灸文獻研究相結合;在從事針刺手法研究時(1957～1999),又將針刺手法研究與循經感傳研究以及針灸古典文獻研究相互照應,并將幾個方面得出的規律性東西再在相互照應中升華。近15年在帶博士研究生中,又將這3個方面的研究與研究生做畢業論文工作結合起來,在11位博士研究生的論文中,每個課題都用針刺手法來印證循經感傳,用古典文獻校正針刺手法,也印證了循經感傳理論指導針刺手法的實效。至今為止,這幾個方面的印證結果都是令人滿意的。筆者從1977年提出循經感傳規律性的理論以來,又連續多年進行了追試,證明結果是可以重復的。就20年來所見到的文獻而言,亦未見到有異議者。筆者也就是在這樣交叉研究中逐漸形成了"大臨床"的觀念,而反復的多方位和多層次的交叉,多方面的驗證,也客觀地說明了"大臨床"的研究思路是行之有效的。

(收稿日期:1999.03.19,劉煒宏發稿)