第二掌骨側療法對防治硬膜外阻滯下內臟牽拉反應及術后胃腸功能恢復的影響

楊伯煒　楊國棟　潘　娟　李　琪

(慶陽長慶石油勘探局職工總院,甘肅 745100)

摘要選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級硬膜外麻醉下,行婦科乙類手術36例,患者無胃腸、肝、膽疾病。隨機分為3組。分別采用不同的方法防治硬膜外阻滯下內臟牽拉反應,并觀察對術后胃腸功能恢復的影響。結果:第二掌骨側療法結合藥物注射法,在患者清醒狀態下可有效預防牽拉反應,對防治術后嗎啡椎管內止痛引起的惡心、嘔吐及縮短腸排氣時間有效,可以減少鎮靜、鎮痛劑用量,安全性高,利于術后恢復。

主題詞掌骨外科手術胃腸活動/針灸效應

硬膜外麻醉下行腹部手術,為達到鎮靜、抗焦慮和消除內臟牽拉反應,常需輔助鎮靜鎮痛劑。但在增強麻醉效果減輕患者痛苦的同時,也帶來對呼吸和循環功能的影響。據此筆者選擇了兩種傳統給藥方法同第二掌骨側療法結合藥物注射法的臨床對比觀察,以探索該法對硬膜外阻滯下內臟牽拉反應及術后胃腸功能恢復的影響。

1臨床資料

36例連續硬膜外麻醉下行婦科乙類大型手術ASA(美國麻醉醫師協會對患者的全身健康狀況分級)Ⅰ～Ⅱ級患者,年齡25～61歲,體重45～72kg。手術種類包括全子宮切除合附件切除術、全子宮切除術、子宮肌瘤剝除合附件切除術。全部患者無胃腸、肝膽胰疾患,隨機分為治療組(第二掌骨側療法穴位注射杜氟合劑組)14例,對照Ⅰ組(靜滴杜氟合劑組)11例,對照Ⅱ組(肌注杜氟合劑組)11例。3組患者一般情況差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

2防治方法

2.1第二掌骨側療法

亦稱第二掌骨側診察法。通過對第二掌骨側穴位群的探索,診斷治療相應臟腑或器官疾病。在左或右手第二掌骨橈側遠心端是頭穴,近心端是足穴。頭穴與足穴連線中為胃穴。診療時,患者雙手如松握雞卵狀,虎口朝上,醫者在胃穴常規消毒,用4.5號注射針頭沿掌骨軸垂直方向刺入1.5～2 cm,并輕度刺探1分鐘后,注入杜氟合劑1/3 U。在另一側胃穴,膠布固定王不留2～3粒,術中按壓1次/10～15分鐘,術后1次/2～3小時,200～300下/次,術后2日去除。

2.2藥物注射法

術前用藥均為安定10 mg,阿托品0.5 mg。連續硬膜外麻醉,L₁、L₂穿刺,頭端置管,局麻藥2%利多卡因。感覺阻滯平面T₆～T₈～L₅～S₁,待效果滿意,循環、呼吸穩定后,于切皮前10分鐘,對照Ⅰ組肌注杜氟合劑1/2 U,對照Ⅱ組靜滴杜氟合劑1/2 U,治療組注射杜氟合劑1/3 U于全息胃穴并加王不留行按壓(杜氟合劑1 U為杜冷丁100 mg+氟哌啶5 mg)。以Ramsay鎮靜評級法^[1],評定麻醉鎮靜深度并詳細記錄內臟牽拉反應情況,作效果評定。3組均在呼吸空氣情況下觀測SpO₂(血氧飽和度)30分鐘,之后面罩吸氧。術畢硬膜外嗎啡2 mg(稀釋至10 ml)止痛,并記錄手術后24小時內惡心、嘔吐及首次排氣時間。

3療效觀察

3.1Ramsay鎮靜分級

1級,患者焦慮、躁動不安;2級,患者合作,清醒安靜;3級,患者僅對指令有反應;4級,患者入睡,輕叩其眉間反應敏捷;5級,患者入睡,輕叩其眉間反應遲鈍;6級,呈深睡或麻醉狀態。

3.2效果評定標準^[2]

良好:牽拉內臟時,不發生惡心、嘔吐及牽拉痛或胃部不適感覺,無鼓腸現象;較好:有輕度胃部不適和惡心,但無嘔吐的牽拉痛,囑其深呼吸后癥狀能緩解,有輕度鼓腸,易回納;無效:牽拉痛明顯發生胃部不適和惡心、嘔吐,經深呼吸后無明顯減輕。良好和較好稱為有效。

3.33組患者用藥后對呼吸的影響

見表2。對照Ⅰ組嚴重舌后墜發生率18.2%,與術前比較SpO₂下降明顯(P<0.05);對照Ⅱ組發生嚴重舌后墜5例,呼吸暫停1例,SpO₂下降極顯著(P<0.01)。全部病例SpO₂<94%,多數中途面罩吸氧才得以保障安全。治療組無一例發生呼吸抑制,SpO₂下降差異無統計學意義(P>0.05)。手術開始進腹前對照Ⅱ組患者SpO₂下降較對照Ⅰ組、治療組極為顯著(P<0.01),術后3組患者一律通過面罩吸氧,氧流量1～4 L/min。5分鐘后,雖仍有部分舌后墜無明顯改善,但SpO₂已有不同程度升高,但5分鐘即時,對照Ⅱ組仍低于術前水平(P<0.01),并較對照Ⅰ組、治療組差異有極顯著統計學意義(P<0.01)。

3.4Ramsay鎮靜評級與內臟牽拉反應

見表3。認定切皮前Ramsay鎮靜分級屬3,4級,進腹操作分級屬4,5級為滿意標準,對照Ⅱ組鎮靜作用顯著,優于對照Ⅰ組、治療組(P<0.05)。對控制牽拉反應有效和無效例數,經檢驗,對照Ⅰ組有效率顯著低于對照Ⅱ組、治療組(P<0.05)。對照Ⅱ組、治療組間比較差異無顯著統計學意義(P>0.05)。

4討論

筆者應用全息生物學結合臨床藥物穴位注射法,探討第二掌骨側療法對術中牽拉反應和術后胃腸功能的影響,并與傳統輔助藥用法對比,收效較好。

硬膜外麻醉主要通過不同程度地阻滯支配肋間肌、腹肌或膈肌的運動神經而降低呼吸貯備功能^[3]。低位硬膜外阻滯對無呼吸功能損害的患者在清醒狀態下尚能代償通氣功能的抑制^[4],輔用杜氟1/2 U后,兩組患者呼吸情況的改變說明杜氟合劑兩種途徑的大劑量使用,有強烈的中樞呼吸抑制和催眠作用,可降低呼吸中樞對SpO₂增高的反應,削弱機體對呼吸抑制的代償能力^[4,5]。而治療組在輔助藥減少的情況下,減小了對呼吸的抑制,SpO₂也可以保證在滿意水平。在呼吸受抑制之后,面罩吸氧,又都可在短時期內將SpO₂升高,說明此類呼吸抑制,只要保障呼吸道通暢,吸氧即可維持SpO₂正常,保障組織供氧。同時也提醒硬膜外麻醉輔用鎮靜鎮痛劑時,應常規吸氧,增加輔助用藥使用的安全性,防止機體缺氧,即使低位阻滯也不例外。

肌注鎮靜、鎮痛劑起效較慢,作用較弱,至腹內操作時,還不能很好地預防牽拉反應。靜滴作用迅速,鎮靜滿意程度較深,對牽拉反應預防滿意。治療組雖未能達到滿意的Ramsay評級,但在輔助第二掌骨側療法和穴位注射后,清醒患者也可以耐受手術,對防治牽拉反應維持呼吸循環穩定效果最佳。

嗎啡椎管內術后止痛雖已廣泛應用,但阿片類藥物可以減弱胃腸蠕動并提高胃竇和十二指腸上端張力,使胃腸推動性收縮顯著減弱及結腸推進減弱甚至消失^[6],不利于術后胃腸功能恢復,增加惡心嘔吐的發生。治療組依據中醫理論結合全息生物學和穴位注射療法,調節術后胃腸功能。實驗證明術后惡心、嘔吐發生率明顯降低,程度減輕。術后排氣時間也明顯短于對照組。說明輔用第二掌骨側療法按壓全息胃穴,促進了胃腸運動功能的恢復,也降低了阿片類藥物止痛對腸胃機能紊亂的影響。

綜上所述,硬膜外阻滯麻醉下輔用第二掌骨側療法,有以下優點:(1)加強麻醉效果,利于術后恢復,安全性高,適應范圍廣。(2)通過針刺和按壓對穴位的雙重刺激,以及藥理作用,充分發揮綜合效能,調整機能,治療疾病。(3)用藥劑量小,特異給藥途徑,延長用藥時間,提高療效。(4)簡單易行,奏效迅速,無痛苦及毒副作用。

5參考文獻

1Ramsay MAF,Savege TM,Simpson BRJ,et al.Controued Sedation with alphaxalone - alphadalon.Br Med J,1994;(2):256

2艾艷秋,張衛,馬君志.異丙酚防治硬膜外阻滯下內臟牽拉反應的觀察.中華麻醉學雜志,1998;18(2):115

3趙俊,顧振華.硬膜麻醉下呼吸肌的肌電圖變化.中華麻醉學雜志,1982;2(4):196

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(收稿日期:1999.07.17,趙昕發稿)