醫學的價值維度

肖　巍

讀罷《劍橋醫學史》,最突出的感覺是醫學與價值的糾纏不清。這是一部厚重的著作,它把醫學置于顯微鏡下,透過歷史的分析,探討西醫從古到今的演化過程,分析醫學的困境及趨勢。在數不清的價值關系中,我大致地梳理出這樣幾條線索。

其一是人們賦予醫學的價值。無疑地,醫學在二十世紀有了突飛猛進的發展。四十年代卡介苗和鏈霉素的應用使結核病得到控制。五十年代的第一次藥物革命帶來了殺菌新藥,而可的松激素的發明導致了人類對免疫系統的深入理解。1953年DNA雙螺旋結構發現,揭開了遺傳的奧秘,遺傳學和分子生物學迅速發展。1967年心臟移植手術的成功導致了外科性質上的變化,二十世紀初期,外科的任務基本上是縫合和摘除,而現在已經轉變為精確的修復和無止境的替代。此外,各種醫療儀器的發明、全球天花的消滅、避孕藥的使用、試管嬰兒的誕生都使人們從醫學中受益無窮。然而令人費解的是,今天的人們對醫學提出了前所未有的懷疑和追問——人類對醫學發展的希望和目標是什么?醫學應當在哪里停止?它的主要責任是在任何情況下都盡可能地維持生命嗎?它的變化已使人們生活得更健康嗎?醫學發展的內驅力是什么?醫學的供給和需求可以被金錢和市場取代嗎?這些問題的提出表明,人們正在重新思考醫學的價值和終極目標。其實,醫學也一直都在重新塑造自己,盡管醫生總要處理一件事:治療疾病,但他們所承擔的任務,無論想象上、制度上、科學上、人道上都是永遠處于變化之中的。醫學的價值問題是開放性的,對它的回答也仁者見仁、智者見智,那種追求放之四海而皆準的普遍真理的企圖無疑是徒勞的,因為這種“真理”揮之不去的是本質主義、普遍主義、基礎主義、甚至是帝國主義的陰影。

其二是醫學本身就是一種價值存在。這并不僅僅是因為人們賦予醫學以價值,而且是由于醫學對疾病的起源、本質和意義、疾病的診斷和治療、以及疾病與社會、與環境的關系等問題的解釋飽含著無盡的價值蘊涵。希波克拉底文集把健康和疾病解釋成某種形式的平衡與不平衡,認為人有四種體液:膽汁、粘液、血液、以及黑膽汁或抑郁質。人的軀體是這些體液的戰場,而疾病則是某種平衡的打破,例如膽汁和粘液是夏季痢疾和冬季感冒的病因。這種對于疾病的理解包含著古樸的唯物主義哲學價值觀。然而,生物學的發展,使人們對疾病有了接近客觀性的認識。按照達爾文主義的觀點,疾病是自然界中人類與微生物之間相互爭奪生存空間的一種生物力量。更引人注目的要屬宗教與醫學的關聯,從某種意義上說,西醫是從宗教統治下的價值體系基礎上發展起來的。中世紀的宗教和醫學有著共同的目的——創造生命的完美。從詞源學上說,神圣(holiness)和治療焗ealing犑譴油一詞根wholeness演化而來。 拯救(salvation)和有益健康(salubrity)、治愈(cure )、關懷(care)和仁慈(charity)也是從同一詞根演變而來的?；浇桃步虒藗?讓人類遭受疼痛和不適并不是上帝的本意。痛苦是隨著原罪而來到人間的。因為原罪,男人們汗流浹背地勞動,女人們在撕心裂肺的疼痛中生育,到了收獲以后,人們還不得不經受疾病和死亡的苦痛。因此圣經把疼痛解釋為對不忠和背叛的懲罰。從詞源學上講,疼痛(pain)起源于拉丁語的懲罰焢oena牎

醫學與科學的聯系也表明醫學是一種價值存在,因為科學是一種價值建構,它的終極目標是對宇宙作出最完整、最精確的可能的解釋。目前的醫學是醫學科學,它與科學共命運,例如與正統醫學相伴的是人體的機械模式,腎臟病曾被認為是罪惡的靈魂、邪惡的行為和惡毒的神靈影響的結果,現在被認為是一種物質問題:一種生物學裝置的失靈,這種裝置起著濾過、清潔和調節體液內的化學物質的作用。然而,對于科學目標是否完全吻合醫學目標的問題人們仍有爭議,這表現在雖然科學的發展決定著醫學的進步,但當醫學院的學生被培養成科學家之后,人們發現醫生更需要有一種人道主義精神,既能充分應用技術又不喪失人道才是一種令人滿意的衛生保健體系。

作為社會制度倫理的一部分,醫學的現代發展也產生一種論證自身合理性和公正性的內在要求。時代呼喚一種醫學的“制度倫理”。醫學不再被看成是中性的,它所研究的問題,提出的方案本身都包含著價值因素。人們的醫學價值觀也無不受到社會價值觀念的影響。

其三是醫學是社會價值觀的反映和縮影。醫學總要面向人,不論是什么技術的使用,都涉及到人類的社會關系,換句話說,醫學要在人類的社會關系中得以實現。在現代人的觀念中,醫學已被看成一種政治權力和責任。其實,醫學的發展與社會發展,包括經濟、政治和文化等方面的發展從來都是相輔相成的,《劍橋醫學史》描述的就是這兩者關系的歷史。無論是在戰爭年代還是和平時期,醫學都涉及到醫生、病人的權利,以及像教會、慈善組織、保險公司、制藥廠尤其是政府這樣的機構的權力與職能。為窮人提供醫療服務的政策在不同的國家都經歷過不同的歷史過程。在十八世紀的天主教國家里,這種醫療服務大部分是由教會提供的,而在英國、美國和德國的多數地區,則是由地方政府提供,但無論是政府還是宗教提供的醫療服務,對于窮人來說都是有限的。現代的醫學已成為一種特殊的市場,盡管西方國家中的醫療服務得到了發展,但大多數人還是負擔不起政府認為合乎標準的醫療保健,醫療費用需要通過商業或保險系統、以及國家福利予以解決,其標準是較低的。因此,西方衛生保健的核心問題是公正和共享。從世界范圍看,更可以清楚地看出財富與權力對醫學的影響。許多撒哈拉以南的國家面臨的生計和基本衛生問題在歐洲國家至少一個世紀前就解決了。東非艾滋病的流行與性關系的模式有很大關系,但大量人口的慢性營養不良和其他可以被有效治療的性病的普遍存在也為這種傳播提供了方便。因此,公正和共享不僅是西方衛生保健的核心問題,也是全球性衛生保健的核心問題,如果發達國家任其發展中國家的疾病發展下去,人們享受不到最基本的衛生保健,那么這些疾病的擴展最終也會毀掉發達國家。只有把醫學看成一種應在全球范圍內公正分配的政治權力和責任,樹立一種滿足全球人利益要求的價值觀,人類的健康才能獲得最終的保障。

其四是醫學上的道德價值困惑。醫學的發展離不開與道德價值的交涉。醫學史可以為我們提供許多醫學與道德價值取向混為一談的例子,例如早期流行病學的觀點認為艾滋病是放蕩生活產生的必然結果:吸毒、性生活放蕩、同性戀等。直到1984年HIV病毒被分離出來后,人們才知道“無罪的人”也會得這種病。然而,這并不等于說此后人們認為道德與這類疾病沒有關系,至少人們已經意識到以法規和道德控制和懲罰性放縱可以起到預防艾滋病的作用。這是醫學與道德價值觀交涉問題的一個方面。隨著醫學科學的發展,醫學領域更為突出的道德價值問題是如今生命倫理學所探討的各種問題。從《劍橋醫學史》中,我們可以看到許多亟待解決的醫學上的道德價值困惑。

1954年首例腎移植在美國波士頓完成。1967年12月3日移植成了全世界的頭條新聞,在南非的一家醫院里,醫生將一位死于交通事故的24歲女性的心臟移植到一位54歲的心臟病患者體內,并使后者存活了18天。此后心臟移植很快成為常規手術,到了二十世紀八十年代中期,僅美國一年就做上百例。二十世紀六十年代以來,肝、肺移植并且成功者也日益增多。器官移植不可避免地帶來各種道德困惑:在何種情況下活體生命在道德上可以成為腎或其它器官的捐獻者?是否應有器官市場?是否可以認定死者會自動同意切除器官?在哪一刻人才算是真正“死亡”了,而被允許切除器官?生殖技術的發展也產生了許多道德問題:例如已被體外授精和冷凍階段的卵子歸誰所有?代理母親“出租子宮”在道德上是否被允許?體外授精帶來的優生問題?遺傳缺陷檢測在道德上是否適當?如果避免患有膀胱纖維化的兒童的出生可以得到道德辯護的話,那么對于身材矮小或者智力較低,以及在其它方面達不到人們預期目標的胎兒應當如何處置呢?隨著確定基因缺陷的檢測方法的發展,人們將會面臨更多的倫理難題。此外,安樂死是醫學科學成功地延緩了死亡的悖論性邏輯結果。一些患有阿爾默氏病和帕金森氏病、髖節炎的患者不愿意有更長的壽命,因為這意味著忍受疼痛和喪失能力和尊嚴。他們中的一些人主動選擇了安樂死。但在主動安樂死愈發得到認可的同時,人們對被動安樂死、甚至對主動安樂死仍持有道德上的異議,其爭論的焦點仍舊是安樂死是不是一種“謀殺”?

醫學是人類的一種創造,它的價值取決于是否滿足人們的需要以及滿足的程度,從價值角度思考醫學,把它置于社會和科學發展的大背景下研究和透視是人們總結醫學史,解決當代醫學發展提出的問題,以及預測醫學的未來,使其按照更合乎人類目的的方向發展的一種途徑。

(《劍橋醫學史》[美]羅伊·波特等編著,張大慶等譯,吉林人民出版社2000年10月版,125.00元)