談小兒推拿臨床取穴施術的次序

江蘇省海門衛校 (226100)

關鍵詞 小兒推拿 取穴原則

小兒推拿臨床取穴施術講究一定的次序，一般應先頭面，再上肢、三胸腹、四下肢，依次進行。這樣做有利于手法的操作，且不會遺漏應該推拿的穴(部)位。關于這一點，不少推拿專著都有提及，且認為是\"不可不知\"的道理。^[1]但為提高療效而講究一定的取穴施術次序，尚少人系統論述，故筆者在復習文獻^[2]的基礎上，結合臨證體會對此綜述如下。

1 標本緩急，推有先后 在證候復雜的病證中，據病情采取先治標、治本或標本兼治法。如遇患兒宿疾，但不嚴重，又感外邪，以致表里同病，當先治其標。以患兒既有腹瀉卻不嚴重，又突發高熱為例，此時當先治高熱，可多揉乙窩風、按印堂，配揉小天心以解表邪，再分陰陽、清板門以清熱退燒，又能溫中健脾助消化。候高燒退后，再配補大腸以固腸澀便。此所謂\"急則治其標，緩則治其本\"也。又如患兒高熱兼大便秘結，可先掐揉二扇門，常可立見汗出而表解，次推四橫紋、清肺經、退六腑，不但潤燥通便，又能清熱涼血、順氣消脹。此汗下并用、表里兼治也。倘遇正氣虛弱兒的外感高熱，可先補脾土、推三關來扶正驅邪，但手法要微快微用力。此乃補中有瀉之意也，雖有外邪而不致閉門留寇。

2 謹察病機，審推次第 各種疾病和各個癥狀均有各自的病機，臨證據病機立法，依法審定推治次第。《針灸大成·按摩經》中即有此思想的雛形，如\"手法歌\"曰：\"咳嗽頻頻受風寒，先要汗出沾手邊，次掐肺經橫紋內，乾位須要運周環。\"因風寒咳嗽乃風寒犯肺，肺氣不能宣暢所致，治宜疏風散寒，宣肺止咳。其邪在表，宜用推三關、掐揉二扇門等發汗操作來疏風散寒，則邪去而正自安；后用清肺經、揉掌小橫紋、運內八卦以宣通肺氣、開胸化痰，則咳嗽自止，收到桴鼓之效。又如《小兒推拿廣意》曰：\"倘熱急吼喘，即諸穴未推之先，在承山穴推下數遍為妙。\"蓋熱急吼喘者，由肺氣肅降失司，腸腑壅滯所致，臨床常兼見喘息和便秘，且喘愈甚則便愈閉，便愈閉則喘益甚，故治療時首先用推下承山以除腸腑有形之積，釜底抽薪，方能使肺復行肅降之令，喘勢得平。

3 五行論治，補瀉有序 小兒推拿臨床十分重視五行論治，正如《幼科鐵鏡》所云：\"業醫者，不明五臟生克之定理，則治病兼補瀉之法，從何而施。\"如現今湖南的劉氏推拿法^[3]，即吸收了五行生克理論，創立了獨特的\"五經配伍推治法\"，確定補母瀉子、抑強扶弱的治療原則，作為臨床取穴補瀉先后的依據。以外感咳嗽為例，先重用清肺經，后補脾經、腎經，稍清肝經、心經。這種配伍推治是中醫整體觀在小兒推拿中的具體應用。又如脾虛久瀉，先重用補脾土，后補腎經以壯命門之火，再清肝經、補肺經以防木乘脾土，脾虛而肺弱，達到既健脾助運，又防病傳變之效，蓋脾虛久瀉可致肝氣犯脾、肺弱受邪、損及腎陽。故臨證以五行論治，補瀉有序，才能取得療效。

4 穴有主次，先后取用 《針灸大成·按摩經》曰：\"凡看驚掐筋之法，看在何穴，先主病穴起手掐三遍，后將諸穴俱做三遍，掐揉之，每日掐三四次，其病即退。\"可見，臨證推治時先用主穴，后用次穴。蓋主穴是針對疾病主要癥狀起主要作用的穴位，先行取用方能達到\"舉手之勞可回春于頃刻\"的療效。又如《針灸大成·按摩經·手法歌》曰：\"大腸作瀉運多移，大腸脾土病即除，次取天門入虎口，揉臍龜尾七百奇。\"因泄瀉之本主要是脾失健運，水谷不能化生精微，合污而下，并走大腸所致。方中推大腸用補法能溫陽止瀉，用瀉法能清利腸腑；兼推脾土以調和脾胃，脾健胃和則水谷得以化生氣血，糟粕也可正常排出，故大腸、脾土為主穴，應先推。再用天門入虎口生氣順氣，理氣暢中，佐以揉臍來加強溫運，揉龜尾來調理大腸功能，則泄瀉自止。

5 效穴驗穴，取用為先 臨床實踐證明，某些穴位的療效具有特異性，雖非治療的主穴，但在治療上針對性強、見效快，對緩解病情有較好的作用，故治療時應首先取用。如《針灸大成·按摩經·要訣》曰：\"一窩風能除肚痛，陽池專一止頭疼，精寧穴能治氣吼，小腸諸病快如風。\"這里的一窩風、陽池和精寧即為相應病癥的效驗穴。又如《推拿三字經》云：\"吐并瀉，板門良，揉數萬，立愈恙，進飲食，亦稱良。\"\"痰壅喘，橫紋上，左右揉，久去恙。\"\"小腹寒，外勞宮，左右旋，久揉良。\"這種獨穴推治法尤能體現穴位療效的特異性，臨證施術當首先取用。古代小兒推拿歌賦中有許多效穴驗穴的記載，是歷代推拿醫家的經驗結晶，代代相傳，習誦應用，當加以繼承和發展。

6 推治始終，按序開關 推治開始時，應據小兒生理病理特點按序施術開竅，如《秘傳推拿妙訣》云：\"凡推法俱有次序，每病必先用面上取汗、喉中取嘔法，次于手上分陰陽，次推三關，次六腑，次各應推之指，如飲食先脾土，泄瀉先大腸，傷風先肺經，而后次及八卦、橫紋、天河之類。\"因\"小兒無他病，惟有風寒、水濕、傷乳、傷食之癥。故風寒急宜令出汗，傷乳傷食急宜令吐出或泄下乳食，然風裹乳食者尤多，則汗下又不如吐之速\"。因\"面部氣通臟腑\"，面上取汗法可\"不拘何癥，但有病俱須用之\"。至于喉中取嘔法，\"就是胃中無停積者，用此亦能通五臟六腑之滯\"。另外，小兒之病\"俱由于陰寒陽熱之失調，故醫者當首先為之分陰陽，次即推三關、六腑。寒多則宜熱之，多分陽邊與推三關；熱多則宜涼之，多分陰邊與退六腑\"。后世劉氏推拿法主張推治諸穴前，取用額天門、坎宮、太陽、總筋、手陰陽以開竅。《幼科推拿秘書》則主張先用分陰陽、次用運八卦作開首操作，\"蓋小兒之病多因氣血不和，故一切推法必先從陰陽分起\"，而運八卦能調和五臟之氣，故\"醫者分陰陽之后必次及于此\"。筆者臨證常先用《幼科鐵鏡》中的頭面推拿法，依次為開天門、分推坎宮、天庭逐掐至承漿、運太陽、捧耳搖頭。其作用無非是令氣血運行，開啟全身經脈穴位，為其后推治諸穴產生得氣感強、療效高奠定基礎^[4]。

推治終末時應注意關竅，前人稱總收法，如《幼科推拿秘書》云：\"諸癥推畢，以此法收之，久病更宜用此方，永不犯。其法以我左手食指掐按兒肩井陷中，乃肩膊眼也。又以我右手緊拿小兒食指、無名指伸搖如數，病不復發矣。\"后世劉氏推拿法也取肩井穴關竅，其作用在《幼科鐵鏡》中論之清晰：\"肩井穴是大關津，掐此開通氣血行，各此推完將此掐，不愁氣血不周身。\"也有人加用推揉肺俞來關竅^[5]，蓋肺主氣，氣為血帥，氣行血行。總之，關竅操作無非是使氣血周流全身，則臟腑功能增強，達到\"正氣存內，邪不可干\"之效。

綜上所述，取穴施術的先后次序，是關系小兒推拿臨床將\"辨證論治\"實施以取得療效的重要環節。筆者通過臨床觀察和對散在的前賢關于取穴施術次序經驗的運用，認為按照辨證論治，遵循取穴施術的次序規律，方可確保推治療效。

參 考 文 獻

［1］金義成.小兒推拿.上海：上海科學技術出版社，1981，5

［2］王敬，等.秘傳按摩絕招.北京：北京科學技術出版社，1995

［3］邵湘寧.劉氏小兒推拿取穴特點芻議.首屆\"生命力杯\"世界傳統醫學優秀論文大獎賽優秀成果匯編(中國賽區專輯·中文版)1994；58～59

［4］唐莉.\"開天門\"24次試解.按摩與導引，1997；(1)：1

［5］陳玉其.推拿治療小兒雜癥3則.按摩與導引，1997；(2)：29～30〖FL)