同病異因的習慣性流產

林其德

所謂習慣性流產，是指連續發生三次或三次以上的自然流產。而自然流產，是指未使用人工方法，胚胎因某種原因不能在母體繼續生長發育而排出體外的病理情況。自然流產的發生率約為10%～18%，而習慣性流產的發生率約為1%。盡管如此，習慣性流產的原因卻極為復雜，主要表現在以下幾個方面：

遺傳因素

占流產的50％～60％主要表現為染色體數目和結構異常，常導致胚胎早期發育停止、孕卵退化萎縮，是淘汰不良后代的一種方式。

對此，夫婦雙方可作染色體檢查、男方精液檢查；如果是性染色體隱性遺傳，或常染色體遺傳疾病，目前可以進行第三代試管嬰兒即人工受精后著床前診斷，以獲得正常的胚胎并移入子宮。

內分泌異常

如黃體功能不足、甲狀腺功能亢進或低下、糖尿病等，影響蛻膜、胎盤和胎兒的發育，導致流產。

黃體產生的孕酮對妊娠的維持具有舉足輕重的作用，如果黃體功能不足，可影響孕卵的著床，甚至導致早期流產。為此，應作黃體功能檢查，即應用基礎體溫測定、孕酮測定、B超檢查及子宮內膜活檢等方法來了解黃體功能。黃體功能不全，可以通過藥物糾正。

此外，還應作甲狀腺功能檢查、血糖檢測，以排除甲狀腺疾病和糖尿病等。合并有甲狀腺疾病及糖尿病等內科疾病時，應積極治療。等病情穩定后，由內科醫師與產科醫師共同決定是否可以妊娠。

生殖器異常

生殖器發生畸形或腫瘤，如雙角子宮、子宮縱隔、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。

可通過B超、子宮輸卵管碘油造影或宮腔鏡等，了解生殖器的解剖情況，如有無子宮肌瘤、子宮畸形、宮腔粘連等。如果是生殖道發生畸形或腫瘤，可以通過手術治療。

子宮頸功能異常

表現為子宮頸內口松弛，可作宮頸內口檢查。如果是宮頸機能不全引起的習慣性流產，往往流產發生在中孕期甚至晚孕期，表現為無痛性早破水，繼而出現陣發腹痛胎兒流產。宮頸機能不全的患者在流產后作B超檢查，一部分可顯示子宮頸內口寬大；而另一部分患者則表現為正常，只有再次妊娠時才表現為異常，故需在下次妊娠時嚴密監測。

宮頸機能不全者在非孕期無臨床癥狀，待妊娠后12周左右做B超宮頸內口檢查，如發現異常，應立即進行子宮頸內口縫扎術。

免疫因素

近年來生殖免疫研究表明，習慣性流產的病因，除染色體、解剖和內分泌異常外，約50%～60%與免疫有關。其中約有1/3與自身抗體特別是抗磷脂抗體有關。近期的研究還發現，抗磷脂抗體可直接與滋養細胞結合，從而抑制滋養細胞功能，影響胚胎著床過程。另外2/3是原因不明性流產，被認為與孕期母體對胎兒父系抗原呈低識別和（或）低反應，以致無法產生足夠的保護性抗體或封閉性抗體，從而使胎兒遭排斥。

對此，可作自身抗體檢查。鑒于抗磷脂抗體在體內水平處于波動，出現假陽性的特點（在發熱、感染等情況下可出現假陽性），所以臨床確診要求連續三次試驗，試驗時間須間隔3個月。

自身免疫型習慣性流產可采用免疫抑制方法，近10年來我院治療此類患者妊娠成功率達92.9%。一般應用腎上腺皮質激素和阿司匹林聯合治療，也可單純采用阿司匹林治療。自妊娠確定后開始服用直至妊娠結束。用藥過程中定期進行血小板凝集檢測，以調節阿斯匹林劑量。通過隨訪未發現藥物對后代有不良影響。

感染疾病

母體全身性疾病尤其是急性感染性疾病，可導致胎兒流產。早孕期某些病毒感染可導致流產及胎兒畸形，因此要進行血清抗巨細胞病毒抗體和抗風疹病毒抗體的檢查。如果是病毒感染，應區分是現癥感染，還是既往感染后產生的永久性抗體。如果是前者可給予抗病毒治療，如果是后者，可不予治療。

其他因素

導致習慣性流產的原因還有：父母血型不合發生胎兒溶血；母體接觸外界有毒物質，如鉛、有機汞、DDT、放射線等；妊娠期機械刺激，如腹部手術或外傷易引起子宮收縮等。

半數以上的患者經過上述檢查可以發現流產的原因，但有一部分患者是找不到確切病因的。對這一部分患者，須進行研究分析。

原因不明型習慣性流產可采用丈夫或無關個體的淋巴細胞、單核細胞（其中較常采用的是淋巴細胞）等，進行主動免疫治療。療程從孕前開始，每療程2次，間隔3周，妊娠成功率達到87%。療程結束后，鼓勵患者在3個月內妊娠，如獲妊娠則再進行1個月療程治療。如未妊娠，則應作輸卵管通液，并在排除不育癥的情況下，重新進行1個療程的主動免疫治療。

總之，無論發生哪種習慣性流產，患者都不要過分地悲傷和憂慮，要及時調整心態，保持開朗的心情和積極的生活態度，不要過早房事，并避孕半年。在此期間，應向有經驗的醫師咨詢，積極尋找病因，然后對癥治療。