轉軌中的衛生部門改革

衛生部門不能僅僅依靠政府管制或市場調控。它需要的是兩者的結合，這種結合比單一因素的作用好得多。這就是在所有制、保健資金來源結構和保險結構、激勵、價格，也就是保健制度的經濟機制中推薦幾種變化的原因。兩者的最完美結合也不足以保證衛生部門良好運行。其他因素也是需要的。

保健制度在服務交付和融資來源等方面的政府監管和管制必須加強。政府不僅要引導私有部門，也要引導公共組織。假定如本書建議的那樣，公立醫院和診所獲得了更大的經濟自主權，各種經濟刺激對它們的管理和雇員產生更大的影響，那么這些環境將使它們的行為特征逐漸類似于私有部門。

后社會主義國家的人們認為關于國家監督的建議應該是不言自明的。假如加強國家對改革的引導和協調，反對私有制和市場經濟擴張的看法就會減少。反對國家干預的觀點來源于一些西方顧問人士，準確地說，來源于自由主義傾向的經濟學家。但是，假如世界所有國家都對航空、道路交通或環境保護實行國家管制，那么很明顯對保健服務也將采取相同的政策。

在這里，東歐的起點是中央計劃經濟中的國有保健部門。國家醫療保健管理機構已經學會了怎樣去控制它們。這種控制功能必須被協調與引導所取代。重點應從下達命令轉移到信息溝通、監管和協調。應該改變以前過度的中央集權，把更多的國家職權下放給地方政府。

除了國家行政機構的法規和指導職能外，司法部門也應發揮重要作用。傳統社會主義制度下的病人不能指控醫生或醫院玩忽職守的行為。犯下這種錯誤的醫生一般只會在醫療服務部門內部受到批評，而且實際上這也是很少發生的。病人沒有自我保護的權利，因而法律也無法要求法律賠償。現在東歐已經通過立法處理病人訴訟的程序，以此來保障病人的權利。訴訟已經變得越來越普遍。我們應該防止過度訴訟的傾向，但是目前更大的危險在于投訴的受害者還是太少了。法院對玩忽職守的判決是讓醫生重視病人利益的一個重要動力。

媒體也扮演著重要角色。對于具有長期民主傳統的國家來說，不會禁止新聞界或其他媒體揭露衛生部門的不規范行為。比如在美國，管理醫療組織和其他管理型服務出現以后，醫生為了省錢而取消對治療至關重要的試驗成為一種普遍現象。新聞界和電子媒體對這類案件進行了大量報道，從而引導公眾和政治力量注意這些問題。盡管這還只是一種非正規的證據，但這種媒體宣傳將促使醫療組織中的管理者和提供者采取正確措施。與此同時，立法者和法院尋求合法的和公正的手段采阻止這種不良行為。

衛生部門有權要求警察局、檢察院、法院和新聞界尊重它的特殊情況，例如醫療措施和醫生一病人關系的保密特性。但是在法治國家，誰也不能違反透明性原則。不管是國有部門或還是市場競爭都不能避免濫用職權和玩忽職守的存在，因此病人有權控告醫生或醫院的錯誤醫療。有必要讓這種玩忽職守在新聞中曝光。不管在何種經濟體制下，總是需要司法機關和新聞界進行監督和激勵。

除了政府監管機構、法院和媒體的作用之外，醫療團體的內部控制也很重要。即使沒有任何其他壓力，醫療機構也不得不自愿采取措施來防止職員的不當行為，如工作不敬業、虐待病人、不通過持續培訓掌握先進的醫療技術或者浪費資源等。世界各地的醫療行業都會聯合起來組成類似行業協會的組織。這個行業的職業自尊流傳廣遠，就像軍隊的“集體榮譽”一樣。比如在有關醫療決定的訴訟中，很難獲得客觀的職業觀點了醫生發現評價同事很難。

醫生在提供醫療服務時自我約束越強，外界干預的需要就越小。在醫院和其他組織中已經有各種各樣的職業委員會。醫療部門中已經發展了一個民間團體（包括護士和衛生部門管理者、律師和經濟學家以及醫生）。按照通常的想法和需要，這個職業必須按照自己的特點發展。希望這個會繼續擴大，并且有能力抵制（比如通過原則聲明和特定干預）經濟刺激帶來的有害的副作用。

訴訟和新聞公開是病人手中重要的武器。假如病人能夠聯合起來，并且有代表他們利益的民間團體，他們便能夠加強這兩者的作用。這些民間團體通常是由患有幾種特殊類型的疾病的病人組成的，因為病人和他們家庭所面臨的共同問題使他們產生了一種同志關系。這些病人團體可以為病人申訴并代理進行法律行為。

沒有哪個國家衛生部門的全面改革實施得既快又容易。改革讓大眾難以接受的原因之一，在于它的一些有利結果會滯后出現，而且并不是每個公民都能感覺到。強大的市場壓力、提供者之間的競爭以及更合理的融資和支付制度，將理所當然地加速技術發展、提高保健服務的質量，但這并不是即刻產生的。雖然最終所有人都會感覺到好處，但這是滯后和間接的，在此之前，有些團體卻會更快地面臨危險和危機。

反對改革的另一個理由是醫療專家的擔心，這些擔心是誠摯而且很有道理的。轉向私有制和市場經濟，必然導致決策分散化，從而引起一些危險的趨勢。貧窮和高治療成本的病人會受到歧視，得不到必需的治療，或者換言之，必要的保健開支會被忽略。本書作者確信，假如對所建議的改革給與充分的注意并減少不利的副作用，改革的有利結果將超過不利影響。

除以上擔心外，還有一些毫無根據的偏見。東歐國家設計了改革程序來轉向私有基礎上的市場經濟，這些方案被廣為接受，但一到衛生部門改革時偏見就爆發出來。

私有保健服務提供者不允許損害病人的利益而牟取暴利。但是，這種擔心也許是早期教育的殘留物。事實上，無論公司是私有或公有，公司之間為爭奪消費者而相互競爭，每個行業都有企業以損害質量為代價獲得更多的利潤。公司維持成功的惟一辦法是提供更好的質量、更好的服務和技術進步，同時盡可能減少成本。醫院當然是“危險行業”，私有企業損害質量牟取利益可能導致嚴重的后果。

競爭最終將消除貪婪和虐待病人的資本家，不過，受害人幾乎不可能用這種想法來安慰自己。危險確實是存在的，但即使在公立醫院中也同樣存在這樣的問題，任何削減資金的行為和人們的玩忽職守通常都可能引發危險。不只醫院是危險行業。消費者的生命同樣會受到有故障的飛機、不謹慎駕駛的汽車或者未經處理的食物的威脅。是不是所有這些私有企業都應該轉變成公有制呢?

并不是每個人反對改革都是出于意識形態的考慮。許多持懷疑態度的人都反對改革。人們更喜歡已知的東西，即使有些東西帶有明顯的缺點。

但是，反對改革的主要原因是改革可能會損害到個人利益。最好能設計一種帕累托最優的改革，每個人都不是失敗者，而且很多人都是贏家。我們不能保證這種情況一定會出現，但是本書中推薦的改革計劃長遠來看是會接近此目標的。短期來看，將會有失敗者，他們有很好的理由反對改革。需要冷靜分析哪些人的利益被侵犯了，能否部分地對這些團體進行補償、中和或分散。