收縮壓高如何用藥

李延斌

患者盧女士：

病史：患高血壓７年，血壓１６０／７０毫米汞柱。

診斷：單純收縮期高血壓

困惑：和普通高血壓區別在哪？應如何選擇降壓藥？

單純收縮期高血壓就是收縮壓≥１４０毫米汞柱，舒張壓＜９０毫米汞柱。用老百姓的話說就是只有高壓高，低壓不高的高血壓。對于單純收縮期高血壓，人們的認識在逐漸的發生著變化。最早，人們認為高血壓患者的心腦血管事件主要與舒張壓升高有關，因此在相當長的一段時間里，醫生們的治療和研究都致力于如何降低舒張壓。甚至有一種誤解，認為老年人的收縮壓增高是隨年齡增高的一種生理性改變。到２０世紀８０年代，美國波士頓大學醫學院坎耐爾博士才首次發表論文指出：單純收縮期高血壓可增加心血管事件的發生危險２～４倍。在其影響下，美國１９８４年關于預防、檢測、評估和治療高血壓的全國聯合委員會第三次報告中，不再明確提出以舒張壓為診斷、治療高血壓的依據。而后在９０年代，才終于明確將收縮壓和舒張壓并列為血壓診斷的標準，人們第一次將收縮壓＜１４０毫米汞柱和舒張壓＜９０毫米汞柱作為降壓目標，并明確指出單純收縮期高血壓是冠心病、腦卒中等的獨立危險因素。如今人們已經認識到，５０歲以上的高血壓患者，收縮壓升高比舒張壓升高更危險，同時也更難以控制。在治療中，多數患者的收縮壓達標時，舒張壓也會達標。臨床試驗證明，單純收縮期高血壓的降壓治療可使腦卒中事件減少３３％，冠心病減少２３％。

對于單純收縮期高血壓的降壓標準是收縮壓降到１４０毫米汞柱以下，最理想的是低于１２０毫米汞柱，這樣能夠更有效地保護心腦血管。由于收縮壓控制困難，容易大幅波動，臨床上常需２種或多種不同類型的抗高血壓藥物聯合應用。目前，國內公認的有效降壓藥有１００多種，主要分為５類（β－受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、ＡＣＥＩ、血管緊張素受體拮抗劑和鈣離子拮抗劑）。對老年單純收縮期高血壓，可首選鈣離子拮抗劑或利尿劑。試驗證實，它們在降低收縮壓的同時，可同時顯著降低腦卒中、心肌梗塞和心力衰竭的發生。我國的一項研究顯示，與使用安慰劑組相比，使用鈣離子拮抗劑可使患者腦卒中發生率減少３８％，其中致死性腦卒中減少５８％，心血管死亡率降低３９％，總死亡率降低３９％。選用鈣離子拮抗劑以長效制劑為宜，可２４小時平穩降壓，如拜新同、洛活喜、波依定和尼索地平。最近有報告指出，廉價的噻嗪類利尿劑和較昂貴的鈣離子拮抗劑及ＡＣＥＩ一樣可有效改善患者的健康狀況。但伴有糖尿病、腎功能不全及痛風患者禁用。最近也有人提出血管緊張素受體拮抗劑氯沙坦與利尿劑合用對收縮期高血壓控制效果也很好。應該強調的是，收縮壓的控制一般較困難，需聯合用藥，在單一鈣離子拮抗劑不能使血壓達標時，可考慮加用其他藥物。合并有心肌梗塞、心絞痛或慢性心力衰竭的患者，應聯合使用β－受體阻滯劑。

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美國健康血壓標準再度“下降”。

美國政府最新公布的一份高血壓推薦指導手冊規定收縮壓（高壓）超過１２０毫米汞柱，舒張壓（低壓）超過８０毫米汞柱就不再被視為健康血壓。新手冊并未修改高血壓的診斷標準，即高壓超過１４０毫米汞柱，低壓超過９０毫米汞柱被視為高血壓。但新手冊中對健康血壓的規定更為嚴格，今后高壓在１２０～１４０毫米汞柱之間，或低壓在８０～９０毫米汞柱之間，將被視為“準高血壓”。過去高壓在１３０～１４０毫米汞柱之間，或低壓在８５～９０毫米汞柱之間，才被視為“準高血壓”。