糖尿病腎病貴在早發(fā)現(xiàn)

方　靜　諶貽璞

糖尿病腎病貴在早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，只有在前三期進行積極治療，才有可能阻止或延緩腎損害進展。可是，患者往往缺乏疾病知識，未能進行早期檢查，而在出現(xiàn)水腫后才到腎內(nèi)科就診，此時的糖尿病腎損害已是臨床糖尿病腎病期，錯過了治療的最佳時期。

糖尿病的慢性并發(fā)癥，包括糖尿病腎病，已經(jīng)逐漸成為人群喪失勞動力及死亡的重要原因。在西方國家，導致終末期腎衰竭的疾病中，糖尿病腎病為第一位，約占30%～40%。據(jù)中華醫(yī)學會腎臟病分會1999年調(diào)查統(tǒng)計，我國終末期腎衰竭透析患者中，糖尿病腎病已為第二位，約占13.3%，僅次于腎小球腎炎。因此，一定要充分重視糖尿病腎病。

糖尿病腎病的自然病程

1987年 丹麥學者Mogensen建議將1型糖尿病所致腎損害分為5期，約每5年進展一期，該分期法現(xiàn)已被臨床醫(yī)師廣泛使用。其實，2型糖尿病腎損害過程與此相似，只不過2型糖尿病腎損害進展比1型快（約每3～4年進展一期）。現(xiàn)將這5期的臨床表現(xiàn)簡述如下：

糖尿病腎病的分期：

第1期：腎小球高濾過期 此期主要表現(xiàn)為腎小球濾過率增加，可增加20%～40%，而尿白蛋白排泄率正常。

第2期：無臨床表現(xiàn)腎損害期 此期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時白蛋白排泄率正常（＜20微克／分鐘或＜30毫克／天），應(yīng)激時（如運動）即增多，超出正常值。在此期內(nèi)，患者腎小球濾過率可仍較高或已恢復正常，血壓多正常。

第3期：早期糖尿病腎病期 出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿為此期標志，即使患者休息時尿白蛋白排泄率亦持續(xù)增高（20～200微克／分鐘或30～300毫克／天），但是尿常規(guī)化驗的蛋白定性仍陰性。此期患者腎小球濾過率大致正常，血壓常已開始升高。

第4期：臨床糖尿病腎病期從尿常規(guī)化驗蛋白陽性開始糖尿病腎損害即已進入此期，而且，常在此后三四年內(nèi)迅速進展至大量蛋白尿（＞3.5克／天）及腎病綜合征。嚴重腎病綜合征患者常出現(xiàn)大量腹腔及雙側(cè)胸腔積液。此時患者腎小球濾過率常進行性下降，血壓明顯升高。

第5期：腎衰竭期 出現(xiàn)大量蛋白尿開始，患者腎功能即迅速壞轉(zhuǎn)，常在三四年內(nèi)進入終末腎功能衰竭，即尿毒癥，并伴隨出現(xiàn)中、重度腎性貧血。最終需要進行腎臟替代治療（透析或腎移植）才能維持生命。

糖尿病腎病貴在早期發(fā)現(xiàn)

在上述5期中，腎小球高濾過期（第1期）屬于功能改變期，腎臟病理檢查僅見腎小球肥大，而無其他病理改變，此期只要積極治療，將血糖持續(xù)控制在正常范圍，患者腎小球濾過率及肥大的腎小球均可恢復正常。

從尿微量白蛋白排泄增多起，即已進入無臨床表現(xiàn)腎損害期及早期糖尿病腎病期（第2、3期），此時腎臟病理檢查已出現(xiàn)腎小球基底膜增厚及系膜增寬等病變，理論上講這些病理改變已不可逆轉(zhuǎn)，腎臟已不可能恢復正常。但此時腎臟疾病很輕，如能積極治療（包括控制血糖、給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑等），仍可將腎損害進展明顯延緩。

進入臨床糖尿病腎病期（第4期）后，治療變得十分困難。糖尿病腎病的腎病綜合征患者水腫很難消除，藥物（包括擴容藥及強效利尿藥）療效常常不好，患者常需做血液凈化治療進行超濾脫水，水腫及體腔積液才能暫時減輕或消退，而超濾一停止就很快重新出現(xiàn)。

糖尿病腎病的終末期腎衰竭患者（第5期），與原發(fā)性腎小球腎炎患者常不一樣，此時尿蛋白量不減，仍然呈現(xiàn)腎病綜合征，這就增加了患者進行腎臟替代治療的困難，患者很難維持營養(yǎng)，并易出現(xiàn)各種并發(fā)癥（如感染、心血管并發(fā)癥等），嚴重影響患者生活質(zhì)量及生存率。這兩期（第4、5期）已是糖尿病腎病的后期及晚期，治療療效很差。

如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病

糖尿病（無論1型或2型糖尿病）患者均應(yīng)在確診糖尿病后定期檢查腎小球濾過率及尿白蛋白排泄率，只有這樣才能早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎損害，早期治療。

臨床上常用肌酐清除率檢測來反映腎小球濾過率。肌酐清除率可用兩種方法檢測：①測定空腹血清肌酐、24小時尿肌酐及尿量后進行計算；②只測定空腹血清肌酐，然后根據(jù)患者性別、年齡及體重按公式計算。由于測定尿肌酐比較麻煩，且有時不準，所以現(xiàn)在常提倡應(yīng)用后者。當然，如果懷疑肌酐清除率檢測不準時，還能利用核素99m锝-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）直接測定腎小球濾過率。血糖控制不佳的糖尿病患者出現(xiàn)腎小球濾過率增高，即應(yīng)考慮第1期糖尿病腎損害的可能。正如前敘，此期積極控制血糖，使之恒定達標，腎臟病變可完全逆轉(zhuǎn)。

在3～6月內(nèi)3次尿檢中2次白蛋白增多即可確診微量白蛋白尿。如果糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿，并能排除高血壓、心力衰竭、急性發(fā)熱病等能致尿白蛋白排泄增多疾病，即應(yīng)考慮為糖尿病腎損害第2或3期。正如前敘，這兩期抓緊控制血糖及應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑等治療，能明顯延緩腎損害進展，這兩期仍是糖尿病腎損害治療的關(guān)鍵時期。

有學者認為，糖尿病患者的近端腎小管重吸收功能受損也很早，導致患者尿β2-微球蛋白、α1-微球蛋白及視黃醇結(jié)合蛋白等小分子蛋白排泄增多。因此，如果在檢測尿白蛋白排泄率同時，也檢測尿中上述小分子蛋白，將能更敏感地進行糖尿病腎損害早期診斷。