１型糖尿病

據“中國權威糖尿病專家高層論壇”統計：兒童糖尿病發病占我國糖尿病患者總數的５％，且每年以１０％的幅度上升。這其中，絕大多數是１型患者！

他們有著花季般的年齡，他們的身上因注射胰島素而扎滿了針眼，他們的血糖總是忽高忽低，他們比別的患者更易發生低血糖，他們除了面對病痛還要承受來自上學、就業等各方面的壓力。他們比別人更期待糖尿病的早日攻克，他們渴望得到更多的關心、愛護、理解和支持……

本期，本刊編輯部特邀北京市兒童青少年糖尿病中心主任朱逞教授，天津市糖尿病防治協會副理事長包美珍教授和三位１型糖尿病患者，就１型糖尿病的發病特點、飲食運動、胰島素治療和教育等問題進行了探討，旨在為１型糖尿病患者提供科學的指導……

兒童１型糖尿病的發病特點

文／朱逞北京市兒童青少年糖尿病中心主任

糖尿病是嚴重威脅兒童健康的一種慢性全身性疾病。兒童時期糖尿病絕大多數是１型糖尿病。近幾年來，兒童２型糖尿病也在隨著兒童肥胖癥發病率的增加而呈現增長的趨勢。本文重點談談兒童１型糖尿病的發病特點。

兒童１型糖尿病是一種終身性疾病

目前認為本病是在遺傳易感性基因的基礎上，在外界環境因素的作用下，引起自身免疫功能的紊亂，發生胰島炎，使生產胰島素的胰島β細胞受到損傷和破壞，最終導致胰島β細胞功能的衰竭而發病。由于胰島素的缺乏，而引起體內血糖增高，長期高血糖可造成心臟、腎臟、眼睛等重要器官的損害。

兒童１型糖尿病的自然病程

兒童１型糖尿病的自然病程包括：（１）急性代謝紊亂期：臨床出現糖尿病“三多一少”癥狀甚至發生糖尿病酮癥酸中毒。（２）緩解期（又稱蜜月期）：經過胰島素和適當的飲食等治療，胰島功能得到一定恢復，臨床癥狀消失，血糖下降，尿糖轉陰，胰島素用量明顯減少。這個階段一般會持續３～１２個月左右，最終所有患兒緩解期均會結束。（３）強化期：此階段患兒的血糖、尿糖不穩定，需要增加胰島素的用量，標志糖尿病進入強化期。（４）永久糖尿病期：在此階段由于胰島β細胞的功能完全衰竭，體內基本無自身胰島素的分泌，需要完全依靠外源性胰島素維持生命和防止酮癥酸中毒。

常以糖尿病酮癥酸中毒起病

兒童１型糖尿病一般起病較急，常因感染、飲食不當等誘因發病，大約４０％的患兒是以糖尿病酮癥酸中毒急性起病。臨床上表現為腹痛、惡心、嘔吐、呼吸深長、呼出氣有酮味（一種爛蘋果味），脫水、煩躁、嗜睡甚至昏迷。當合并呼吸道、腸道、皮膚感染時，原發糖尿病的診斷易被忽略，而貽誤治療。

兒童自我管理能力差

兒童１型糖尿病以學齡前兒童和青春期發病為主，最小的發病年齡只有兩個月。多數１型糖尿病患兒沒有自我管理的能力。因此，兒童１型糖尿病治療成功的關鍵很大程度上與家長的受教育程度和對孩子的關注程度有關。

糖尿病造成兒童的心理創傷

當一個前程似錦、求知欲旺盛的孩子得知糖尿病將終身伴隨自己時，心情是很復雜的。沉重的打擊使患兒極易產生矛盾、消極的心理而引起多種情緒反應，如情緒低落、焦慮、恐懼、孤獨易傷感等，乃至認為前途渺茫，自暴自棄，不配合治療。有些家長的緊張心情甚至比孩子更有過之，終日擔心、害怕，不知所措，到處投醫。家庭的這種緊張氣氛更加重了患兒的心理創傷。

由于兒童１型糖尿病的發病特點與成人糖尿病有很大不同，因此也決定了其在治療上的特點。

與１型糖尿病有關的因素

人體白細胞抗原（ＨＬＡ）：由于人體白細胞抗原錯誤地將人體的β細胞當作入侵者，所以下達錯誤命令讓免疫細胞對β細胞發出攻擊和破壞。在１型糖尿病中，胰腺的β細胞就遭到了這種自身免疫的攻擊和破壞，使人體不能再制造胰島素。這種毀滅性攻擊過程有時會持續數月或數年。在人體白細胞抗原中有一種被稱為ＨＬＡ－ＤＲ的基因，它與１型糖尿病有著密切的關系。如果１型糖尿病患者家族或兄弟姐妹的ＨＬＡ－ＤＲ系列基因中有兩對相同，其發展為１型糖尿病的可能性為１５％；如果只有一組相同，可能性為５％。

自身抗體：在新被診斷為１型糖尿病的患者中，７０％～８０％都有胰腺自身抗體，３０％～５０％都有胰島素細胞自身抗體，８０％～９５％有谷氨酸脫羧酶（ＧＡＤ）自身抗體，這些抗體對１型糖尿病高風險人群非常有用。盡管父母或兄弟姐妹患有糖尿病的人群發生糖尿病的幾率僅為１％～１０％，但是如果體內有胰腺細胞抗體，在５年內肯定會發展為１型糖尿病。如果混合有其他抗體和某些ＨＬＡ遺傳基因，發生１型糖尿病的幾率會更高。

病毒：很多１型糖尿病患者在患糖尿病之前受到過病毒感染。當病毒入侵人體的時候，會對胰腺表層的免疫抗原有所改變。如果變化發生，受到改變的抗原對免疫系統來說就是陌生的外來入侵者，人體自身的胰島素生產器官胰腺組織細胞就會被破壞。

胰島素，１型糖尿病患兒的生命元素

學會選擇、調節和應用胰島素

專家：包美珍天津市糖尿病防治協會副理事長

１型糖尿病患兒胰島素日需量為０．５～１單位 ／ 千克，可分次注射，病情穩定后將日用量分為２次，最好用人混合胰島素３０Ｒ（內含３０％短效胰島素及７０％中效胰島素），早餐前３０分鐘注射日用量２ ／ ３，晚餐前３０分鐘注射日用量１ ／ ３。以后每日查血糖或２４小時尿糖定量，應該在５克以下，每超出２克尿糖應加注１單位胰島素。

酮癥酸中毒是１型糖尿病患兒常見并發癥，當血糖＞１６．６毫摩爾 ／ 升（３００毫克 ／ 分升）時應靜脈推入胰島素，按０．１單位 ／ 千克，然后每小時用胰島素０．１單位 ／ 千克配以生理鹽水６０毫克 ／ 千克靜脈輸入。每小時血糖可下降４毫摩爾 ／ 升（７０毫克 ／ 分升），待血糖降至１１～１４毫摩爾 ／ 升（２００～２５０毫克 ／ 分升）時，靜脈滴液中可加入５％葡萄糖以防低血糖，并將胰島素用量逐漸減少，病情穩定后改為皮下注射，停止輸液。胰島素注射次數由每日４次漸改為每日３次，最后將日用量之普通胰島素（短效胰島素）改為混合胰島素（短、中效混合或短、長效混合），每日注射２次，早餐前日用量２ ／ ３，晚餐前１ ／ ３。

注意：低血糖常出現在胰島素作用高峰時間，亦有患兒過敏，局部皮下脂肪變性（硬腫），皮下脂肪萎縮（內凹）——多見于用動物品種胰島素者，尚可見面部水腫，一過性遠視等反應。注射胰島素每次針眼不能重復，可在上臂外側，大腿外側，腹部臍周３厘米處環圈注射。

根據不同病程調整胰島素

專家：朱逞北京市兒童青少年糖尿病中心主任

兒童１型糖尿病一經確診應盡早并需終生依靠外源性胰島素替代治療。要明確胰島素治療不是孤立進行的，需要在糖尿病計劃飲食的基礎上合理應用，同時進行適當的體育鍛煉，心理治療及家長與患兒的積極參與配合，才能使糖尿病的綜合治療達到預期的目的。

根據糖尿病的不同病程，胰島素用量需進行及時調整。急性代謝紊亂期胰島素用量偏大，需盡快把血糖控制到滿意的水平。進入緩解期后胰島素用量明顯減少，為避免發生低血糖，胰島素用量可能僅為２～４單位 ／ 天，甚至更少，但一般不主張完全停藥。在強化期到來時，需根據患兒血糖情況再次增加胰島素的用量。但此時家長和患兒往往不能理解，需要耐心講明病情，盡快調整胰島素用量以控制血糖。糖尿病患兒最終都要進入永久糖尿病期，完全依靠外源性胰島素維持生命和防止酮癥酸中毒。特別是處于青春期的糖尿病患兒，由于性激素增多，與胰島素作用相拮抗，使胰島素用量進一步增加，病情極不穩定。青春期過后胰島素用量將有所減少，病情逐漸趨于穩定。

ＴＩＰＳ

當發生低血糖處于昏迷狀態時，最安全的方法就是注射胰高血糖素。胰高血糖素是胰腺產生的一種激素，可以使肝臟釋放葡萄糖，同時抑制胰島素的釋放。

胰高血糖素屬于處方藥物，用來治療患有嚴重低血糖的患者以及不能用適量碳水化合物治療的低血糖，注射操作只能由其他人執行。兒童與成人胰高血糖素的注射量不同，故應在主治醫師的指導下決定使用劑量的多少。胰高血糖素和稀釋溶液一般可持續使用一年，但如果預先將胰高血糖素混入稀釋溶液中，混合液體只能保存４８小時，而且只能在冰箱冷藏保存。胰高血糖素一般在臀部或胳膊、大腿處注射。

注射胰高血糖素后，會產生嘔吐現象，這時需保證患者的頭部在腹部水平線以上。在５～２０分鐘內應出現對胰高血糖素的反應。蘇醒后有能力進食時，立即喂服單糖如果汁、糖、脫脂牛奶等，或飲用一些清爽的液體，此后可食用一些固體食物，同時及時檢查血糖。

我與低血糖的兩次生死較量

患者：張楠，女，１型糖尿病

出生日期：１９８６年

確診時間：１９９８年

我永遠記得那一天——１９９８年５月，一個春光明媚的日子，也是我一生最難忘的日子。就是這一天，糖尿病這個可怕的病癥開始與我的生命相伴。從此，我變得特別脆弱，不能隨意吃自己愛吃的甜食，不能像其他人一樣想什么時候吃就什么時候吃，不能漏打胰島素……

最讓我頭痛的是發生低血糖。自發病以來，我已經領教過幾次它的威力了。第一次發生低血糖是夜里３點鐘，睡夢中突然驚醒，大汗淋漓，睡衣也濕透了。媽媽以為我是在做惡夢，安慰了我幾句，就睡下了。早上起床后我覺得頭特別疼，媽媽這才意識到問題的嚴重，趕快把我送到醫院，才知道是低血糖。醫生說如果再不采取對策就會有生命危險。

還有一次是外出游玩，由于急著出門，忘了帶糖果。玩著玩著，覺得渾身沒勁，出虛汗，自己意識到可能是發生低血糖了，可身上什么甜食也沒帶。想到小賣部去買點兒點心，腳卻像踩著棉花似的，沒有一點勁，只好坐在地上。多虧一位同行的伙伴及時發現，問明情況，給了我幾塊水果糖，過了１５分鐘我才覺得好些。

經過與低血糖的兩次生死較量后，我對低血糖這三個字特別抵觸，從此也變得格外小心。每天睡覺前先在枕頭底下放幾塊糖，還覺得不夠保險，在床頭放上點心和洗好的水果，只要覺得血糖低，出冷汗或心發慌時就迷迷糊糊地吃兩塊糖，然后倒頭接著睡。

低血糖是很多糖尿病患者都有過的經歷。發生低血糖后，除了對癥處理外，還應仔細分析為什么會發生，想一想問題出在哪一環節：是胰島素用量過大？進食過少，誤餐？還是運動量過大？

包教授和朱教授在介紹胰島素劑量調節的同時，也提出了低血糖的預防。所以，如果常出現晚間低血糖，可適當減少胰島素的劑量。另外，也可在睡前少量加餐，夜間３點左右監測血糖。同時，在對低血糖進行對癥處理完，１５分鐘后再查一次血糖，如果仍處于低血糖狀態，還需再補充１０～１５克碳水化合物。如果距下次進餐時間還有半個小時以上，發現自己低血糖，最好加餐一次。

飲食＆運動，

１型糖尿病患兒生長發育的保證

飲食、運動，定時、定量

專家：朱逞北京市兒童青少年糖尿病中心主任

兒童是一個不斷生長發育的個體。１型糖尿病患兒的飲食治療原則是：在保證兒童正常生長發育需要的同時實行計劃飲食，控制總熱量。平衡膳食，保證足夠營養，避免高糖、高脂食物，多選擇高纖維素食物，烹調以清淡為主。定時定量進餐，最好三餐三點心。需注意：進正餐和加餐的時間要與胰島素注射時間及作用時間相配合。全天供給總熱量為：１０００＋年齡×（７０～１００）千卡。根據每個患兒的具體情況靈活掌握，參考平日的飲食習慣及食量大小。做到計劃飲食個體化。如年齡小的患兒熱量偏高些；體重瘦小的患兒熱量偏高些；活動量大的患兒熱量偏高些；青春期女孩則供給較低的熱量。

適當運動對１型糖尿病患兒的病情控制有很好的促進作用。糖尿病患兒病情穩定后都可以參加學校的各種體育活動，如：跑步、跳高、跳遠、廣播體操、游泳等。鼓勵病情控制良好的患兒參加業余運動隊。定時定量運動與定時定量注射胰島素和定時定量進餐同樣重要，堅持“三定”原則，才能收到良好的治療效果。運動后易出現低血糖的患兒可于運動前有計劃加用少量食品，或適當減少胰島素用量。將胰島素改為腹壁下注射，可以減少低血糖的發生。

ＴＩＰＳ

有時因一些特殊情況，如聚會或節假日，飲食規律會被打破，這時應采取一些相應的措施。

用餐時間推遲：和朋友聚會時，身邊要帶些小零食。當用餐時間推遲，又不能及時調整胰島素的注射時間時，可在原定的就餐時刻吃點水果或淀粉類食物墊底。但要把食用的食物或水果計算進用餐量中。

如果外出吃早中餐，清晨就要吃點小點心墊底。晚餐被推遲時，應在正常晚餐的時候食用就寢前的小點心。

節假日：可以將自己的正餐食物分割成小點心份額的量數，這樣不但能全天享受食物的樂趣，同時食物攝取量也不會超出標準。

飲食按需分配，多運動，少臥床

專家：包美珍天津市糖尿病防治協會副理事長

１型糖尿病患兒的熱卡營養按：蛋白質占總熱卡的１５％～２０％，脂肪占２５％～３０％，碳水化合物占５０％～５５％分配。消瘦者及易發生低血糖者供給蛋白質２０％，酮癥酸中毒期間及肥胖兒脂肪控制在２５％左右。熱卡的三餐分配可按患兒習慣采用１／５，２／５，２／５或１／３，１／３，１／３分配；夜間，清晨易發生低血糖者可按１／６，１／３，１／３，１／６分配。

糖尿病患兒的飲食中，飽和脂肪酸／不飽和脂肪酸比例應＜１．０。常見的不飽和脂肪酸有豆油，花生油，麻油，玉米油，橄欖油，菜籽油，葵花籽油等；膽固醇每日＜３００毫克。含膽固醇多的食物有：動物內臟，蛋黃，魚籽，松花蛋等。有些食物能降低膽固醇的吸收率，如：食物纖維（蔬菜，水果），豆類，蘑菇，姜等。

另外，糖尿病患兒宜多吃蔬菜，每日１～１．５ 斤，可以吃黃瓜、苦瓜、西紅柿、蘿卜、白菜等。少吃根莖類，如土豆、山芋等。水果可吃西瓜、梨、桔子，少吃香蕉、荔枝、龍眼等。多吃雜糧，如玉米面、蕎麥面、豆面、小米、麥片等。逢年過節改善飲食時，應相應增加胰島素用量以控制好血糖水平。

糖尿病患兒切忌臥床不起，運動可促進葡萄糖進一步氧化生能，減少胰島素用量。除嚴重并發癥外，每日３餐后１小時應盡量做些體操、散步、打球、跳繩或打太極拳等。

ＴＩＰＳ

激烈運動或長時間運動時，應檢查血糖，或在運動時吃點零食補充能量。所食用的零食要低脂肪，碳水化合物為２０～２５克。最好每隔３０分鐘補充一次。

當血糖超過１４毫摩爾／升時，應做尿檢查?熏看酮體的含量。如果尿檢中酮體處于中等或大量水平，說明胰島素的量不夠，需再注射一針，直到酮體呈陰性或消失后，再進行運動。

控制好血糖，“好朋友”才不會失約

患者：李煜，女，１型糖尿病

出生日期：１９８４年

確診時間：１９９９年

１５歲以前的我，是一個愛瘋愛玩的小丫頭，也是爸爸媽媽的貼心小棉襖。然而就在我１５歲的那年，一次小小的感冒使我確診為１型糖尿病。從此，我的生活失去了色彩，我每天都漫無目的地生活在這個世界上，沒有一點信心。爸爸媽媽不但學習糖尿病方面的知識，為了讓我學會打胰島素，爸爸還讓我在他身上練習扎針。有好多次，我都想放棄治療，是他們用溫馨的關懷和無私的愛讓我逐步打消了這個念頭。

在我未患糖尿病之前，月經不是很規律，而且每次那幾天都心煩氣躁、肚子痛。自從有了糖尿病，它就與我ＢｙｅＢｙｅ了。我以為是周期不規律，而且幾個月不來月經的人大有人在，所以根本沒有在意，也沒有告訴媽媽。就這樣，半年過去了，我也將這個問題拋之九霄云外。終于有一天，媽媽問起我的月經，意識到問題的嚴重性，帶我到婦科進行了檢查，沒有發現任何異常情況。醫生說可能與糖尿病有關，需好好控制血糖，否則會影響生長發育。

為了能讓“好朋友”按時來，媽媽每天都準時給我測量血糖，并逐一記錄下來；定時督促我打胰島素；不管天氣如何，爸爸媽媽每天都堅持陪我散步半小時……。有時我實在管不住自己的嘴巴，吃完飯后偷吃零食，被媽媽發現，還跟她無理取鬧地發一通火。但媽媽并沒有生氣，只是耐心地對我說，如果不控制住飲食，那我們所做的一切就前功盡棄了，媽媽不希望自己的女兒就這樣輕易放棄自己，放棄生命。

經過一段時間的努力，久違的“好朋友”終于來了。父母的臉上都掛滿了笑容。我成功了！但沒過多久，新的情況又出現了。每次月經前幾天，我的血糖都忽高忽低，難以控制，而且情緒波動也很大，人也懶得動，很少吃東西。我的信念又開始動搖，這時，爸爸和媽媽抽出更多的時間，照顧我的生活起居，陪我聊天，和我一起運動……。漸漸地，我掌握了規律：當血糖增高時，就增加運動量，或增加１～２個單位的胰島素用量，同時在飲食中增添新鮮蔬菜。等到經期開始時，調整胰島素到原來的劑量，同時增加碳水化合物和低脂肪的食物，適當降低運動量。

現在，我的月經變得有規律了，血糖忽高忽低的現象也減少了，不但精神比以前好了，而且發育得越來越快，媽媽說我越來越漂亮了！

常聽一些女性糖尿病患者說月經期間血糖總控制不好，一位１６歲的女孩來信說自從她患糖尿病以來，３年都沒來過月經，而且所有婦科檢查都正常。我想李煜的經驗值得這個女孩借鑒。

在對２００名１型女性糖尿病患者調查中發現，在經期前一周，２７％的人血糖超出正常水平，１２％的人血糖低于正常水平。另一項研究顯示，４５歲以下的女性糖尿病患者因為酮癥酸中毒住院治療的人中，約一半人病情發生的日期都在月經前期。而血糖無法控制的原因多與飲食結構和運動有關。

良好的飲食、適量的運動是生長發育的關鍵，而女性的月經正常與否，也是至關重要的。它不僅影響著女性的青春期發育，也影響到將來的結婚生子。正如朱教授和包教授所談到的飲食、運動、胰島素的應用，都是控制血糖，控制糖尿病的關鍵。只有做好了這些，調節好糖尿病與月經的關系，才能保證正常的生長發育，順利渡過青春期！李煜在父母的幫助下，終于邁出了這關鍵的一步，是可喜可賀的！