一言難盡話藥流

莫德玉

張女士，35歲，3年前行剖宮產術，現停經49天，子宮極度后傾后屈，孕囊直徑31mm。她望著我，莫教授，我該怎么辦？是藥流好還是人流好？根據她的年齡，有剖宮產史，子宮極度后傾后屈及孕囊的大小，我建議她行無痛人流術。曾有過一次手術經歷的她，一提到手術簡直如一場惡夢。她執意要按藥流使用說明書上寫的49天之內可以藥流進行。結果還是不成功，而行清宮術。她后悔莫及，她不明白為什么明明寫著49天之內可以藥流，為什么不成功？是不是假藥?

這并不是藥的真假有問題，使用的是一種藥，為什么有人成功，有人失敗呢？因為藥流失敗的原因太多了。

自藥流問世以來，受到很多年輕女性的青睞。藥流是用一組藥物，使宮內妊娠蛻膜和絨毛變性，促使妊娠物自動排出體外，無需器械進入宮腔，痛苦小的一種催經止孕的新方法，其完全流產率達到90%以上。但仍有6-10%的失敗率。失敗的原因主要有:

1、與孕產次有關：

有分娩史者其失敗率高于未分娩者，即多次分娩、反復多次人流或藥流，次數越多，失敗率越高。

2、與分娩方式有關：

有剖宮產者失敗率高于自然分娩者，因子宮上留有手術疤痕，容易引起粘連，而引起不全流產。

3、與子宮位置有關：

子宮后傾或后傾后屈者，失敗率高于子宮前位或水平位者，因子宮體與子宮頸形成直角或銳角，致妊娠物不易及時順利排出體外。

4、孕囊大小與完全流產率高低有密切關系，常通過B超觀察孕囊的大小，形態等。

其直徑小于10mm者。其完全流產率高于直徑為10～20mm者，直徑大于20mm者成功率較低。總之，孕囊越大，其蛻膜組織越多，盡管絨毛排出了，但蛻膜可能殘留于宮腔，陰道流血時間長，易引起感染，若孕囊直徑大于20mm，藥流后有異常流血，建議行清宮術。這種現象我常把它比作花園的一朵花，我們說的絨毛好比紅花，蛻膜比作綠葉，雖然紅花（絨毛）摘走了，但綠葉（蛻膜）還留在宮腔內。如果沒有炎癥，蛻膜組織則很順利的從宮壁上剝落，就像正常月經一樣幾天就干凈了，那是我們夢寐以求的一個事實。如果有炎癥或有藥流失敗的因素存在，可能有陰道流血不止，招致宮內膜炎癥、盆腔炎、甚至不孕等。

5、與孕齡有關：

藥流適用于停經49天之內者，但臨床所見停經40～49天者失敗率高于停經31～39天者，停經天數增加，藥流失敗率亦增加。因孕期長，體內孕酮水平提高，難以被藥流藥中的米非司酮拮抗，因此一旦確診為宮內早孕，應盡早藥流。

除此之外，與患者年齡有關，年齡超過35歲者成功率低，經期超過5天者，失敗率高于經期少于5天者，因經期長，蛻膜排出緩慢，子宮內膜修復時間長；還與早孕反應的輕重有關，反應重者失敗率高于輕者或無反應者，因反應重、嘔吐多，其藥物的吸收少，其功效則差。

現在藥流藥的使用范圍還擴大了，妊娠3個多月的病人也用此藥，只不過劑量要適當加大，再就是胎兒排出后均要行清宮術，代替了過去的插管鉗夾術。所以醫生對藥流適應癥的把握準確與否，與其成敗息息相關，病人的密切配合也必不可少。

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上世紀80年代初，法國醫藥學家發明了一種名為“RU486”的口服墮胎藥，只需服幾粒藥丸，就安全、迅速地完成流產過程。應該說RU486的問世對墮胎術而言是革命性的。西方世界對RU486有著不同態度：在法國，1988年就允許使用，約有三分之一的墮胎女性選擇服用；英國女性則接受得較慢，1991年被允許使用此藥，接受者卻只有十分之一；而美國在1996年允許正式使用。90年代初，RU486首次在中國使用，此后該藥在全國迅速推廣開來。90年代人們發現用治療胃潰瘍的藥物－－米索前列醇（misoprostor），同前者合用，對終止早期妊娠效果更佳。大大避免了器械性人工流產所導致的并發癥，為節育失敗對象提供了一種有效的輔助措施。