關于完善新型合作醫療 加強農村社區衛生服務的建議

一、當前我國農村衛生事業發展存在的問題

目前農村衛生事業發展的難題，是在有限資源緊約束的條件下，對住院醫療與基本衛生服務是兼顧發展還是優先發展做出選擇，這個選擇因評價指標、評價方式不同而眾口不一。

農村“看病難、看病貴”，不僅是因為長期投入不足、“重治輕防”積弊而成，衛生服務體系的機制和體制性障礙也導致了醫療費用的持續快速上漲。目前的突出問題：

（一）新型合作醫療對農村衛生事業發展的推動方向過于單一

以大病為主，只給大病患者以補貼，致使政府補償大部分流向縣和縣以上醫院，基層衛生事業更加邊緣化。例如，黑龍江省縣和縣以上醫院的補償人次占48.3%，補償金額占71.83%。而在不同級別的醫院，醫療費用相差很大。如在云南大理，一例闌尾切除手術，在鄉衛生院花996元，市醫院花2365元，二者相差2.4倍；一例孕婦正常生產，在鄉醫院花339元，縣醫院花668元，市醫院花1531元，市縣相差2.3倍，市鄉相差4.5倍。

（二）政府補貼農民的資金有相當部分被鄉鎮和縣級衛生機構占用

據北京大學醫學部2005年對河北等地的調查，農民從新型合作醫療中得到的報銷額僅占大病醫療花費的8%。

（三）沒能找到推動農民直接參與監管的方式，致使新型合作醫療運作幾年，仍舊只有政府的積極性

據對中部和西部6縣調查顯示，2003—2004年，新型合作醫療補貼外的政府管理成本從人均2.37—4.83元不等。

上述問題表明，第一，當前我國農村衛生工作亟待改革，政策的優先安排要根據實際情況進行調整；第二，體制轉軌時期的農村衛生發展須同時進行配套改革，尤其是衛生機構改革和政府治理改革；第三，發展農村衛生關系到農民切身利益，應積極組織動員農民群眾參與衛生監管活動，與政府共同形成正規與非正規的衛生監管體系。

二、農村衛生事業的改革方向

（一）把農村衛生工作的重點轉到加強農村社區衛生服務體系建設上來， 將社區衛生服務納入新型合作醫療體系

所謂“社區衛生服務”，就是針對一個社區人群的常見病和多發病所提供的一攬子基本預防保健與醫療服務 。社區衛生服務的成本低，效果好。加強農村社區衛生服務體系建設不僅對建立真正有效的公共衛生體系具有基礎性作用，而且也是及時預防和控制常發、多發和慢性病的有力措施。衛生部兩次全國衛生服務調查結果顯示，農村兒童計劃免疫建卡率從1993年的87%下降到2003年的56%， 這與農村“三級預防保健網”的網底破裂有關。與此同時， 對農村威脅最大的兩種慢性病(循環系統和消化系統疾病)的患病率在10年間增加了兩倍，即從1993年的1.6%和2% 分別上升到2003年的3.1%和2.5%。由于許多慢性病都與不良飲食習慣和行為方式有關，通過加強衛生宣傳教育，可以有效控制慢性病的發生與發展，而僅僅通過“保大病”的新型合作醫療無法遏制醫療費用快速增長的勢頭。

加強農村社區衛生服務是一項重要的“便民工程”和“惠民工程”。全國衛生服務調查發現，61%的農村病人是在村一級醫療機構就醫。而2003年，全國農村尚有23%的行政村沒有村衛生室。有村衛生室的地方，絕大多數村醫成了靠賣藥維持生計的個體醫生，包括預防與保健在內的真正意義上的社區衛生服務并沒有開展起來。即使建立了“新型合作醫療”制度的地區，雖然一部分患“大病”的群眾得到一定的費用補償，但絕大多數群眾就近就醫的環境并沒有得到改善，邊遠山區缺醫少藥的問題仍然十分嚴重。對此，個別地方政府和農民組織，從實際出發，大力開展“重點村衛生室”或統領周邊幾個村的“社區衛生服務站”建設，深受群眾歡迎。如湖北省恩施土家族自治州政府和陜西省洛川縣（該縣是新型合作醫療國家試點縣）“舊縣鎮農民醫療合作社”。

如果在中央政府的政策指導下， 盡快建立基于貧困地區遍布全國的農村社區衛生服務體系，這將對農民健康、農村經濟發展產生積極影響。

（二）引導建立農民健康合作組織，推動社區衛生服務和機制創新

在洛川縣政府的支持下，舊縣鎮農民醫療合作社于2004年3月建立，全鎮農民成為社員，各村選農醫合代表，形成村、大村、鄉鎮三級農民志愿組織。其主要工作是集體籌款、集體簽約、集體購買、集體監督鄉鎮衛生院提供的社區衛生服務。這與當地的新型合作醫療相配合，初步形成新型合作醫療縣統籌、農民醫療合作社鎮統籌的大小結合、鄉縣結合的農村衛生服務模式。

試點效果：一是以集體籌資購買社區服務來補償衛生人員的服務成本，規定藥價降低到進價的7%以下，且收支兩條線，服務人員的收入一律工資化，與賣藥牟利徹底脫鉤，解決了動力機制的問題。二是農醫合與鎮衛生院簽署規定明確的社區衛生服務協議（統一進藥、統一定價、免費醫療、預防保健、健康檔案、慢病追蹤、康復隨訪、健康教育、24小時值班等7項社區衛生服務），且各村農醫合代表（34人），每月以信息傳遞卡和服務反饋卡對農戶進行滿意度調查，形成切實可行的監督制度，建立了一支活躍在農村基層的農民衛生監督員隊伍，解決了壓力機制的問題。三是以成本效益為原則進行社區衛生服務站的投入規劃，初步解決了能力（硬件、軟件）機制建設問題。

洛川的經驗表明，農村社區衛生服務體系的硬件建設并不是一個“無底洞”。首先， 一次性硬件投入的水平可以承受。當地依據服務半徑1.5公里，服務1000—3000人的布局原則，舊縣鎮衛生院建立了覆蓋全鄉13665人的6個社區衛生服務站，首次投資僅有1.32萬元，平均每站2200元，每人不足1元。經過兩年運轉，又增加設施投入1.1萬元，目前已經可以支撐基本運轉。其次，服務站的日常運轉經費也是可以接受的。舊縣鎮社區服務站共有13名衛生人員，第一年全年支出工資81294元，人均月工資521元，運行費加管理費用21650元，總額為102944元，分攤到每個農民的費用只有7.53元。

（三）以鄉鎮衛生院機構改革為中心進行農村衛生服務體系改革試點

自去年以來，中央政府投入大量資金來支持鄉鎮衛生院房屋和設備改造。但是，如果沒有相關配套措施支持，某些地區可能會發生鄉鎮衛生院自行提價損害農民利益的問題。農村衛生事業改革，一要創造一個長期、穩定、有限競爭的農村衛生半市場環境，二要培育一個鄉鎮衛生院公辦民營的托管與群眾監管相結合的運營機制。

以往改革的缺陷在于，沒能將外部環境的改善與內部機制的改革同步進行。尤其是內部改革難度過大（在人事問題和基本藥品定價問題上最突出），缺乏來自外部對機構改革的必要政策支持和政策保護。洛川試點僅僅完成了對需方（農民）的組織化、制度化的目標，對于供方（政府），雖然實行了社區衛生服務的改造，但是，受到現行鄉鎮衛生院體制的阻礙，試點難以持續發展，試點效果明顯受到影響。因此，以鄉鎮衛生院機構改革為中心的農村衛生服務體系改革勢在必行。

三、對策建議

（一）落實農村社區衛生服務體系的經費來源

根據洛川試點經驗，人均15元左右基本上可以保證一個1.3萬人口鄉鎮的“社區衛生服務站”的全年運行經費需要。這筆錢既可考慮從中央和地方新增加的“新型合作醫療”投入資金中出，又可考慮從農民投保新型合作醫療個人賬戶的資金中出，還可以考慮配比法，即無論大病小病，住院保障還是社區服務，都采取農民和政府按一定比例合作出資的方式，不過，不再保留個人賬戶。如洛川農民每人每年出資15元，政府補貼30元。可以將45元中的15元用于社區衛生服務，30元用于大病和住院保險。

（二）制訂農村社區衛生服務規范，提高農村社區衛生服務水平

農村社區衛生服務體系建設需要對三力建設（動力、壓力、能力）作全面規劃，政府應當組織力量(包括專家和有豐富農村基層衛生工作經驗的鄉村醫生) 研究農村社區衛生服務規范，制訂不同級別的農村社區衛生服務人員的上崗資格以及考核標準，編寫農村社區衛生服務培訓教材，支持與組織各種形式的培訓活動。

（三）改革補償機制

對競聘上崗的農村社區衛生服務人員，一律實行基本工資加獎金的政策。所規定的社區衛生服務項目一律免費，基本藥品的銷售實行低差價或零差價。

（四）在有條件的地方，可以試行組織在當地政府支持下的農民醫療合作社或健康合作社，以探索有組織的農民群眾參與監督的模式

（五）以先試點、后推廣為原則

允許相關研究機構與試點縣掛鉤，進行新型合作醫療、社區衛生服務與鄉鎮衛生院機構改革相互配套的農村衛生服務體系整體改革試點，給予這類試點一定的政策空間。

（作者單位：中國社科院社會政策研究中心）