撲朔迷離的消化道小腸出血

消化道出血在日常生活中比較常見。自從開展胃腸鏡檢查以來，大多數消化道出血的原因得以查明并得到及時處理，患者、醫者、家屬皆滿意。然而始終有10%左右的出血不能及時查清原因，患者痛苦，家屬犯難，醫生頭痛。下面是我們近年來確診病人中的一例，對類似患者和醫者也許會有幫助。

王某，女性，45歲，農民，反復黑糞二年。黑糞如柏油樣，持續3～5天自行消失，數日至月余后又出現。不反酸，無腹痛，不伴嘔吐，無發熱、腹瀉，無明顯消瘦，食欲尚可。查體時除發現重度貧血外，無任何異常。曾在數家教學醫院先后做胃鏡檢查5次，腸鏡3次，B超6次，其中半數以上檢查由教授操作，且在黑糞當時檢查。診斷為慢性萎縮性胃炎、慢性結腸炎、出血原因不明。

出血原因到底何在呢?我們可以將全部胃腸道看成一條連通的管子，膨大的部分就是胃。這條管子全長約7～8米，胃鏡和腸鏡所能看到的長度共2.5米，即食管—胃—十二指腸球部和直腸—結腸—盲腸范圍內；還有5米(約70%)的腸管它們是看不到的，這一部分就是遠端十二指腸—空腸—回腸區域。如果這個范圍內的病變出血，胃鏡轄區在其上當然看不見什么，腸鏡轄區在其下，也只能看到一些從上面流下來的血而已!于是我們為王某作了腹腔動脈血管造影，結果在空腸上段不但有造影劑濃聚于一局限區，且可見造影劑外溢征像。3日后行剖腹探查術，在空腸上段發現鴿卵大之腫瘤仍在出血，切下腫瘤病理報告為平滑肌瘤。術后10天出院，整個花費只有以往的1/15。一年后隨訪，貧血消失，勞動能力恢復，再未出現黑便。

小腸雖長，但抵抗有害因素的防御機能很強，得病的機會相對較少。但另一方面，小腸蜿蜒曲折，相互重疊，腸腔狹小，常使一般診斷方法無能為力。即便是電子小腸鏡，深入程度也有限。幸好小腸出血只占到全部消化道出血的5%，然而這卻是困難的5%!

以上病例告訴了我們小腸出血的特點，也就是說，有以下情況應考慮小腸出血：

1.不論是持續的或是間斷出現黑糞(柏油樣)或隱血試驗呈強陽性者。

2.正在黑便(或隱血強陽性)時作過胃鏡與腸鏡檢查，操作者有較豐富的內鏡檢查經驗，不會漏診，卻未查到出血的原因(病變)。

3.B超、全消化道(或僅限于小腸)氣鋇造影有可疑發現或無異常。

4.出現貧血而無其它原因可解釋，或出現腹痛(位在臍周)，腸梗阻，原因不明者。

進一步診斷小腸出血的方法有：

1.核素顯像：用同位素锝99把紅細胞打上“標記”，然后注入體內，在（掮——照像機上連續拍照，出血處可發現該處同位素濃聚，據以推測出血部位。本法無創傷，易被患者接受，適用于慢性反復出血或急性中等量出血，而慢性滲血時勿漏診。

2.腹腔血管造影：用特制導管插入可能出血部位的血管，然后注入造影劑，在何處血管枝有造影劑外溢(X光片上顯示)，可初步判斷出血部位與性質，并能查清有無轉移病灶。方法有一定創傷性。適用于中等或大量出血病例。

3.有腹痛、腸梗阻者，可行小腸氣鋇造影，能發現病變部位及初步定性。要求檢查者有較豐富的經驗，對病人無創傷。

至于小腸出血的原因，根據國內專家報告以腫瘤為多，其次為血管畸形或炎癥(憩室炎、克隆病等)，大都要靠手術后標本由病理科醫生拍板定案!