醫(yī)改：一位醫(yī)療專家有話說(shuō)

衛(wèi)生部公布的第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)約有48.9％的居民有病不就醫(yī)，29.6％的居民應(yīng)住院不住院，城市低收入人口中無(wú)醫(yī)療保障的比例高達(dá)76％。目前城市平均住院費(fèi)用是7600元，而現(xiàn)在城市居民的年平均收入是6500元。農(nóng)村平均住院費(fèi)用是2400元，相當(dāng)于農(nóng)村人口年均純收入。

毋庸諱言，近年來(lái)關(guān)于“看病難、看病貴”的問(wèn)題已漸成社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，成為百姓詬病醫(yī)療機(jī)構(gòu)的話柄。在當(dāng)今的條件下怎樣破解這一社會(huì)問(wèn)題，首先需要我們梳理好導(dǎo)致這一癥結(jié)的病因到底是什么，才能在可能的條件下對(duì)癥下藥，才能找到解決病癥的途徑，以期達(dá)到藥到病除。

把脈看病難

看病難究竟難在哪呢？我認(rèn)為，就城市而言，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀，大醫(yī)院往往因?yàn)榀熜Ш吐曌u(yù)而使患者趨之若鶩。這個(gè)現(xiàn)象的背后至少提示我們，對(duì)于大多數(shù)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，小醫(yī)院（社區(qū)）為什么難以提供有效的診治手段？在人才結(jié)構(gòu)和智力支持以及體制建設(shè)上，患者對(duì)小醫(yī)院（社區(qū)）為什么缺乏足夠的信任？透過(guò)這樣的現(xiàn)象，需要我們找到改善兩方面機(jī)制問(wèn)題，從而實(shí)現(xiàn)“小病不出門，解決在社區(qū)”。

這是否是解決看病難的首要環(huán)節(jié)？即使在大醫(yī)院中，一般醫(yī)生不乏坐冷板凳的，大醫(yī)院的“看病難”難在找專家看病，特別是那些有著院長(zhǎng)、主任、突貢、博導(dǎo)等名頭的專家。我們絲毫不懷疑有些專家在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中靠大量的學(xué)習(xí)思考積累而成就的“人無(wú)我有，人有我精”的獨(dú)門絕學(xué)。在這里，我們首先要解決的是，患者得的哪些疾病需要麻煩這樣的專家會(huì)診？很多常見(jiàn)病是否只有專家才能藥到病除？我們對(duì)專家的依賴和崇拜是否誤導(dǎo)了患者的知情與選擇？“病人選擇醫(yī)生”，很多時(shí)候是不是盲從的結(jié)果，我們推薦給病人的信息資料是否實(shí)事求是？醫(yī)院或者媒體所宣傳報(bào)道的專家是否導(dǎo)致了“消費(fèi)者”對(duì)專家的輕信與崇拜？這些有意無(wú)意的炒作和渲染加重了醫(yī)學(xué)專家資源的過(guò)分集中甚至是獨(dú)霸性壟斷，有些專家情不自禁地走進(jìn)自我膨脹的學(xué)術(shù)怪圈。在名目繁多的應(yīng)酬和“走穴”學(xué)術(shù)下獨(dú)立思考還有多少，踏實(shí)行醫(yī)的時(shí)候又有多少？如此等等，傳達(dá)給百姓看病難的感覺(jué)就是難以的“難上加難”！

當(dāng)我們把整個(gè)醫(yī)院的生存放到社會(huì)發(fā)展的大背景下去思考，在這個(gè)所謂的看病難的背后，是我們面對(duì)公眾心有余悸的膽寒：假如現(xiàn)在的學(xué)術(shù)界腐敗是一個(gè)系統(tǒng)腐敗，假如能夠在臺(tái)前說(shuō)三道四的專家是靠拉關(guān)系評(píng)判上去的，在現(xiàn)代社會(huì)的價(jià)值取向中，許多成名成家的人生得道的評(píng)價(jià)，究竟應(yīng)該怎樣煉成，才經(jīng)得起臨床療效和從業(yè)道德的考驗(yàn)？這樣的專家能夠有多少大醫(yī)的精誠(chéng)，以及懸壺濟(jì)世的無(wú)量功德？當(dāng)患者在滿懷期望飽受等候和排隊(duì)之苦的煎熬后，被專家三言兩語(yǔ)打發(fā)走，甚至感覺(jué)沒(méi)問(wèn)清病情就已經(jīng)被協(xié)定處方時(shí)，病人的感受是多“難”？一個(gè)“難”字道出了看病過(guò)程中茫然與無(wú)助，難道這種“難”不是種下醫(yī)患糾紛的禍根嗎？

在廣大農(nóng)村，最根本的問(wèn)題是缺乏適合農(nóng)村醫(yī)療習(xí)慣的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，缺乏簡(jiǎn)單實(shí)用的“赤腳醫(yī)生”，缺乏對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員有目的和有意識(shí)的培訓(xùn)，缺乏必要的上級(jí)醫(yī)院的巡診機(jī)制和健康教育機(jī)制，缺乏科學(xué)合理地為健康保險(xiǎn)設(shè)置制度。于是，當(dāng)農(nóng)民積勞成疾、因病致貧或返貧，不敢得病不敢看病，看不起病的“難”便隨之而生。

因此，要解決農(nóng)村看病難問(wèn)題，首先要從網(wǎng)絡(luò)建設(shè)上著手，從人才培養(yǎng)和預(yù)防保健教育切入。無(wú)論城市還是農(nóng)村，都要將預(yù)防醫(yī)學(xué)擺到政府主管部門工作首要位置，“未病防病”和“治未病”才是降低整個(gè)社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)和費(fèi)用的治本之策。

會(huì)診看病貴

看病難和看病貴，其實(shí)是兩個(gè)問(wèn)題，但現(xiàn)實(shí)中這兩個(gè)問(wèn)題變得互為因果、相互影響并形成惡性循環(huán)。看病貴是說(shuō)醫(yī)療費(fèi)用高，那么，醫(yī)療消費(fèi)費(fèi)用主要有哪些呢？

掛號(hào)診察費(fèi)用：這是醫(yī)生勞動(dòng)力價(jià)值的體現(xiàn)，就目前階段除了有些地方的“大專家”的掛號(hào)費(fèi)過(guò)高以外，所謂“主任醫(yī)師”的掛號(hào)費(fèi)不過(guò)15元，似乎可以忽略不計(jì)，而換藥、手術(shù)、針灸、推拿等操作費(fèi)用也是明碼標(biāo)價(jià)地童叟無(wú)欺，看病之“貴”顯然不應(yīng)該在這個(gè)環(huán)節(jié)。

檢查費(fèi)用：坦率地講，影像或生化等醫(yī)療儀器設(shè)備的費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，存在著醫(yī)院本身過(guò)度服務(wù)甚至是故意誤導(dǎo)、重復(fù)檢查、指標(biāo)缺乏統(tǒng)一認(rèn)證等問(wèn)題，而在一些地方可能由于利益導(dǎo)向有所放大。透過(guò)這些現(xiàn)象背后，我們不難發(fā)現(xiàn)，除了醫(yī)生自身為了“舉證責(zé)任”的自保和鑒別診斷的客觀需要以外，一些部門對(duì)高科技設(shè)備的有意無(wú)意的依賴，甚至成為醫(yī)生自主思考大大退化的元兇，特別體現(xiàn)在基本醫(yī)療保障的廣覆蓋領(lǐng)域，這種做法就是脫離國(guó)情講發(fā)展的又一表征。在這一問(wèn)題上，解決“看病貴”需要政策調(diào)整與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育的社會(huì)認(rèn)知同步展開(kāi)，這是大有可為的一個(gè)環(huán)節(jié)。

藥物費(fèi)用：這個(gè)環(huán)節(jié)才是看病貴的主要終端。從藥物流通環(huán)節(jié)來(lái)看，首先從定價(jià)開(kāi)始就過(guò)于混亂，管理得過(guò)于粗放，又為腐敗和尋租提供了泛濫的溫床。醫(yī)院不可回避地成為藥品銷售的主渠道，雖然醫(yī)生也成為這個(gè)特殊商品的目標(biāo)客戶，但是在醫(yī)院的整個(gè)鏈條中醫(yī)生的作用顯然不是決定性的，況且基本的道德準(zhǔn)則、藥物的適應(yīng)癥和醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都約束著臨床醫(yī)生的用藥規(guī)范，而在全社會(huì)對(duì)醫(yī)生的社會(huì)價(jià)值定位不夠準(zhǔn)確的前提下，似乎明顯掌握著藥品最后銷售權(quán)利的醫(yī)生，就承擔(dān)起了社會(huì)對(duì)醫(yī)療和藥物兩個(gè)行業(yè)口誅筆伐的靶子。

藥品價(jià)格過(guò)高毋庸置疑，但是要找到治病求本的藥方，還要從生產(chǎn)成本的科學(xué)界定、流通環(huán)節(jié)的市場(chǎng)秩序梳理上下功夫。既要強(qiáng)化市場(chǎng)準(zhǔn)入，又要保護(hù)適度競(jìng)爭(zhēng)，也就是說(shuō)要在反壟斷、反暴利以及反對(duì)不適當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的法律層面尋求良策。同時(shí)，還需要在相關(guān)主管部門的權(quán)利監(jiān)督與制約上，找到價(jià)格誠(chéng)信的市場(chǎng)歸宿。如果各環(huán)節(jié)上都能有這樣的誠(chéng)信約束，破解看病貴的難題似乎并非遙不可及的“原始創(chuàng)新”。

政府與市場(chǎng)誰(shuí)主沉浮

“沒(méi)有源于內(nèi)心的對(duì)消費(fèi)者的敬畏，就不會(huì)有來(lái)自制度體系對(duì)消費(fèi)者價(jià)值的追求”，這是姜汝祥在《榜樣》一書中對(duì)中國(guó)企業(yè)距離世界一流企業(yè)到底有多遠(yuǎn)的感慨，如果我們的醫(yī)改、房改、股改等相關(guān)部門和企業(yè)，都能從骨子里有這樣的“敬畏”、責(zé)任和使命，我們都可能成為最大的受益者。

2005年初，溫總理在政府工作報(bào)告中明確提出要“切實(shí)解決群眾看病難、看病貴的問(wèn)題”。各方面都在積極地反思并調(diào)整著各方的利益，政府也試圖找到解決問(wèn)題的有效手段，但是我們必須清醒地看到，“看病難、看病貴”這一難題，是一項(xiàng)深遠(yuǎn)而復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，也是對(duì)政府認(rèn)知能力和執(zhí)政能力的一次檢驗(yàn)。

目前，從學(xué)者的視點(diǎn)看，出現(xiàn)了明顯意見(jiàn)相左的兩種觀點(diǎn)，黃波先生在《“市場(chǎng)”不是看不起病的替罪羊》一文中指出，一些公辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一方面“仍然享受著種種政府補(bǔ)貼和一些特殊的優(yōu)惠”，一方面又繼續(xù)亂收費(fèi)，甚至靠“壟斷地位收獲壟斷利益”，并由此得出結(jié)論說(shuō)，這是“市場(chǎng)化非常不夠”的結(jié)果；另一種代表性的觀點(diǎn)是，葛延風(fēng)在回答《中國(guó)青年報(bào)》記者提出的“是不是商業(yè)化、市場(chǎng)化的改革方向錯(cuò)了”這一問(wèn)題時(shí)，直截了當(dāng)?shù)卣f(shuō)：“它違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律”，并強(qiáng)調(diào)今后改革“一個(gè)最核心的問(wèn)題是要強(qiáng)化政府責(zé)任”，兩種觀點(diǎn)孰是孰非似乎難以定奪。

醫(yī)改：有話要說(shuō)

當(dāng)我們沿著政府主導(dǎo)的思路繼續(xù)深入思考，那么，就社會(huì)而言政府要包下來(lái)的主導(dǎo)領(lǐng)域應(yīng)該有多少？這樣的政府與計(jì)劃和供給制度下的區(qū)別在哪？與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)共生的競(jìng)爭(zhēng)，在政府主導(dǎo)下能有多大的動(dòng)力？難以想象，一個(gè)缺少競(jìng)爭(zhēng)的政府主導(dǎo)的醫(yī)療系統(tǒng)，一個(gè)由政府任命管理干部到業(yè)務(wù)骨干的醫(yī)院，能有多大的創(chuàng)新動(dòng)力和鏟除自身腐敗的糾錯(cuò)機(jī)制？沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)價(jià)格怎么會(huì)真正降下來(lái)？單靠醫(yī)德和低價(jià)醫(yī)療能否讓所謂的專家們?yōu)槿嗣穹?wù)？我們不可能也不應(yīng)該在一個(gè)市場(chǎng)化的經(jīng)濟(jì)主體中，保留一個(gè)似乎要強(qiáng)調(diào)壟斷的醫(yī)療消費(fèi)！

因此，從這樣的視角去思考，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的總體市場(chǎng)化的取向沒(méi)有錯(cuò)。關(guān)鍵是在市場(chǎng)和政策的取向和權(quán)衡中，需要調(diào)整好、保護(hù)好、認(rèn)識(shí)好醫(yī)療健康消費(fèi)的特殊性和內(nèi)涵，在醫(yī)療改革問(wèn)題上，充分認(rèn)識(shí)到中國(guó)13億人口結(jié)構(gòu)和發(fā)展階段的特點(diǎn)與特色，不要照貓畫虎地照搬任何國(guó)家的模式，而要在一個(gè)市場(chǎng)化環(huán)境下及與之相適應(yīng)的秩序和保障下推開(kāi)。單就市場(chǎng)化原則這一點(diǎn)而言，我們不能否認(rèn)醫(yī)療消費(fèi)是社會(huì)消費(fèi)的重要組成部分，缺少了市場(chǎng)自由競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)，最終是不可能可持續(xù)發(fā)展的，不可能帶來(lái)人才和技術(shù)的創(chuàng)新動(dòng)力的。政府主導(dǎo)的結(jié)果是現(xiàn)行醫(yī)院的體制機(jī)制弊端難以革除，醫(yī)療市場(chǎng)面臨更大的人為壟斷，而壟斷是不可能帶來(lái)競(jìng)爭(zhēng)的。因此，主體醫(yī)療必須面對(duì)市場(chǎng)，只有市場(chǎng)機(jī)制才能迫使醫(yī)院和醫(yī)生為了職業(yè)生存，產(chǎn)生發(fā)自內(nèi)心的對(duì)“患者”的敬畏與責(zé)任。

目前出現(xiàn)的看病難、看病貴的問(wèn)題，不是市場(chǎng)化方向錯(cuò)了，而是政府主導(dǎo)部門缺位，是歷史欠賬過(guò)多導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)性失衡，是公共財(cái)政對(duì)公民特別是弱勢(shì)群體的保障醫(yī)療問(wèn)題，在體制轉(zhuǎn)軌過(guò)程中沒(méi)有給予制度上的有效設(shè)計(jì)。無(wú)論何時(shí)，政府主導(dǎo)的部位也只能是保障醫(yī)療，政府必須通過(guò)公共財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付為享受低保等弱勢(shì)群體的醫(yī)療購(gòu)買服務(wù)，但決不是醫(yī)療保健的全部。作為公益醫(yī)療和保障醫(yī)療甚至預(yù)防醫(yī)學(xué)和健康教育，應(yīng)該是我們構(gòu)建和諧社會(huì)的題內(nèi)之意，也是小康社會(huì)全面提高國(guó)民素質(zhì)的目的，這些方面才是政府必須承擔(dān)起并實(shí)踐好的主導(dǎo)行為。在市場(chǎng)發(fā)育和引導(dǎo)上，政府的政策導(dǎo)向同樣是可以發(fā)揮作用的，我們需要的是梳理好發(fā)展的層次和階段，梳理好政府的行為和行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，需要的是具體問(wèn)題具體分析，細(xì)化市場(chǎng)、滿足需求、保障公益，鼓勵(lì)和保證公平競(jìng)爭(zhēng)，這些原則是經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律的要求，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展也概莫能外。

（作者系天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師）