醫療糾風，緣何喝彩者寡？

什么都可以沒有，就是不能沒有健康；什么都可以有，就是不要有病。

這句極具調侃的話，不但真實地表達出了生命健康在個人生活中的至高地位，更辛酸地道出了對現行醫療環境的無奈。

在民間版本中，醫院已經成為“新四大害”之一，很多患者望醫院而卻步。據衛生部2004年的統計，全國36％的居民生病后不去醫院就診，而是采取自我醫療的辦法。農村自不待說，城市很多低收入階層和沒有參加醫療保險者，有了病也是能不進醫院就不進醫院。

在高昂的醫療費用中，藥價占據了大“半壁江山”。據某省有關部門統計，去年該省居民平均每人看一次病要花79元，藥費占了60％。這說明，藥費是決定醫療費用的最主要因素。老百姓常說看不起病，普遍指的是藥價昂貴。而藥價昂貴，很大程度上是因為醫藥購銷領域的不正之風泛濫，“紅包”、回扣盛行。

為了讓老百姓吃得起藥、看得起病，把藥價降下來，這幾年，國家花了大力氣在全國衛生系統開展糾風專項治理，加大了查辦醫療腐敗案件(特別是藥品回扣案件)的力度，并在全國推出藥品集中招投標采購。其手段不可謂不嚴厲，其用心不可謂不良苦，其措施也不可謂不先進。但現實情況卻是，老百姓對此卻并不滿意，非但對治理整頓的成效難有褒詞，即使對揪出醫療蛀蟲這樣的重大戰果也越來越麻木，越來越無動于衷。

老百姓不買賬，自然是有原因的。看不見醫院里藥價降了多少，倒看見平價藥店是開一家砸一家；看不見醫生的仁心仁術，倒看見“為民醫生”屢屢出局；依然小病遭遇“大處方”，依然給了“紅包”才能安心上手術臺。政策預期與施行結果相去甚遠，老百姓自然評價不佳了。

查辦案件難剎歪風

在專項治理醫藥購銷和醫療行業不正之風中，醫生“紅包”和藥品回扣首當其沖。各地紛紛施鐵腕出鐵規，來似奔雷，過如秋風，輕者丟“飯碗”，重者進班房。以這樣的決心和力度，“紅包”、回扣仍然屢禁不止，藥價還是居高不下，為什么?

在業內人士看來，查辦案件不過是盛夏的暴雨，來得快，勢頭猛，去得也快，驟雨過后，天氣仍然酷熱難當。在當前醫療衛生體制沒有從根本上改革的情況下，醫療行業的大氣候不會改變，“紅包”、回扣現象也得不到根本遏制。

目前，我國一家醫院的收入主要分為三大塊：國家投入、藥費和醫療費。由于國家投入嚴重不足，一直以來醫療費偏低，許多醫院便形成了“以藥養醫”的局面，相關主管部門也默認這種狀況的存在，甚至在政策上予以縱容，給高藥價大開“綠燈”。

如某廠的xx牌參脈注射液，中央政府定價是110元／盒，藥品經銷商竟可以從廠家拿到17元／盒。為什么藥價如此虛高，卻仍在國家政策許可范圍之內呢?這里面，廠家虛列成本，物價部門審批不嚴是重要原因，國家最高零售價的定價體系也扮演著重要角色。

“這個定價體系是不合理的?！闭憬呈兴幤繁O督管理局局長說。其一，參與定價的人員由廠家、流通企業、藥學專家和物價部門組成，就是沒有消費者。定價人員的根本利益一致，都傾向于定高價。其二，制定的只是最高零售限價，真正零售價可由市場調節，所以各方寧愿定價高一點，回旋余地也大一點。

正是由于藥品普遍虛高定價，在出廠價與零售價間形成了一個令人難以置信的利益空間，成為產生藥品回扣現象的源頭。而這一體制上的弊端，日積月累形成為一種“潛規則”，侵蝕到整個醫療行業的肌膚，其后果就是犯事的不只是一兩個膽大妄為者，而是成為業內的一種生存常態。在這種生態環境之下，個別不同流合污者，被“逆淘汰”出局；倒是那些受到處分的，能引起業內人士的“兔死狐悲”。

一些醫生在收“紅包”、回扣時也在進行“成本效益”分析：如果在100個收者中只有10個甚至更少人被發現，自然就會助長“不收白不收，收了還想收”的僥幸心理；如果有90個以上被發現，肯定沒有人敢收。而且收“紅包”、拿回扣是非常隱蔽的事情，只有患者、醫藥代表與醫生一對一地進行私下交易。在難以掌握真憑實據的情況下，真正被發現、查處的概率是很低的。

新制度遭遇尷尬

藥品集中招投標采購，是作為一項“陽光工程”在全國推出的，其制度設計的初衷就是亮化藥品購銷過程、減少交易環節、杜絕暗箱操作、遏制腐敗產生，最終達到降低藥價的效果。最初人們對它寄予厚望。但具體實施之后，卻成效不佳，老百姓抱怨比以前不見得少花錢。問題根子在哪里?去年湖北省查處的一起醫藥腐敗窩案或許可以給我們一些答案。

這起由一封匿名信引爆的腐敗大案，貫穿醫藥公司——藥品集中招投標辦公室——招標公司——醫院整個藥品集中招標采購環節，涉案70多人，包括負責編制招標藥品目錄和進行業務指導的湖北省衛生管理中心正、副主任，負責代理藥品集中招標采購的招標公司正、副處長，幾大醫院負責藥品采購的藥事部正、副主任等。

一名涉嫌行賄罪的藥商是這樣描繪“行賄路線圖”的：首光要搞定的是省衛生管理中心，它在目標前期制作全省藥品招標目錄，如果某種藥品不被列入目錄，一切免談；藥品通過招標，只是“萬長征走完了第一步”，要進入醫院，必須邁過藥劑科和藥事委員會這兩道門檻；而藥品進入醫院之后，要到達患者手中，其中的關鍵就是醫生的處方。這種種關卡，靠的就是金錢鋪路。

一項旨在遏制腐敗的新制度，為何轉瞬間就變成滋生腐敗的溫床?有業內人士分析，出現如此窘境的原因，是藥品集中招標采購的管理體制和運行機制的缺陷造成的。就本案而言，突出表現為：一是招標主體有問題。目前具有藥品招標采購代理資格的中介機構，大多是由當地政府采購中心或設在衛生部門下面的藥品集中招標采購辦公室演變而來的，既當運動員，又當裁判員，壟斷了當地藥品招投標市場，沒有形成充分的市場競爭。二是管理不透明。目前實行的藥品集中招標采購，領導掛帥的多，真正具體做這項工作只有三四個人，導致在編制藥品目錄、確定中標企業以及選擇中標藥品等關鍵環節上，基本上只少數人參加，且不對外公開，透明度不夠，漏洞很大。二是監督機構形同虛設。雖然成立了專門的藥品集中招標采購監督委員會，但由于藥品的特殊性，這個由各部門人員組成的機構中真正懂藥品知識的少；而專家委員會在審核藥品時，常常要面對上千種藥品，短時間內也無法一一認真核準，再加上專家們大多也不愿得罪人，監督乏力。

今年3月，四川某縣查處的7名醫務人員收取藥品回扣窩案，同樣凸現了這一制度在杜絕藥價虛高、暗箱操作上的有心無力。案中涉及一種名為“典沙”的藥品，每支出廠價13元，招標中標價每支33元，藥商給醫生的處方回扣費是每支8～10元，另外給科主任1元／支，藥房統方費1元／支，扣除這些“回扣”支出，醫藥代表仍有每支8～10元的利潤。

“現在針對藥品公開招標采購，專門出現了一種暗回扣，與以往比較，更為隱蔽?！蹦硺I內人士透露。他解釋說，實行藥品公開招標采購后，同一類藥品，中標的可能有好幾家醫藥單位，醫院買誰不買誰的隨意性很大。為了提高各自藥品的銷售量，醫藥公司之間就展開了競爭，而競爭的內容之一，就是向醫院提高藥品的回扣率，這就是暗回扣。

體制改革方可治本

四川某縣“醫療腐敗案”的辦案檢察官就遏制“藥品回扣”腐敗發表觀點，建議藥品招投標委員會、物價部門、衛生部門在確定標價時，將藥品的中間環節利潤控制在20％、30％或更合理的范圍內，使藥商沒有更多的利潤去行賄，也就不可能有行賄的物質基礎，從而實現相對公平的競爭機制。這一建議極具針對性，但在實踐中恐怕難以奏效。

據一位不愿透露姓名的醫藥界人士說，藥價降不下來，是由于除了患者以外，負責藥品集中招標采購的各個部門沒有一個真心愿意降價。很簡單，價格降了，差價少了，回扣的空間也小了。

招標中介機構目前基本上是以中標藥品的6‰。收取中介費，藥價越高，中介費就越多。醫院要以藥品差價來補貼收入，當然愿意選擇利潤高的，比如頭孢曲松鈉，十幾元錢一盒的中標，上百元一盒的也中標，醫院當然會選后者。至于負有監管之責的衛生醫藥行政管理部門，也不希望藥價降得太多。在現行體制下，衛生局長、衛生廳長實際上是下屬醫院的“總院長”，衛生行政主管部門同醫院有著緊密的利益聯結，有的還對醫院創收進行提成或收受醫院的贊助和獎金。因此有人認為，藥招只是一種形式上的改進，根本沒有觸及問題的本質核心。

現在關于如何降低藥價問題社會上討論很多，其中最熱烈的觀點就是醫藥分家。一些人認為，只要醫藥一分家，藥價便會應聲而落，老百姓醫療費用也就降低了。但現實卻并不樂觀?，F在不少地方都開設了平價藥房，藥品的價格倒是降下來一些；但醫院為補償損失，又出現了“以醫養藥”的局面，比如開大處方、增加不必要的檢查和過度治療，老百姓的直接感受就是到醫院看病的錢并沒有比過去少花。

為什么這頭稍微按下去，那頭又冒起來?因為醫院維持運行要靠自身的創收的現狀沒有改變，醫生的醫療行為就必然與利益掛鉤。這就不僅僅是管理的問題，更重要是體制問題，現行醫療衛生體制非改不可。

在市場經濟條件下，醫療衛生體制應該遵循多層次多元化原則，私立醫院是營利機構，公立醫院不營利，慈善醫院是救助性醫療機構。公立醫院主要解決醫療保險對象的醫療需求問題，面向下薪階層，政府財政應有充足的經費來保障；面向高收入人群的私立醫院應該有政策引導鼓勵其發展，滿足對優質醫療服務有需要的人群；對貧困人群還應有慈善機構辦的慈善醫院，減免他們的醫療費用。

把公立醫院從創收經濟體的怪圈中釋放出來，回歸其公共福利事業的本來面目，是醫療衛生體制改革的目標；逐漸增加國家對醫療衛生事業的投入，則是醫療衛生體制改革的基礎。據統計，目前我國對醫療衛生事業的投入占國民生產總值的比例在世界上是最低的，這種現象不可思議。

維護人民的身體健康，是社會主義國家的重要職責，也是構建和諧社會不可或缺的要件。在這個問題上，政府需要拿出更多的誠意和更實在的行動。