云南醫保的貓鼠游戲

云南機器廠退休工人伍老伯，因肺癌入住昆明市延安醫院，病情還未好轉，醫院就一再要求伍老伯出院，原因很直接，住院費用已接近醫保人均定額。無奈之下，伍老伯拖著病痛的身體轉遍了五六家醫院，像個皮球般，屢屢被不同的醫院以達到定額費用為名要求出院，而每到一家醫院，都得全身上下重新大檢查一番。

對于參加醫保的患者來說，類似伍老伯的經歷，在昆明乃至全國都很普遍。

“參加醫療保險是為了有個保障，現在可倒好了，還不夠讓你折騰的。”醫保病人對醫院的做法難以理解。

但醫院有醫院的難題，“醫保費用的結算是在醫院和醫保中心之間進行的，但醫保中心對醫院上報的醫保費用并非足額支付，而是有各種限制性規定，作為利益主體，醫院不可能不考慮自己的利益，于是很自然地又把種種限制性規定通過巧思妙想轉移到病人身上。”云南省第一人民醫院一位醫生說。同時，有多家醫院的相關負責人向《瞭望東方周刊》抱怨，由于醫保中心實際撥付金額與醫院上報費用的差額越來越大，醫院因此產生的虧空也在增加。

而病人就在醫院的種種巧思妙想中被折磨得苦不堪言。

“唐僧肉不好吃了”

自從全國實行城鎮職工醫療保障制度以來，醫保基金逐漸演變成了唐僧肉。但《瞭望東方周刊》記者在昆明各大醫院采訪時卻發現，這塊唐僧肉對于醫院來說越來越不可口了。

“如今收一個云南省直的醫保病人醫院要倒貼1600元，收一個昆明市直的醫保病人就更慘，要虧1900元。”在云南省最大的三級甲等醫院昆明醫學院第一附屬醫院，醫保科科長馬城在2004年1月—10月一堆標注著紅色赤字的年度醫保統計表前一籌莫展。

擅長在數字間周旋的云南省第一人民醫院總會計師張有剛，面對相同的赤字也束手無策。第一人民醫院承擔了昆明市1／4的醫保病人就診量，2004年1—8月間，省、市醫保中心“總量控制、定額結算”，扣撥了醫院墊付的參保患者住院費608．08萬元，占統籌基金應撥付額的17．56％。這個數字是醫院2004年上半年業務收支結余的88．68％。

一份云南省衛生廳的內部文件顯示，2000年至2004年6月，云南省醫療系統有2．4億元的欠費產生自省級醫保系統。

2003年年底以來，為了確保醫療保險基金的運行安全，云南省推廣全國普遍采用的總量控制、定額結算、節約獎勵、超支補貼的醫療保險基金支付辦法。醫院從前報給醫保經辦機構多少費用，就獲得多少基金撥付的時代從此一去不復返。

醫保經辦機構根據醫院接收病人的人次、人數和平均醫療費用，計算出定額。以三級醫院為例，定額是人均住院費用7000元，日均費用345元，然后再分別乘以上個月該醫院的住院人次和住院天數，最后取兩項結果的平均數作為結算的依據。醫院實際發生的住院費用高于或低于這個計算結果的部分，分別以50％的補貼或獎勵計入。

這使得醫院一旦有超額，就要承擔一半的損失。

“如此計算是為了遏制日益高漲的住院費用。但為了減少自身的損失，醫院把矛盾轉嫁給了病人，把我們對他們的結算依據，訂立為病人的住院定額，背離了醫保的初衷。”昆明市醫保中心綜合部部長陳云峰評價道。正是由于醫院轉嫁給醫保病人的住院定額，才導致了參保患者不得不頻繁轉院等離奇遭遇。

醫院的抱怨

醫院的管理者則認為矛盾的焦點還不僅僅在于平均定額。

現行醫保基金支付的原則是“以收定支”，就是以定點醫院當月發生的合理費用總數為分母，當月可用于支付醫院住院費用的統籌金為分子，得出一個比例系數，系數乘以計算后的醫院合理上報費用，才是醫院真正能夠到手的基金份額。

新的結算辦法啟動后，系數就一直在0．8—0．7間徘徊，基金風險得以暫時保住，但醫保費用撥到醫院賬下出現了類似于商場促銷時的折扣。醫院認為最大的虧損產生于此。

“今年1—9月份的省醫保基金平均系數是0．8972，市醫保基金的平均系數只有0．7959，我們為醫保病人每墊付1元的醫療費，就有1—2毛錢打了水漂。”馬城告訴《瞭望東方周刊》。

在醫院的統計表上，今年1—10月省市醫保病人實際虧損金額達到981萬元，占醫保收入的17．5％。

“現在給病人開藥，不僅要看醫保目錄，還得拿著計算器，以免藥品比例超出醫院訂立的比例。但不得不超標用藥的時候，只好把治療費用抬高。”昆明醫學院第一附屬醫院泌尿科大夫胡利掏出白大褂里的計算器給記者看，為了控制定額，醫院給各個科室都訂立指標，從人均費用、藥品比例到平均住院日都訂立了工作指標，指標與經濟效益掛鉤，責任到每個科室。

醫院認為，醫保基金風險被轉嫁到了醫療機構中。

第一人民醫院院長蘭炳炎列出了種種非醫療機構能控制的因素所造成的醫保統籌基金的入不敷出：第一，“基本醫療服務”的概念不明確。基本醫療保險“三個目錄”的內容與目前醫院所能提供的“醫療服務”幾乎無區別，因而對參保患者的醫療需求缺乏有效的享受范圍界定和政策約束。

第二，類似于商場打折的統籌、自負比例負擔模式，刺激了部分醫保患者非必要的醫療需求。

第三，醫保政策對醫保中心、定點醫院、參保患者三方的規范、監督、管理政策力度不一致、不對等。目前所有的監管政策及措施集中針對定點醫院，對醫保中心的行政行為缺乏必要的監管，對參保人員缺乏具體的約束標準。

“上述因素產生的費用，要由定點醫院單方面來承擔經濟責任，是極不公正合理的，若不及時糾正，很可能出現醫院由于此項政策而被拖垮的情況。”蘭炳炎說。

醫保經辦機構監管醫德醫風

醫院叫苦不迭，但醫療費用高企的事實，又讓人不得不懷疑其中到底有多少水分?

云南省衛生廳2004年的一份調研報告指出，云南省各大醫院的平均住院日和費用都高于全國和西南地區的平均水平，這與云南的經濟發展水平極其不相稱，衛生廳廳長一再要求醫院降低費用。

通過對定點醫療機構醫療費用的調控，醫保一再擠出醫療費用中的水分，2003年度昆明市醫保中心給三級醫院開出的“人次平均住院費定額標準”和“日均住院費定額標準”分別為7800元和390元，2004年度該標準調整為7000元和345元。由此，定點醫院的2004年前3季度住院費用發生額比上年同期下降了17．5％。

“盡管有多重措施對醫院的違規收費進行控制，但醫保管理部門和醫院仍然在進行一場接一場貓和老鼠的游戲。”時常參加檢查的陳云峰這樣評價自己的工作。

在昆明醫學院第一附屬醫院今年20個重復入院的病人名單中，退休干部李某位列其中。半年時間里，他6次住進同一所醫院，有的相隔不到一天，而每次診療單上疾病都不同，糖尿病、前列腺炎、高血壓……

昆明市的其他中小醫院，為了增加住院人次，獲得更多的醫保基金定額人次，感冒發燒都被要求住院。床位不夠就掛床住院，一家僅有30張病床的一級醫院，出院量每月竟然達到90多人。

王浩是昆明市醫保中心的結算工作人員，他每天大量的工作就是要核查定點醫院上傳的數據信息，像他這樣的專職人員昆明市有20余人，盡管天天專人盯著，但醫院上傳的診治收費項目與病歷醫囑不符或不全符仍然十分普遍。

醫保部門在今年組織的幾次檢查中，看到了這樣的景象：

醫院搶救收費多次，但病歷無任何搶救記錄。

錄入錯誤較多，混淆收費項目。如某醫院將靜脈輸液2元一次，錄入為4000元一次。

不合理檢查，不合理施治，引導病人超前消費。一名醫生為離休人員開出了西洋參、紅參達4．2公斤，并列為醫保統籌支付。

醫院分解收費、重復收費和巧立名目收費。一名醫生，平均每天為同一慢性病開藥3至5次不等，使患者在6天時間，分28次將全年醫保支付費用統統開完。

“一個闌尾手術的手術費只有50元，醫生的技術成本得不到應有的提高，其他利潤自然成了唐僧肉。”昆明市第一人民醫院一位醫生對記者這樣解釋。有專家指出，在醫藥合一的體制下，藥品收入占醫院總收入的55％以上，醫療機構銷售藥品的利潤率高達28％(13％購藥折扣+15％批零差)。而在昆明，藥品費用占住院總費用的比例有的超過60％。

在藥品利潤驅動下，醫生大量、長期使用高檔抗生素，使參保患者人均住院費居高不下，也成為一個突出的問題。“諸多的漏洞補了又來，現在醫保經辦機構反而成為了監管醫院醫德醫風的重要部門。”陳云峰說。

醫保基金風險

醫療費用的不斷高企，給醫療保險基金帶來風險。

昆明市醫保中心提供的一個數據是：根據2003年1至10月的基本醫療保險統籌基金收支情況，當期虧損額已達7992．6萬元。

“城鎮馴工基本醫療保險是社會保險事業中啟動最晚、管理最難、風險最大的一個險種，基金安全與否是醫療保險制度改革成敗的重要標志。”從2001年4月昆明市城鎮職工醫療保險啟動以來就掌舵的昆明醫保中心主任聶正輝說。

醫保啟動初期，昆明市采取“后付制”方式同定點醫院進行結算。雖然后付制切合實際并且操作簡便，但實際操作后醫保中心發現，作為一種費用控制機制，后付制結算方式存在許多弊端。

事后監督起不到有力的監督作用，變相成為“醫院開單，醫保買單”。缺乏對醫保基金支出的有效控制，無法防御基金風險。不能有效地增強定點醫療機構的費用節約意識，不利于定點醫療機構間公平競爭機制的建立。

為此，在經過兩年多的實際運行后，為確保基金安全，昆明市于2003年下半年起對二級及其以上定點醫院試行“總量控制、定額結算、節約獎勵、超支補貼”的結算辦法。

同時，除執行“三個目錄”和定點協議管理外，還采取了在每月結算額中預留10％作為服務質量保險金，年終根據檢查考核情況分檔次進行返還的新措施。

鑒于住院費用審核工作量過大，自2003年起昆明市開始實行“5倍擴大法”，按出院人次20％的比例進行隨機抽審原始病歷，每發現一筆不合理費用，按5倍扣減撥付額。

盡管如此，醫保基金還是存在著很大的風險。收不抵支已使得一些城市出現了當期崩盤。

“連年來，城鎮職工收入增長速度一直趕不上醫療費用增長的腳步，醫療價格的瘋長一直是構成醫保基金風險的重要原因。云南省的醫療費用已經超出全國平均水平和西南各省市的平均水平，與云南的實際經濟發展水平極其不相稱。如不及時遏制，醫保基金將舉步維艱。”云南省勞動和社會保障廳副廳長郝堅峰說。

在全國，醫療保險基金支付的辦法，大部分是總量控制，定額結算。

誰拖了醫保的后腿

“中央作出了配套推進三項改革的決定，即醫療保險、醫療衛生和藥品生產流通體系三改并舉。但目前的問題是，醫療保險改革單兵突進，拖著其他兩項滯后的改革往前走。”一直主管云南醫保工作的郝堅峰這樣總結自己幾年來的工作。

目前，不論是營利性醫院和非營利性醫院，實際都在贏利。如此局面下，醫院對醫保基金這塊大蛋糕怎能不動心?

藥品流通同樣存在流通秩序混亂、虛高定價、高回扣等坑害消費者的問題。

“經濟利益驅動、醫德醫風的滑坡、醫療體制改革的滯后，造成醫保定點機構違規賺錢。”中國人民大學中國社會保障研究中心教授鄭功成說，“其次政府財政投入的不足，也是一個制約。”

郝堅峰說，云南省醫保拖欠省直醫院2．4億元的事情，經過逐一核對，最后欠款數額是7000多萬元，“其中主要4200多萬元是離休干部醫保統籌基金財政撥款不到位，剩下的是扣除醫院10％的服務質量保險金。”地方財政撥款單位欠費嚴重，已成為云南醫療保險基金征繳中的突出問題。據云南省勞動和社會保障廳提供的數據，2003年底，全省醫療保險基金征繳累計欠費2．494億元，其中地方財政撥款單位欠費2．1017億元，占總欠費的84．17％，一定程度上已經影響了基本醫療保險的正常運作。

2005年4月1日，云南將推出闌尾炎、白內障、精神病等13種常見疾病的醫保基金癇種結算，“和總量控制、定額結算一道，這種多元化的結算機制是我國醫療機制發展的趨勢。醫療費用總量控制是醫保改革中的過渡措施，其目的在于控制醫療費用增長過快。我們希望在不斷的改進中，使得醫療保險制度趨于合理，在確保基金安全的前提下，促進醫、保、患、藥四方的良性關系。”郝堅峰說。