日本安全的神話破滅

日本的安全神話終于崩潰了。——日本JR鐵路發(fā)生尼崎脫軌事故后，不少人這么說。

號(hào)稱世界上最準(zhǔn)確、最安全的日本交通機(jī)關(guān)，最近事故不斷。日本航空公司在沒有得到指揮塔指示的情況下，就起飛了。飛機(jī)突然降低高度、忘了裝緊急逃生裝置等事故一個(gè)接著一個(gè)，還發(fā)生了羽田機(jī)場(chǎng)的所有指揮人員都忘了跑道還在施工，竟讓飛機(jī)從這里降落的事件。東京足立區(qū)的一個(gè)手動(dòng)道岔口也因?yàn)橥税淹＼嚄U放下來，造成了事故。人們對(duì)三菱汽車在召回方面犯下的錯(cuò)誤記憶猶新。

應(yīng)該注意的是，這些事故大都是和國(guó)家有關(guān)，越是接近于國(guó)營(yíng)的企業(yè)就越容易犯錯(cuò)誤。在這些企業(yè)發(fā)生事故之前，它們也都口口聲聲地說 “我們遵守規(guī)章制度”，但就是它們沒有好好遵守，很多評(píng)論家說“問題出在企業(yè)制度上”。

但是，問題并不能用一個(gè)“企業(yè)制度”就能說明清楚。如果說JR鐵路的問題在于企業(yè)制度的話，很多企業(yè)及機(jī)構(gòu)會(huì)認(rèn)為“我們公司與JR不一樣”，能在找出成百上千個(gè)不同后，拿出一個(gè)結(jié)論，那就是“我們不可能出大事故”。本來能成為參考的事故，則因?yàn)榕聞e人說自己輕視安全，就是不肯吸取教訓(xùn)，讓自己的思考陷入停滯。

我對(duì)媒體批評(píng)JR是很有意見的。媒體報(bào)道把問題集中在了事故發(fā)生后，該公司的一些職工該打保齡球的打保齡球，該參加宴會(huì)的去參加了宴會(huì)，這樣的報(bào)道讓事故本質(zhì)反而看不清了。當(dāng)然我也認(rèn)為，在事故發(fā)生后，公司負(fù)責(zé)人不能下令停止打保齡球，不能讓所有職工一同來處理事故，這和公司平時(shí)處理事故時(shí)的工作環(huán)境有關(guān)。但是企業(yè)三班倒，不能出了事就讓在家休息的所有職工都馬上趕到現(xiàn)場(chǎng)，媒體把這些當(dāng)成一個(gè)問題，讓我感到有那么種狹隘的感覺。

我認(rèn)為，“現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)人”是失敗學(xué)中最重要的三個(gè)因素。在尼崎事故發(fā)生20天以后，我去現(xiàn)場(chǎng)看了看，感到非常遺憾的是，JR公司讓我覺得他們已經(jīng)把安全的出發(fā)點(diǎn)忘卻了。這比讓職工部分上班的或是倒休的都去事故現(xiàn)場(chǎng)更讓人遺憾。

只死了107人，算是個(gè)奇跡

5月16日，我去福知山線尼崎車站看了事故現(xiàn)場(chǎng)。在被機(jī)車撞壞的居民大樓向前的一百多米處，停著“特急北近畿3號(hào)”列車，居民樓附近的高架橋上，停著另一輛列車。

造成事故的列車是以時(shí)速120公里的速度撞上大樓的，按秒算是每秒33米，如果當(dāng)時(shí)的對(duì)向車、后續(xù)車駛?cè)胧鹿尸F(xiàn)場(chǎng)的話，也就在幾秒中的時(shí)間內(nèi)能發(fā)生二重、三重事故，后果將不堪設(shè)想。

為什么沒有發(fā)生二重事故呢?并不是J R公司的安全運(yùn)行系統(tǒng)工作正常，杜絕了事故的發(fā)生，而是對(duì)向車的司機(jī)在快要到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)附近道岔口的特殊信號(hào)發(fā)光機(jī)發(fā)出了事故信號(hào)，該司機(jī)立即按下“防護(hù)無線機(jī)”的按鈕，命令附近的所有列車都停了下來。司機(jī)按下這個(gè)按鈕的時(shí)間離事故發(fā)生只有兩分鐘。造成事故的列車司機(jī)當(dāng)場(chǎng)死亡，同一車中坐在最后一節(jié)車廂中的列車員正在和總部聯(lián)系，他也按了“防護(hù)無線機(jī)”的按鈕，但那個(gè)按鈕在事故中已經(jīng)被毀，失去了功能。

如果對(duì)向列車的司機(jī)沒有注意到發(fā)光機(jī)的信號(hào)，或者是覺得道岔口的信號(hào)顯示出有問題，但問題不會(huì)很大，沒有按下“防護(hù)無線機(jī)”按鈕的話，其他車輛沖入事故現(xiàn)場(chǎng)，造成二重、三重事故，本在情理之中。這次沒有發(fā)生那樣的事故，我認(rèn)為純屬偶然。如果發(fā)生了二重、三重事故，死亡人數(shù)絕不止107個(gè)人。

換一個(gè)思考方式

尼崎脫軌事故發(fā)生后，現(xiàn)在正由航空鐵路事故調(diào)查委員會(huì)對(duì)事故進(jìn)行著大規(guī)模的調(diào)查。

我自己參加過眾多的事故調(diào)查，覺得這樣的事故調(diào)查本身就有不少問題。各個(gè)方面的專家都會(huì)加入到調(diào)查委員會(huì)里來，行政官員、業(yè)內(nèi)團(tuán)體的成員也有資格成為那里的成員。調(diào)查報(bào)告往往會(huì)成為法院判決時(shí)的重要證據(jù)，所以在書寫上常用含含糊糊的表現(xiàn)方式。

最大的局限性就是，專家們對(duì)自己專業(yè)內(nèi)的事能做出詳盡的調(diào)查，但他們是不會(huì)思考“還有哪些該調(diào)查而沒有調(diào)查的內(nèi)容”這個(gè)問題的。

我在看尼崎事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)的最大感觸是，居民大樓緊貼著火車轉(zhuǎn)彎處，而火車速度如此之快。如果不在這里蓋居民大樓，現(xiàn)在這塊地方是塊空地的話，事故的死亡人數(shù)將會(huì)少很多。蓋大樓屬于城市規(guī)劃部門管理，調(diào)查事故時(shí)則沒有人考慮讓城建部門的人來。