德國(guó)：保護(hù)弱者與謀求公正

德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有足夠的法律保障，總體上體現(xiàn)“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)、體現(xiàn)公平”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)宗旨。

德國(guó)有與自由至上的美國(guó)不同的國(guó)家原則。戰(zhàn)后崛起的德國(guó)實(shí)行“社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”制度，把社會(huì)福利作為國(guó)家制度的一項(xiàng)基本原則，即國(guó)家有義務(wù)保護(hù)社會(huì)弱者，并不斷謀求社會(huì)公正。在此基礎(chǔ)上的醫(yī)療體制具有法制健全、體制完備、互濟(jì)共助的特點(diǎn)。

在醫(yī)療服務(wù)體制的建設(shè)上，德國(guó)不實(shí)行醫(yī)療定點(diǎn)制度，任何人可以選擇到任何醫(yī)院、任何藥店看病買藥。德國(guó)嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)藥分開，醫(yī)生開處方，病人到藥店買藥，醫(yī)生的處方權(quán)和藥店的售藥權(quán)嚴(yán)格分離，醫(yī)生不得建議或暗示病人到某一特定醫(yī)院買藥，這就避免了醫(yī)生濫用處方權(quán)與藥商共謀的情況。在德國(guó)藥品不是一般自由交易的商品，藥店需要病人憑處方才能賣出定量的藥。

德國(guó)的門診和住院是嚴(yán)格分開的，門診服務(wù)由個(gè)體醫(yī)生負(fù)責(zé)，住院服務(wù)需要門診醫(yī)生的轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)不予報(bào)銷。這樣做的好處是保證了轉(zhuǎn)診渠道的暢通，醫(yī)院滯留病人獲取利益的情況被杜絕。

德國(guó)醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)，服務(wù)態(tài)度也很好，這與醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全的嚴(yán)格管理密切相關(guān)。如果因責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致患者傷亡，醫(yī)生不僅承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，而且會(huì)立即遭到解聘，并被沒收醫(yī)生執(zhí)業(yè)執(zhí)照。同時(shí)，因?yàn)閲?yán)格按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的標(biāo)準(zhǔn)確定區(qū)域內(nèi)醫(yī)生的數(shù)量，不少地區(qū)取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格非常不容易，因此，醫(yī)生也就相當(dāng)珍惜自己的工作機(jī)會(huì)，態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)。

德國(guó)沒有擁擠到大醫(yī)院看門診的“中國(guó)特色”的現(xiàn)象。德國(guó)當(dāng)前共有醫(yī)院２３００余家，按財(cái)產(chǎn)關(guān)系可分為公立醫(yī)院（４０％）、教會(huì)醫(yī)院（２４％）和私立醫(yī)院（２４％）等類型。按照床位分，８００張以上的醫(yī)院有９９所，其中僅七所是１５００張以上集醫(yī)、教、研一體的國(guó)家醫(yī)學(xué)中心。由于轉(zhuǎn)診制度的限制，一般病人不能到這些大醫(yī)院去治療，而是到全國(guó)各地的１９００所（占醫(yī)院總數(shù)的８３％）社區(qū)醫(yī)院解決基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的問題。

此外，德國(guó)的醫(yī)院都是非營(yíng)利性的，州政府和保險(xiǎn)公司的投入是其主要的經(jīng)濟(jì)來源。中國(guó)的醫(yī)院以所謂“非營(yíng)利性醫(yī)院”為主，但是由于保險(xiǎn)覆蓋面小、財(cái)政投入有限，這些醫(yī)院主要依賴于業(yè)務(wù)收入生存，這就難以從根本上保證醫(yī)生行為的“非營(yíng)利性。”

德國(guó)是世界上最早實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家之一，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)是德國(guó)醫(yī)療籌資的主要途徑。德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有足夠的法律保障，總體上體現(xiàn)“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)、體現(xiàn)公平”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)宗旨。按照德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)法律，除了收入在一定水平之上的市民可以選擇不必加入社會(huì)保險(xiǎn)，其他就業(yè)者都必須參加醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)，子女隨父母享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)，弱勢(shì)群體可以減免保險(xiǎn)費(fèi)加入社會(huì)保險(xiǎn)，但享受同等待遇。

德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面廣、保障范圍寬。社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面達(dá)９０％以上，另外９％左右則選擇私人醫(yī)療保險(xiǎn)。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍寬廣，基本做到應(yīng)保盡保、全程覆蓋，對(duì)預(yù)防、早期診斷、治療、康復(fù)都提供保險(xiǎn)，而且還有疾病津貼、喪葬補(bǔ)貼、生育優(yōu)惠待遇等。

德國(guó)的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)在管理上有值得中國(guó)管理者深思的特點(diǎn)。一、政事分開。雖然政府強(qiáng)制性要求國(guó)民參加醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)，但并不直接經(jīng)營(yíng)管理社會(huì)保險(xiǎn)，而是交給若干家獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)。政府主要從事制定和頒布醫(yī)療保險(xiǎn)政策、研究問題和進(jìn)行宏觀調(diào)控。二、自由選擇投保。這有助于保險(xiǎn)公司提高效率、改進(jìn)服務(wù)，也為他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行監(jiān)督提供了動(dòng)力。三、共同管理。醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)公司成立由保險(xiǎn)公司、投保職工和雇主三方組成的自我管理委員會(huì)，在法律規(guī)定的范圍內(nèi)、在政府的嚴(yán)密監(jiān)督下進(jìn)行共同的自我管理。四、協(xié)商服務(wù)價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)保的資格和報(bào)酬都由保險(xiǎn)公司和醫(yī)生協(xié)會(huì)共同商定。醫(yī)生協(xié)會(huì)是醫(yī)生的中介組織。

由于老齡化進(jìn)程加快和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，德國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用已占到國(guó)民生產(chǎn)總值的１２％，目前醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)平均占工資的１４．３％，而３０年前這一比例只有８％。

２００３年，德國(guó)開始借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)對(duì)按照病種付費(fèi)進(jìn)行改革。同年，德國(guó)政府還推出了醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案。該方案的基本內(nèi)容有：一是擴(kuò)大繳費(fèi)基數(shù)，投保人不僅將工資收入計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)，其他非工資性收入也同時(shí)一并計(jì)入；二是取消不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)支出的項(xiàng)目，如喪葬、安裝假牙、配戴隱形眼鏡等；三是適當(dāng)提高住院治療自付費(fèi)用；四是建立以家庭醫(yī)生為中心的護(hù)理模式，將門診與住院服務(wù)有機(jī)地結(jié)合起來。

雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力是德國(guó)醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，而德國(guó)人事事認(rèn)真的民族稟性、政府市場(chǎng)干預(yù)和強(qiáng)大的治理能力，及民間合作傳統(tǒng)，都是德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的生存土壤。此外，大量衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)學(xué)方面的研究人才為政府對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的有效管制提供了技術(shù)支持。